高血壓防治的基本理論和實踐培訓課件

高血壓防治的基本理論和實踐高血壓的危害血壓水平升高冠心病發(fā)病和死亡增加腦卒中發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加在動脈及周圍動脈的病變如主動脈瘤我國高血壓患病率為18.8％，患病人數(shù)1.6億。知曉率為30.2％，治療率為24.7％，控制率為6.1％

2高血壓防治的基本理論和實踐美國

127%英國36%加拿大222%法國424%世界范圍內高血壓患者控制率<140/90mmHg美國534%JNCVIArchInternMed1997;157:2413JoffresMRetal.AmJHypertens1997;10:1097ColhounHMetal.JHypertens1998;16:747ChamontinBetal.AmJHypertens1998;11:7595.JNCVIIJAMA2003;289:25603高血壓防治的基本理論和實踐ALLHAT研究中藥物使用和血壓控制Cushmanetal.JClinHypertens.2002;4:393-404.基線6個月1年3年5年1種藥物2種

3種控制%<140/90mmHg%患者4高血壓防治的基本理論和實踐2000年中國心腦血管病分死因的死亡人數(shù)（2004年統(tǒng)計腦卒中發(fā)病率185-219/10萬/年，新發(fā)約200萬/年，死亡150萬/年）5高血壓防治的基本理論和實踐中國腦血管病死亡率分布圖6高血壓防治的基本理論和實踐腦卒中病人7高血壓防治的基本理論和實踐對腦卒中的影響在西方人群在東亞人群對腦出血的作用略強于對腦梗塞的作用舒張壓每下降5-6mmHg，腦卒中發(fā)病減少35-40%。舒張壓每下降5-6mmHg，腦卒中發(fā)病減少44-50%。8高血壓防治的基本理論和實踐對冠心病的影響高血壓與冠心病事件之間呈正相關關系對冠心病的作用強度約為對腦卒中的2/3-是連續(xù)的，不存在一個低限。-獨立于其它危險因素的作用。如果舒張壓每下降5mmHg，可使腦卒中發(fā)病減少44%，冠心病減少27%。9高血壓防治的基本理論和實踐StudiescurrentlyinAPCSC10高血壓防治的基本理論和實踐收縮壓與致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.001澳洲亞洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)

HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)

110120130140150160170

1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.011高血壓防治的基本理論和實踐Pforheterogeneity=0.0002澳洲亞洲Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)MeanusualSBP(mmHgl)收縮壓與致死及非致死出血性卒中12高血壓防治的基本理論和實踐血壓水平對亞洲人群腦卒中事件影響更大

13高血壓防治的基本理論和實踐89%97%98%舒張壓(mmHg)97%95%97%74%80%85%83%86%86%隨訪(月)HOT研究中亞洲目標血壓控制情況(Target<90mmHg)

014高血壓防治的基本理論和實踐血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級

15高血壓防治的基本理論和實踐高血壓患者臨床評價評價血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴重程度評價其它心血管危險因素和影響預后與治療的臨床病癥16高血壓防治的基本理論和實踐用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）17高血壓防治的基本理論和實踐按危險分層，估計預后危險因素包括：高齡、吸煙、高脂血癥、早發(fā)心血管家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏體力活動、高敏C反應蛋白增加臨床情況包括：腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、外周血管疾病和視網膜病變其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級2級3級Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1～2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危18高血壓防治的基本理論和實踐ESC/ESH危險分層的定義美國Framingham標準：10年內心血管疾病危險極高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%歐洲SCORE標準：10年內心血管死亡危險極高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%19高血壓防治的基本理論和實踐SBP130-139或DBP85-89mmHg

SBP140-179或DBP90-109mmHg

SBP

180或DBP

110mmHg低危中危低危中危高危

極高危不需治療密切監(jiān)測BP140/90BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測SBP140-159DBP90-99考慮藥物治療高正常血壓III級高血壓I、II級高血壓何時開始藥物治療？2003ESC/ESH立即藥物治療BP<140/90繼續(xù)監(jiān)測20高血壓防治的基本理論和實踐流行病學角度流行病學數(shù)據顯示血壓水平與危險性之間的關系（包括降壓獲得的益處）與從個體化角度的相適應，人群可被分為“有危險性”和“無危險性”的假設曲線有危險性無危險性危險性危險性個體化角度血壓血壓問題21高血壓防治的基本理論和實踐46210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年發(fā)病可能性問題22高血壓防治的基本理論和實踐治療目標目標血壓本應盡可能達到理想水平，現(xiàn)在所以放寬<140/90mmHg，僅是目前的最低要求有糖尿病或腎病的高血壓患者，其血壓應<

130/80mmHg老年高血壓患者目標血壓為150/90mmHg以下，主要是根據已有的臨床試驗目標值,同時考慮到老年高血壓患者收縮壓的控制難度相對較大及自身特點－中國高血壓防治指南200523高血壓防治的基本理論和實踐治療目標

高血壓病人的首要治療目標是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。這需要治療所有已明確的可逆的危險因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時，還要合理控制并存臨床情況。根據現(xiàn)有證據，我們建議普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應嚴格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病病人的血壓則應降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。24高血壓防治的基本理論和實踐治療原則控制血壓至目標血壓，減輕癥狀，保證患者的生活質量在降壓治療的同時，要防治心、腦血管并發(fā)癥的其他危險因素，如左心室肥厚、高脂血癥、糖尿病、高胰島素血癥、胰島素抵抗和肥胖等治療方案盡量簡便，依據個體情況實行用藥個體化，便于患者堅持長期治療25高血壓防治的基本理論和實踐非藥物治療（改變生活方式）包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其他心血管的發(fā)病危險具體內容包括：減重、進食合理膳食、限鹽、多吃蔬菜水果、戒煙限酒、適度運動、保持情緒穩(wěn)定心態(tài)平衡26高血壓防治的基本理論和實踐藥物治療常用降壓藥物的種類：利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）、a-受體阻滯劑以及中藥復方制劑藥物治療原則：（1）初始小劑量，效果不滿意再逐步增加劑量（2）使用有持續(xù)24小時作用的只需一天一次的長效制劑（3）聯(lián)合用藥，2級以上高血壓常需聯(lián)合降壓治療

27高血壓防治的基本理論和實踐藥物選擇的臨床參考28高血壓防治的基本理論和實踐單劑應用的缺點劑量偏大，增加不良反應危險性與嚴重程度，順應性差，血壓控制率低，減弱對靶器官的保護作用。29高血壓防治的基本理論和實踐聯(lián)用原則療效較單劑要增加，加強對靶器官保護作用降壓機制不同類的藥物合用可起互補或疊加作用

雖分屬不同種類，在某些降壓機制上相似則不聯(lián)用（如ACEI、ARB與

－B）30高血壓防治的基本理論和實踐聯(lián)用原則

不良反應，尤其是血流動力學和體液不良作用，減少到最低程度

長效藥物聯(lián)用，長效和短效者勿合用

治療簡單化，降低費用31高血壓防治的基本理論和實踐聯(lián)用優(yōu)點

RCT表明初使用量很大，50-70%患者血壓仍控制不滿意，而需聯(lián)用。高血壓涉及多種發(fā)病機制，聯(lián)用從不同發(fā)病機制上干預，會加強降壓效應。一種藥物可抵銷另一種藥物副作用。減少彼此劑量（低于常規(guī)用量），減少副反應的危險與嚴重程度。32高血壓防治的基本理論和實踐聯(lián)用優(yōu)點薈萃分析表明，聯(lián)用更能逆轉與保護靶器官，不僅降低后負荷且發(fā)揮藥物特異作用（如：逆轉

LVH、減少蛋白尿）提高順應性與耐受性簡化治療方案，便于社區(qū)醫(yī)生和患者掌握，可在大部分高血壓人群推廣降低費用33高血壓防治的基本理論和實踐單一治療與聯(lián)合治療分析目標血壓(130/85)目標血壓(140/90)劑量第一種藥物效應第二種藥物SLIDE:34衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學醫(yī)學教育

34高血壓防治的基本理論和實踐劑量與效應的關系劑量范圍與臨床相關性劑量效應SLIDE:35衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學醫(yī)學教育

35高血壓防治的基本理論和實踐劑量與效應的關系治療效應與副作用與劑量相關劑量BP效應治療效應副作用SLIDE:36衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學醫(yī)學教育

36高血壓防治的基本理論和實踐達到目標血壓的藥物治療高血壓患者單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)37高血壓防治的基本理論和實踐降壓藥的聯(lián)合應用常用組合：利尿劑+β受體阻滯劑，利尿劑+ACEI或ARB，鈣拮抗劑（二氫吡啶）+β受體阻滯劑，鈣拮抗劑+ACEI或ARB，鈣拮抗劑+利尿劑部分病例需要聯(lián)用3至4種藥合并用藥有二種方式：⑴采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據臨床需要調整品種和劑量；⑵采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高患者的依從性38高血壓防治的基本理論和實踐常用藥物劑量范圍及主要注意事項雙氫克尿塞，12.5mg-25mg/次，Bid，注意監(jiān)測血鉀；吲達帕胺，1.5mg-2.5mg/次，Qd，注意監(jiān)測血鉀；美托洛爾，12.5mg-50mg/次,Bid，注意心率及心功能變化；比索洛爾，5mg-10mg/次,Qd，注意心率及心功能變化；拉貝洛爾（柳胺芐心定），100mg-200mg/次,Tid,注意心率及心功能變化；卡托普利,25-50mg/次,Tid,注意有無咳嗽副反應及血鉀變化；依那普利，5mg-10mg/次,Bid，注意有無咳嗽副反應及血鉀變化；福辛普利，10mg-20mg/次，Qd，注意血鉀變化；氯沙坦，50-100mg/次，Qd；纈沙坦，80mg/次，Qd；替米沙坦，40-80mg/次，Qd；尼群地平，10-20mg/次,Tid；氨氯地平，5-10mg/次，Qd；非洛地平，5mg-10/次，Qd；39高血壓防治的基本理論和實踐英國高血壓學會(BHS)建議聯(lián)合應用降壓藥物青年(如<55歲)

和非黑人老年人(如

55歲)

或黑人Step1

Step2

Step3

Step4

頑固性高血壓加用:任一

-阻滯劑或安體舒通

或其它利尿劑A:ACEI或ARB B:b–阻滯劑

C:CCB D:噻嗪類利尿劑A(orB) A

AorB

CorDCorD

+++CD摘自:‘理想控制血壓:如何聯(lián)合用藥’

JournalofHumanHypertension(2003)17,81-8640高血壓防治的基本理論和實踐理想抗高血壓藥物的條件

科學的理論基礎及選擇性的作用機理簡單的藥代動力學持續(xù)的降壓效果突出的安全性和耐受性優(yōu)于目前其他降壓藥物治療易于特殊人群的使用降壓外的其他有利作用41高血壓防治的基本理論和實踐高血壓急癥是指血壓明顯升高伴靶器官損害(如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、腦卒中、致命性動脈出血或主動脈夾層等)，需根據情況予以靜脈或口服給藥積極治療治療原則是：迅速降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥。靜脈用藥多采用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等42高血壓防治的基本理論和實踐1.SBP>160和DBP>90mmHg2.三種藥物聯(lián)用六周無效3.排除繼發(fā)性頑固性高血壓44高血壓防治的基本理論和實踐頑固性高血壓治療方案

-B+雙氫克尿噻+鈣拮抗劑

-B+雙氫克尿噻+ARB

-B+雙氫克尿噻+鈣拮抗劑+ACEI仍無效，袢利尿劑替代雙氫克尿噻ACEI+雙氫克尿噻或袢利尿劑ACEI+鈣拮抗劑+雙氫克尿噻或袢利尿劑

45高血壓防治的基本理論和實踐老年人高血壓老年人用藥量應為年輕人的1/2。首選雙氫克尿噻、長效鈣拮抗。應避免使用能引起體位性低血壓的藥物和影響認知能力的藥物。46高血壓防治的基本理論和實踐高血壓合并LVH(左室肥厚）各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和米諾地爾外，都可降低LVH。限鹽、減輕體重對降低LVH都有效。47高血壓防治的基本理論和實踐高血壓合并心衰ACEI能減少心梗后心衰，可與地高辛、利尿劑合用。氨氯地平和非洛地平與ACEI，利尿劑或地高辛合用時，用于治療高血壓和心絞痛是安全的。其他鈣拮抗劑屬禁忌。48高血壓防治的基本理論和實踐高血壓合并腎實質性病變高血壓是最常見的終末期腎病的原因之一，病人蛋白尿>1g/24小時就應該用藥將血壓控制到130/85mmHg或更低。延緩腎衰最重要的是將血壓降到目標水平，各種降壓藥都有效，大多數(shù)病人需聯(lián)合用藥。ACEI對I型糖尿病腎病、尿蛋白>1g/24小時、腎功能不全有效，但肌肝>3mg/dl時要謹慎。49高血壓防治的基本理論和實踐高血壓合并腦血管疾病

有中風或TIA病史的患者有非常高的腦血管病事件危險性有缺血性中風史或TIA病史的病人也有較高的冠心病事件發(fā)生率腦血管事件和冠心病事件復發(fā)的危險性與血壓水平有關，甚至血壓最輕微的降低，常可使心血管事件發(fā)生的絕對危險性得以降低50高血壓防治的基本理論和實踐治療相關危險因素降脂藥：

大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動脈病或缺血性卒中病史,2型糖尿病病人，如果總膽固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)的，應給予他汀類降脂治療。

沒有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測危險≥20％的病人，如果總膽固醇>3.5mmol/L的，也應當接受他汀類藥物治療?？寡“逯委煟?/p>

有心血管事件既往史的病人應當接受抗血小板治療，因為有證據表明抗血小板治療（特別是小劑量阿司匹林治療）可以降低卒中和心肌梗死的危險。

小劑量阿司匹林對50歲以上，血清肌酐中度升高或10年總心血管危險≥20％的高血壓病人有益。只有在血壓控制良好時才能給予阿司匹林。51高血壓防治的基本理論和實踐不同部位的血壓水平有所不同

中心動脈壓與心血管事件更相關主動脈肱動脈生理狀態(tài)下肱動脈收縮壓及脈壓高于中心動脈約10-15mmHg52高血壓防治的基本理論和實踐CAFé:氨氯地平更好降低中心動脈壓肱動脈收縮壓平均差異(