中醫(yī)問診單(常規(guī))

中醫(yī)問診單(常規(guī))匯報(bào)人：xxx2024-02-01目錄CONTENTS問診基本信息主訴及現(xiàn)病史分析望診觀察結(jié)果記錄聞診內(nèi)容梳理切診手法操作及發(fā)現(xiàn)辨證論治思路總結(jié)01問診基本信息填寫患者全名，以便準(zhǔn)確記錄和辨識。姓名注明患者性別，有助于醫(yī)生分析病情時(shí)考慮性別因素。性別患者姓名與性別年齡詳細(xì)詢問患者年齡，因不同年齡階段可能出現(xiàn)不同的疾病譜和臨床表現(xiàn)。職業(yè)背景了解患者職業(yè)及工作環(huán)境，有助于分析職業(yè)病或環(huán)境相關(guān)疾病的可能性。年齡與職業(yè)背景記錄患者就診的具體日期和時(shí)間，有助于追蹤病情發(fā)展和治療效果。詳細(xì)詢問患者最主要的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，是醫(yī)生初步判斷病情的重要依據(jù)。就診時(shí)間與主訴主訴就診時(shí)間病史采集全面了解患者既往病史、手術(shù)史、過敏史等，有助于醫(yī)生全面評估患者健康狀況。家族病史詢問患者家族成員中是否有遺傳性疾病或慢性病史，有助于醫(yī)生判斷患者患病風(fēng)險(xiǎn)及制定針對性治療方案。病史采集及家族病史02主訴及現(xiàn)病史分析詳細(xì)描述患者自覺最痛苦的癥狀或體征注明癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度區(qū)分主要癥狀和次要癥狀，突出重點(diǎn)主訴癥狀描述

發(fā)病時(shí)間、原因及誘因探討準(zhǔn)確記錄發(fā)病時(shí)間，包括首次出現(xiàn)和反復(fù)發(fā)作的時(shí)間分析可能的發(fā)病原因，如外感六淫、內(nèi)傷七情等探討誘發(fā)因素，如飲食不節(jié)、勞逸過度等探討伴隨癥狀對鑒別診斷的意義，如寒熱、汗出等注意區(qū)分相似疾病的不同伴隨癥狀，以明確診斷列舉伴隨癥狀，并分析其與主訴癥狀的關(guān)系伴隨癥狀與鑒別診斷意義詳細(xì)描述患者既往治療經(jīng)過，包括藥物和非藥物治療分析治療效果，包括癥狀緩解程度、復(fù)發(fā)情況等評估當(dāng)前治療方案的有效性，為下一步治療提供參考治療經(jīng)過及效果評估03望診觀察結(jié)果記錄神志是否清晰，精神狀態(tài)如何面部色澤是否紅潤，有無萎黃、晦暗等異常形體姿態(tài)是否正常，有無偏癱、震顫等異常表現(xiàn)神色形態(tài)觀察舌質(zhì)顏色、形態(tài)是否正常，有無瘀點(diǎn)、瘀斑等舌苔厚薄、顏色、潤燥等特征描述舌底脈絡(luò)是否清晰，有無曲張、怒張等舌象分析（舌質(zhì)、舌苔）大便顏色、性狀、氣味等是否正常小便顏色、量、氣味等有無異常汗液分泌情況，有無異常出汗或無汗排泄物觀察（大小便、汗液等）皮膚有無異常變化，如瘙癢、斑疹等毛發(fā)、指甲等營養(yǎng)狀況描述飲食、睡眠等一般情況記錄其他特殊癥狀或體征描述（如疼痛、腫塊等）請注意，以上內(nèi)容僅為示例，實(shí)際中醫(yī)問診單的內(nèi)容可能會根據(jù)具體情況和醫(yī)生的要求有所不同。在填寫問診單時(shí)，應(yīng)盡可能詳細(xì)、準(zhǔn)確地描述自己的癥狀和體征，以便醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的診斷和治療。0102030405其他相關(guān)體征描述04聞診內(nèi)容梳理反映患者正氣盛衰，病情輕重。語音高低語言多寡呼吸氣息判斷患者心神狀態(tài)及病情發(fā)展。了解患者呼吸功能及病情虛實(shí)。030201聽取患者聲音變化口臭多屬胃熱，口甜多為脾濕，口酸多為肝熱?？跉夂钩舳鄬贊駸幔瑹o汗或有特殊氣味可能是某些疾病的征兆。汗氣痰腥臭多為肺熱，鼻涕腥臭多為鼻淵。痰涕之氣嗅聞氣味異常提示呼吸音和咳嗽聲鑒別呼吸音正常呼吸音清晰、均勻，異常呼吸音如哮鳴音、痰鳴音等提示呼吸道疾病?？人月暱人月曋貪岫酁閷?shí)證，咳嗽聲輕清多為虛證。正常腸鳴音每分鐘4-5次，腸鳴音亢進(jìn)或減弱均為病態(tài)。腸鳴音呃逆聲高亢而短為實(shí)熱證，呃逆聲低沉而長為虛寒證；噯氣聲頻作而響亮為肝氣犯胃，噯氣聲低沉而長為胃虛氣逆。呃逆、噯氣聲腸鳴音等其他聲響關(guān)注05切診手法操作及發(fā)現(xiàn)01020304確定脈位感知脈率辨別脈形分辨脈勢脈象觸摸技巧掌握準(zhǔn)確找到寸口脈位置，使用食指、中指和無名指輕觸橈動脈。細(xì)心體察脈動頻率，注意有無促、結(jié)、代等異常脈率。判斷脈象的強(qiáng)弱、浮沉、遲數(shù)等趨勢，以了解疾病的虛實(shí)寒熱。觀察脈管的粗細(xì)、長短、軟硬等形態(tài)，以及脈搏的幅度和流利程度。浮脈沉脈遲脈數(shù)脈脈象特征描述與辨證意義輕按不應(yīng)，重按始得，主里證，常見于寒凝血瘀、陽氣虧虛等證。輕按即得，重按稍減，主表證，亦可見于虛陽浮越證。脈動急促，一息五至以上，主熱證，亦可見于虛證。脈動遲緩，一息不足四至，主寒證，亦可見于邪熱結(jié)聚之實(shí)熱證。腹部觸診檢查記錄觸診腹部，了解腹肌緊張度，判斷有無壓痛、反跳痛。檢查腹部有無腫塊，注意腫塊的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地及活動度。通過觸診了解肝、膽、脾、腎等臟腑的大小、形態(tài)和位置。通過叩診和觸診檢查有無腹水，判斷腹水的量和性質(zhì)。腹部柔軟度腹部腫塊臟腑觸診腹水檢查頸部觸診胸部觸診四肢觸診脊柱觸診其他部位觸診異常情況01020304檢查頸部有無淋巴結(jié)腫大、甲狀腺腫大等異常情況。檢查胸部有無壓痛、腫塊等異常情況，了解心肺功能。檢查四肢有無水腫、肌肉萎縮、靜脈曲張等異常情況。檢查脊柱有無畸形、壓痛等異常情況，了解脊柱相關(guān)疾病。06辨證論治思路總結(jié)1234望診問診聞診切診辨證分型判斷依據(jù)觀察患者神色、形態(tài)、舌苔等，獲取疾病外在表現(xiàn)信息。聽患者聲音、呼吸、咳嗽等，了解病情及臟腑功能狀況。詳細(xì)詢問患者病史、癥狀、生活習(xí)慣等，為辨證提供重要依據(jù)。通過觸摸患者脈搏、按壓腹部等，判斷疾病虛實(shí)、寒熱、表里等屬性。藥物治療非藥物治療飲食調(diào)養(yǎng)情志調(diào)護(hù)治療方法選擇建議根據(jù)辨證結(jié)果，選用相應(yīng)中藥方劑或中成藥，以調(diào)整臟腑功能、祛除病邪。根據(jù)患者病情及體質(zhì)，給予個(gè)性化飲食建議，以輔助治療。包括針灸、推拿、拔罐、艾灸等，以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽。關(guān)注患者心理狀況，給予心理疏導(dǎo)和支持，促進(jìn)身心康復(fù)。嚴(yán)格按照醫(yī)生開具的處方用藥，不可自行更改劑量或停藥。遵醫(yī)囑用藥服藥期間如出現(xiàn)不適或異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)咨詢。注意藥物反應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)及病情，遵守相應(yīng)的忌口和飲食禁忌。忌口與飲食禁忌了解中藥配伍禁忌，避免不當(dāng)搭配導(dǎo)致藥效降低或產(chǎn)生毒副作用。合理配伍與禁忌藥物使用注意事項(xiàng)根據(jù)四時(shí)氣候變化，及時(shí)調(diào)整衣著和飲食起居，以養(yǎng)生