CRRT抗凝護(hù)理新進(jìn)展-潘利飛

CRRT抗凝護(hù)理金華市中心醫(yī)院-重癥醫(yī)學(xué)科潘利飛我院CRRT開展情況2005年開展CRRT治療，每年平均600多人次，累計時間16000多小時、2010年開展枸櫞酸抗凝開展工程：CVVH、CVVHD、CVVHDF、血漿置換、血液灌流、HP+CVVHCRRT機(jī)器型號:prisma、百特、費森尤斯

抗凝治療是保證血液凈化順利實施的關(guān)鍵ICU患者大多存在凝血紊亂及/或高危出血風(fēng)險抗凝方案要保證有效，同時兼顧出血風(fēng)險個體化選擇抗凝方案尤為重要

抗凝治療的目標(biāo)盡量減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活作用,長時間維持濾器和血路有效性。盡量降低全身出血的發(fā)生率,將抗凝作用局限在體外循環(huán)。濾器的凝血程度分級0級：為無凝血或數(shù)條纖維凝血1級：為局部凝血或成束纖維凝血2級：為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級：為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器0-l級提示抗凝效果良好，2-3級提示抗凝效果欠佳?？鼓潭仍囼灄l件因素濾器動脈、靜脈壓力跨膜壓無凝血透明成束纖維凝血局部凝血半數(shù)以上纖維凝血嚴(yán)重凝血纖維呈黑色線條更換濾器>250KPa>50KPaSaitoA.Currentprogressinbloodpurificationmethodsusedincriticalcaremedicine.ContribNephrol.2010,166:100-11.CRRT抗凝方法肝素抗凝法是血液濾過中最常用的抗凝方法。適用于無出血傾向的危重患者低分子肝素因具有出血危險性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點，用于高危有出血危險的患者無肝素抗凝法對于活動性出血、重度血小板減少及其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素患者，是一種相對較平安的方法局部枸櫞酸抗凝法尤其適用于活動性出血及不耐受無肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重組水蛭各種抗凝方法的比較抗凝方法優(yōu)點不足功效監(jiān)測指標(biāo)肝素抗凝效果好，監(jiān)測方便，半衰期短出血、血小板減少癥良好WBPTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥，使用方便出血，監(jiān)測不方便良好抗Xa活性局部肝素化＋魚精蛋白中和減少出血劑量難確定，易發(fā)生抗凝反跳良好PTT/ACT局部枸櫞酸出血危險性最小代謝失調(diào)，需要特殊置換液特好離子鈣PTT/ACT

前列腺環(huán)素降低出血危險低血壓、價格昂貴不足血栓彈力圖無抗凝，定時鹽水沖洗無出血危險濾過膜凝血，影響血流動力學(xué)較好無肝素抗凝(生理鹽水定時沖洗)生理鹽水沖洗間隔的時間:無論15min還是30min使用生理鹽水沖洗1次透析管路對凝血功能和血常規(guī)變化均無明顯影響。建議每30分鐘-1h用生理鹽水100～250ml沖血管路及濾器1次。生理鹽水沖洗方式?jīng)_管過程中對血管路進(jìn)行移動性掐捏，對濾器進(jìn)行不斷地搓動，增加血細(xì)胞的運動速度，將血管路及濾器沖干凈，能增加抗凝效果及濾器的使用時間。其他：選擇生物相容性較好的血濾器、前稀釋法、通暢的血管通路、高血流量、制定液體平衡方案等。在選擇何種抗凝的方式上，目前并沒有統(tǒng)一的意見。但是局部枸櫞酸抗凝因其簡便易行，容易管理得到越來越多的的應(yīng)用。監(jiān)測包括抗凝效果的評價、濾器的效價、管路的壽命以及并發(fā)癥?？鼓倪x擇應(yīng)考慮到病人的特點、臨床經(jīng)驗、護(hù)士的接受程度、監(jiān)測的難易程度以及置換液問題局部枸櫞酸抗凝開展情況2010年開展局部枸櫞酸抗凝治療，并在周邊醫(yī)院推廣2013年參加海峽兩岸醫(yī)療品質(zhì)交流活動，獲得先鋒獎。局部枸櫞酸抗凝的原理血清鈣離子參與凝血反響過程中的多個步驟枸櫞酸螯合游離鈣,阻斷血液凝固過程，補充鈣離子可以恢復(fù)枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后主要在肝臟、肌肉組織、腎臟皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，迅速被代謝成碳酸氫根，無任何殘留枸櫞酸局部抗凝圖示RACD-AVVPVPAUFBLDSAD氯化鈣我科ACD-A抗凝兩階段

血液保存液Ⅰ500ml/袋(3%)廣州華南醫(yī)療用品嘉興市天和制藥V成分含量（g）枸櫞酸鈉11枸櫞酸4葡萄糖12.25治療模式前后稀釋的CVVH我科ACD-A抗凝兩階段

枸櫞酸鈉抗凝劑200ml/袋(4%)四川南格爾生物科技V成分含量（g）枸櫞酸鈉8治療模式CVVHD優(yōu)點：酸堿平衡穩(wěn)定管路連接方法靜脈端〔氯化鈣〕動脈端〔ACD-A，枸櫞酸〕肝素抗凝時的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt枸櫞酸抗凝風(fēng)險標(biāo)識系統(tǒng)改進(jìn)CRRT治療過程中，通常需要動態(tài)監(jiān)測危重患者的各項血液指標(biāo)，特別是局部枸櫞酸抗凝者需要頻繁監(jiān)測鈣離子濃度，從患者血管穿刺采血固然是一種方法，那還有其他可行的方法嗎？可以減輕反復(fù)穿刺采血帶來的痛苦？頻繁采血引起的并發(fā)癥：血腫、皮下瘀斑、心理恐懼

頻繁采血導(dǎo)致血腫的平安隱患能預(yù)防嗎？平安采血方法2015年浙江省衛(wèi)計委科研課題〔A類〕ICU的CRRT護(hù)士局部枸櫞酸抗凝的CRRT管路采血對離子鈣影響的研究局部枸櫞酸抗凝采血〔一〕定時監(jiān)測患者體內(nèi)及血濾器后的離子鈣水平并及時調(diào)整開始治療后每4h檢測1次，如果無明顯異常，4h后再檢測1次，此后每8-12h檢測1次即可，如果發(fā)現(xiàn)異常，調(diào)整枸櫞酸或氯化鈣速度后，2h再檢測1次，直到穩(wěn)定為止氯化鈣采血用三通枸櫞酸鈉沖洗用生理鹽水臨時血液透析導(dǎo)管局部枸櫞酸抗凝采血〔二〕①根據(jù)2010版血液凈化SOP中提到的管路采血方法為：設(shè)超濾速度為0，減慢血流速至50ml/min維持10s,停止血泵，于20S內(nèi)從動脈端抽取血標(biāo)本[3]。②因血濾機(jī)有前稀釋泵和后稀釋泵，枸櫞酸鈉和氯化鈣，碳酸氫鈉每小時輸入量較大，因此，必須采用停血泵及各輸液泵的方法。③血標(biāo)本從臨時血液透析導(dǎo)管處獲取，為保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確，每次采血時都會“丟棄”一定量的初始血樣以清潔導(dǎo)管。一般而言，廢棄血量僅為導(dǎo)管死腔的2倍就足夠了[4]，本次抽取6ml,為防止診斷性失血，采用密閉系統(tǒng)采血，將初始血樣本回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。參考文獻(xiàn)：[3]陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.2010:47,68-69[4]RickardCM，CouchmanBA．SchmidtSJ,eta1．AdiscardvolumeoftwicethevascularlinedeadspaceensureclinicallyaccuratebloodgasesandelectrolytesandpreventsUnnessarybloodloss,[J],CritCareMed,2003,31:1654-1658局部枸櫞酸抗凝采血〔三〕步驟如下：①一人關(guān)閉血泵、置換液泵及枸櫞酸、氯化鈣、碳酸氫鈉輸液泵；②從臨時血液透析導(dǎo)管動脈端三通分別連接10ml、2ml注射器，先抽取6ml初始稀釋血量后〔最后重新緩慢輸回患者體內(nèi)〕，再抽取1ml血行血氣分析；③恢復(fù)血泵及其他各個輸液泵，并確認(rèn)輸入速度；④另一人在患者血管內(nèi)采動脈血標(biāo)本；⑤同時行血氣分析，比照離子鈣水平；濾器壽命的相關(guān)研究濾器壽命與體溫、PH值相關(guān)VariablesAssociatedwithCircuitLifeSpaninCriticallyIllPatientsUndergoingContinuousRenalReplacementTherapy:AProspectivObservationalStudy.ASAIOJournal201229.7±13.4h不同抗凝方法的濾器壽命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-2367影響CRRT凝血因素患者因素：血小板、抗凝物質(zhì)、血制品血管通路：管道位置、病人體位、透析管濾器：材料、中空纖維孔徑、肝素層治療參數(shù)：血流量、前后稀釋方法、超濾率護(hù)理：專業(yè)人員，操作熟練影響CRRT凝血因素患者因素：血小板、抗凝物質(zhì)、血制品尿毒癥患者〔ACD-A抗凝〕影響CRRT凝血因素血管通路：血流量缺乏、血流速度緩慢易引起機(jī)器報警及血泵停止，增加凝血原因：循環(huán)血容量缺乏：脈硬化、低血壓血液流通不暢：血管細(xì)、靜脈炎、血管痙攣穿刺或位置不當(dāng)：靠近血管壁、體位不當(dāng)防止不當(dāng)抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血細(xì)胞和血小板擠壓破壞導(dǎo)致凝血因子激活，另一方面產(chǎn)生吸空現(xiàn)象將空氣吸人血液回路增加氣液接觸，從而加重凝血影響CRRT凝血因素處理：管道位置、病人體位、透析管導(dǎo)管通暢度的判斷不通暢如何處理：防止血腫影響CRRT凝血因素濾器：材料、中空纖維孔徑、肝素層材料：聚砜膜＆AN69膜膜面積：0.91.21.8影響CRRT凝血因素治療參數(shù)：血流量、前后稀釋方法、超濾率、其他：濾器的預(yù)處理、靜脈壺液面、防止空氣進(jìn)入循環(huán)管路、循環(huán)血路壓力值監(jiān)測、輸血血流速度：采用K/DOQI〔KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative〕腎臟病預(yù)后質(zhì)量建議組織：推薦150--250ml/min血流量低于100ml／min時，血液在體外循環(huán)停留時間延長容易使機(jī)器監(jiān)測系統(tǒng)報警導(dǎo)致血泵停止當(dāng)血流量超過250mL／min時，導(dǎo)管再循環(huán)量增加，引起氧合下降，增加濾器及管路發(fā)生凝血的可能性影響CRRT凝血因素血泵停止時間過長:3--5分鐘，可導(dǎo)致管理中靜置的血液發(fā)生“血漿--紅細(xì)胞分層”而凝血。如何處理：用生理鹽水沖洗管路進(jìn)入自循環(huán)模式影響CRRT凝血因素置換液稀釋方式的選擇秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時管路和濾器的壽命劉大為建議在CBP治療使前稀釋與后稀釋的比例超過1：1，甚至到達(dá)3：1，能降低濾器前端血液粘滯度，延長管路和濾器的壽命超濾量的設(shè)置

根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類調(diào)整每小時超濾量，防止超濾過多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生。維持性CRRT患者超濾速度以每小時輸入液量加患者當(dāng)日超濾量平均值加每小時沖管液量，進(jìn)行勻速個體化治療。濾器的預(yù)處理肝素鹽水(6250u／500m1)預(yù)沖后密閉循環(huán)0．5～1h使中空纖維膜充分浸泡，使用前以生理鹽水徹底沖洗干凈再接患者繼續(xù)治療，可提高其相容性，減少凝血。肝素分子的脫落效應(yīng)----高危出血患者慎重采用加溫鹽水(37℃)沖洗，一方面維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有利于加快物質(zhì)交換及水和溶質(zhì)的充分去除；另一方面，充分利用了生理溫度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增強的原理，有效減少治療期間管路的凝血現(xiàn)象。文獻(xiàn)報道沖完畢予20％人血白蛋白50ml參加生理鹽水100ml連接于泵前小管，啟動血泵，當(dāng)血到達(dá)靜脈壺立即將管路靜脈端連接靜脈。使白蛋白溶液先于血液進(jìn)入血濾器，使蛋白涂布中空纖維膜外表，提高血濾器的相容性，能降低血濾器發(fā)生凝血。影響CRRT凝血因素靜脈壺與傳感器處容易發(fā)生凝血靜脈壺液面：血液輸入端管路埋入液面以下，防止形成“氣--液”屏。埋入深度：過深上方血液靜止，過淺：渦流防止空氣進(jìn)入循環(huán)管路濾器及管路預(yù)沖過程中，用鈍力輕敲濾器兩端，使濾器中空纖維內(nèi)的空氣逐漸排盡防止靜脈壺產(chǎn)生氣液平，如管壁附有血栓時，可將液面逐漸下降，減少血栓的擴(kuò)大更換生理鹽水、碳酸氫鈉及置換液等人為操作不當(dāng)時，也可導(dǎo)致空氣進(jìn)入血路管使濾器凝血循環(huán)血路壓力值監(jiān)測動脈壓報警：提示血流量缺乏，可通過調(diào)整導(dǎo)管的位置或降低血流速度，保證充足血流量靜脈壓報警：過低提示血路管有漏氣，過高提示靜脈回路有凝血，應(yīng)檢查管路各接頭是否連接緊密，有無折疊受壓濾器前壓增高、靜脈壓下降：表示濾器阻力增大，有凝血濾器前壓及靜脈壓明顯升高：排除導(dǎo)管折疊受壓扭曲等因素，表示濾器及靜脈壺內(nèi)凝血呈進(jìn)行性加重跨膜壓升高：提示濾器嚴(yán)重凝血輸血的時機(jī)輸血及使用脂肪乳劑，可增加血濾器凝血的危險

血制品輸入最好在停CBP后或在更換血濾器期間快速輸入輸注單采血小板者，12h后再行CBP治療血制品、脂肪乳必須輸注時應(yīng)從周圍血管逐步輸注，避開治療側(cè)肢體，防止因這些藥物通過血濾器導(dǎo)致局部高黏度、高滲和經(jīng)過動靜脈壺時破壞原有水液面，誘發(fā)體外循環(huán)管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生影響CRRT凝血因素：護(hù)理：專業(yè)人員，操作熟練

初級CRRT患者管理者熟練操作護(hù)士〔6-12名〕CRRT專職護(hù)士主要參考文獻(xiàn)【1]SaitoA.Currentprogressinbloodpurificationmethodsusedincriticalcaremedicine.ContribNephrol.2010,166:100-11.[2]孫仁華.血液濾過的抗凝治療，中國實用外科雜志，2008,28〔6〕：439-440[3]季大璽,龔德華,謝紅浪,等.枸櫞酸抗凝在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中的應(yīng)用，腎臟病與透析腎移植雜志，2002,11〔2〕：101-105[4]李艷秀．臨床護(hù)理指南[M]．北京：中國醫(yī)藥出版杜．2004：125[5]何長民，張訓(xùn)主編．腎臟替代治療學(xué)．第一版．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999，50．[6]蘇瑾文，李秦，劉京濤，等．連續(xù)性腎替代治療對危重患者凝血功能的影響．內(nèi)科急危重癥雜志，2009,15〔2〕：101-103[7]verbeelenD，JochmansK，HermanAG，eta1．Evaluationofplateletsandhemostaaisduringhemodialysiswithsixdifferentmembranes．Nephron，1991，59：567．[8]MulvihillJ，CazenaveJP，MazzucotelliJP，eta1．Minimoduledialyserforquatitativeexvivoevaluationofmembranehaemocompatibilityinhumans：comparisonofacrylonitrilecopolymer，euprophanandpolysulphonehollowfibres．Biomaterials，1992，13：527．[9]SagedalS，Hartma