2023衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案（完整版）

整版)作。對(duì)患有腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等6類慢性病的貧困人口，由我院家庭醫(yī)生根據(jù)《貧困地區(qū)主要慢性病健康教育處方》核心信息，結(jié)合貧困人口文化水平、接受能力，為其做好講解，提供健康指導(dǎo)，并每年安排一次隨訪。對(duì)患有其他慢性病的貧困人口結(jié)合實(shí)際提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)。二、統(tǒng)一工作要求，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。各家醫(yī)團(tuán)隊(duì)要根據(jù)《指南》要求，統(tǒng)一細(xì)化簽約流程，把好簽約服務(wù)質(zhì)量第一道關(guān)。要按照“基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)、健康扶貧、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和家庭醫(yī)生簽約相結(jié)合”的原則，進(jìn)一步完善服務(wù)體系，避免服務(wù)內(nèi)容團(tuán)隊(duì)要向居民介紹現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)上出現(xiàn)過(guò)于籠統(tǒng)、流于形式走過(guò)場(chǎng)等問(wèn)題。與居民簽約前，家庭醫(yī)生服務(wù)、我院簽約優(yōu)惠政策、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)和專長(zhǎng)，使居民在充分了解的前提下自主選擇簽約。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民簽約應(yīng)面對(duì)面進(jìn)行。協(xié)議書中團(tuán)隊(duì)成員信息或服務(wù)內(nèi)容不明確、不具體的，視為無(wú)效簽約。簽約周期原則上為1年，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)要按照簽約居民健康狀況和需求分類建冊(cè)，建立并維護(hù)健康檔案。結(jié)合我院工作實(shí)際，充分利用好東莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊(cè)，把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做到“七個(gè)一”,即“開展一次健康評(píng)估、面對(duì)面簽定一份服務(wù)協(xié)議、建立一份健康檔案、制定一個(gè)健康管理方案、確定一份服務(wù)時(shí)間表、發(fā)放一本服務(wù)手冊(cè)、傳播一個(gè)家庭健康管理理念”。要重點(diǎn)提高個(gè)體健康評(píng)估和反饋、個(gè)性化健康管理方案制定以及個(gè)體化健康教育和生活方式干預(yù)的服務(wù)水平。對(duì)健康人群，主要提供居民健康檔案建立、健康教育、健康危險(xiǎn)因素控制指導(dǎo)等服務(wù)。對(duì)高危人群，主要提供健康危險(xiǎn)因素控制個(gè)性預(yù)防疾病的發(fā)生。對(duì)老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群，結(jié)合居民電子健康檔案和其他健康體檢資料，主要提供有針對(duì)性的健康評(píng)價(jià)和指導(dǎo)以及隨訪和健康管理等服務(wù)。對(duì)高血壓、糖尿病等患病人群，主要提供隨訪管理、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)和心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等服務(wù)，做好疾病的二級(jí)預(yù)防。對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者，主要提供隨訪和病情評(píng)估，健康體檢、康復(fù)指導(dǎo)，以及對(duì)患者家屬的心理支持和幫助。對(duì)疾病恢復(fù)期患者和殘疾人群，主要提供有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和必要的醫(yī)療護(hù)理，做好疾病的三級(jí)預(yù)防。對(duì)需要居家治療的結(jié)核病等傳染病患者，進(jìn)行治療指導(dǎo)和隨訪。對(duì)設(shè)立家庭病床的簽約居民，可提供居家診療護(hù)理服務(wù)和家屬培訓(xùn)等服務(wù)，提高家庭成員的自我護(hù)理能力。要確保簽約居民在有需要時(shí)可以及時(shí)聯(lián)系到家庭醫(yī)生。三、建立家庭醫(yī)生簽約工作室、提高醫(yī)院服務(wù)能力醫(yī)院將按照工作實(shí)際簽約服務(wù)需要，對(duì)門診布局和流程進(jìn)行改造，進(jìn)一步將其擴(kuò)展，在全(專)科診室基礎(chǔ)上建立團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生工作室，建立健康驛站，指派團(tuán)隊(duì)醫(yī)生按時(shí)坐診，使其成為集居民健康檔案建立、健康教育、政策宣傳和現(xiàn)場(chǎng)簽約以及居民自助體檢監(jiān)測(cè)等功能為一體的綜合服務(wù)場(chǎng)所，形成家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的固定場(chǎng)所，實(shí)現(xiàn)簽約居民定向分診。在村衛(wèi)生室、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等場(chǎng)所，設(shè)立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)點(diǎn)，作為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)巡診服務(wù)場(chǎng)所，由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員攜帶血壓計(jì)、血糖儀、健康一體機(jī)等便攜設(shè)備，每周定時(shí)定點(diǎn)進(jìn)行巡診。四、充分利用家醫(yī)簽約APP、提高數(shù)據(jù)共享及時(shí)性、準(zhǔn)確要充分利用好家庭醫(yī)生服務(wù)簽約APP,要實(shí)現(xiàn)居民在線服務(wù)包和家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)選擇、預(yù)約簽約、查看健康檔案和健康管理方案、服務(wù)內(nèi)容和時(shí)間、預(yù)約服務(wù)、健康咨詢、支付、滿意度評(píng)價(jià)等便民功能。要對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行角色分配和職責(zé)界定，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)分工、智能提醒和服務(wù)流程無(wú)縫銜接；對(duì)簽約居民個(gè)體監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和健康狀況進(jìn)行評(píng)估，向家庭醫(yī)生和居民提供健康預(yù)警和健康提醒，根據(jù)健康狀況分類推送個(gè)性化健康教育信息和自我管理建議等，可供家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)采用智能終端開展智慧化簽約、履約服務(wù)。目前二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(第二人民醫(yī)院)已經(jīng)對(duì)我院展開技術(shù)幫助，但實(shí)際開展工作中還存在痛點(diǎn)難點(diǎn)，我院要充分利用好醫(yī)共體單位優(yōu)勢(shì)，爭(zhēng)取更多上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持，通過(guò)二級(jí)以上醫(yī)院組建內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等科室副高及以上職稱人員組成的專科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，與我院家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)結(jié)對(duì)，通過(guò)定期坐診、設(shè)立慢病聯(lián)合門診、開展遠(yuǎn)程診療、接受轉(zhuǎn)診等形式參與復(fù)雜疾病、疑難病患者的簽約服務(wù)。2023年我院將進(jìn)一步加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，結(jié)合每季度家庭醫(yī)生簽約績(jī)效考核情況適時(shí)開展培訓(xùn)活動(dòng)，不斷提升簽約醫(yī)師業(yè)務(wù)水平，通過(guò)深入開展培訓(xùn)、調(diào)研，深化認(rèn)識(shí)和理解，查找差距和不足，積極改進(jìn)和提升服務(wù)。要根據(jù)縣級(jí)政策出臺(tái)和落實(shí)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確把握政策宣傳口徑，同時(shí)根據(jù)我院實(shí)際情況，特推出“五個(gè)凡是”個(gè)性化服務(wù)政策，讓居民充分理解現(xiàn)階段簽約服務(wù)的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)，合理引導(dǎo)居民簽約及續(xù)約。1、凡是家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)對(duì)象，來(lái)院普通門診就診的醫(yī)院給予免收掛號(hào)費(fèi)，免費(fèi)發(fā)放1張就診卡優(yōu)惠。2、凡是家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)對(duì)象，來(lái)院就診需看專家號(hào)的醫(yī)院給予專家掛號(hào)費(fèi)減半優(yōu)惠。3、凡是家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)對(duì)象來(lái)院就診需做大型檢查的醫(yī)院給予20%優(yōu)惠(CT、磁共振)。4、凡是家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)對(duì)象，來(lái)院就診住院。未享受到醫(yī)院其他減免優(yōu)惠，出院需全額繳納個(gè)人自負(fù)部分的服務(wù)對(duì)象。醫(yī)院給予居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付部分20%5、凡是家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)對(duì)象，來(lái)院就診的享受“綠色就診通道”。醫(yī)院根據(jù)病情發(fā)展凡是需轉(zhuǎn)診的有醫(yī)院派車給在日常工作中，各單團(tuán)隊(duì)要注重優(yōu)秀家庭醫(yī)生典型的培育和挖掘。要以5月19日“世界家庭醫(yī)生日”為契機(jī)，集中舉辦主題宣傳活動(dòng)，傳播簽約服務(wù)理念，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。七、健全考核激勵(lì)機(jī)制、提高家醫(yī)服務(wù)的主動(dòng)性。鼓勵(lì)績(jī)效工資分配、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)先樹優(yōu)等方面重點(diǎn)向簽約的優(yōu)秀家庭醫(yī)生傾斜，增強(qiáng)開展簽約服務(wù)的積極性、主動(dòng)性。在考核簽約數(shù)量的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)突出簽約服務(wù)機(jī)制、服務(wù)效果和群眾感受度，建立機(jī)制情況、居民滿意度、簽約居民就診比例、經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率、續(xù)約率等為主要指標(biāo)的質(zhì)量考核體系和以