內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3課件

第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3第二節(jié)急性腦血管疾病(出血性）▲腦出血▲蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3評(píng)估病人內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3

病人，男，68歲，6小時(shí)前因生氣突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙。此后病情迅速加重，意識(shí)不清，大小便失禁，無抽搐。既往高血壓病史6年，不規(guī)律服降壓藥。檢查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，雙側(cè)瞳孔2mm，等大，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體偏癱。初步診斷：腦出血。

病例導(dǎo)入見案例視頻26內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷為腦出血？2.腦出血與腦血栓形成有什么不同？3.腦出血是否有“三偏征”？4.做哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查可進(jìn)一步證實(shí)腦出血？5.怎樣治療、護(hù)理？

病例導(dǎo)入內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。急性期腦出血病死率為30%～40%。腦出血中大腦半球出血占80%概述內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3一、病因與發(fā)病機(jī)制

內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-31.高血壓和腦動(dòng)脈硬化★

是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病等。（一）病因內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-31.腦動(dòng)脈管壁的外膜和中層比較薄弱。2.長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動(dòng)脈瘤。3.出血部位：豆紋動(dòng)脈最易出血。4.腦出血——顱內(nèi)壓增高——腦疝（二）發(fā)病機(jī)制內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓

腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動(dòng)時(shí)腦出血的最主要病因危險(xiǎn)因素內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3二、臨床表現(xiàn)內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3

1.常在情緒激動(dòng)、用力時(shí)發(fā)病。50％的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈。2.病情發(fā)展快，幾分鐘至幾小時(shí)達(dá)到高峰。3.部分病人有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓情況。（一）臨床特點(diǎn)內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-31.內(nèi)囊區(qū)出血：主要表現(xiàn)為“三偏征”，部分病人可呈“凝視病灶”狀。2.腦干出血：表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、嘔吐，交叉性癱瘓，“凝視癱肢”。大量出血時(shí)昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣。3.小腦出血：表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)見動(dòng)畫2內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3三、檢查及診斷

內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-31．CT★：首選檢查。2．MRI：敏感性更高。3．?dāng)?shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形及腦血管炎等病。4．腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。（一）檢查發(fā)病后CT即可呈高密度改變內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3（二）診斷多在動(dòng)態(tài)下發(fā)病癥狀迅速加重有神經(jīng)定位體征一般有意識(shí)障礙、生命體征不平穩(wěn)、顱高壓頭顱CT或MRI顯示出血灶內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3制定計(jì)劃內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3四、治療要點(diǎn)

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1.甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥。2.速尿：常與甘露醇合用增強(qiáng)脫顱壓效果。3.其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂（一）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓★內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3

當(dāng)收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時(shí)，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。（三）外科治療

大腦半球出血量在30ml和小腦出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫。手術(shù)宜在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行。（二）慎重降血壓內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3實(shí)施護(hù)理內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3五、護(hù)理診斷/問題

內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-31．意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。2．生活自理能力缺陷與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)。3．有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3六、護(hù)理措施★內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-31.休息與體位：急性期臥床休息，頭抬高15°～30°，保持功能位。2.用甘露醇護(hù)理：備無結(jié)晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，局部加溫。15－30min滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質(zhì)情況。3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù):觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常及并發(fā)癥;病危時(shí)進(jìn)行心電、血壓、體溫監(jiān)測(cè)。腦疝前驅(qū)癥狀有哪些？?jī)?nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-34．防止再出血

（1）嚴(yán)密監(jiān)控血壓，避免血壓過高。（2）避免搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)避免搬動(dòng)，12h內(nèi)不大幅度翻身。（3）減少刺激：環(huán)境安靜。集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。（4）頭置冰袋或冰帽。是否適用于腦血栓形成病人呢？?jī)?nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-35．康復(fù)護(hù)理

（1）肢體康復(fù)：見本章第1節(jié)有關(guān)內(nèi)容。（2）語言康復(fù)：見本章第1節(jié)有關(guān)內(nèi)容。6.飲食：發(fā)病后禁食24－48小時(shí)。此后酌情進(jìn)食或鼻飼。恢復(fù)期同腦血栓形成飲食護(hù)理措施。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-37．并發(fā)癥護(hù)理（1）預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥:同腦血栓形成護(hù)理。（2）預(yù)防腦疝:避免用力、屏氣及腰穿。對(duì)顱高壓者要立即脫顱壓，密切觀察病情。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3（3）應(yīng)激性潰瘍護(hù)理:同上消化道出血護(hù)理（4）中樞性高熱護(hù)理:冬眠靈等藥物降溫；冰敷大血管、頭置冰袋或冰帽等物理降溫；吸氧。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-38．健康指導(dǎo)：同腦血栓形成護(hù)理措施。此外，還要注意保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動(dòng)。堅(jiān)持規(guī)律服用降壓藥，維持血壓平穩(wěn)。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3效果評(píng)價(jià)內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3

評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-31．診斷分析該病人有高血壓病史，情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，癥狀迅速加重。有“三偏征”等神經(jīng)定位體征。有突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、脈搏慢、呼吸慢，直至意識(shí)不清等顱高壓體征。頭顱CT未做。根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷為：腦出血伴顱高壓（出血部位在內(nèi)囊區(qū)）。

病例分析內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-32、護(hù)理分析顱高壓——立即頭高位，配合使用甘露醇等。意識(shí)障礙、大小便失禁——禁食。防止壓瘡。做好生活護(hù)理。有再次腦出血的可能——嚴(yán)密觀察。避免血壓過高、搬動(dòng)及刺激等誘發(fā)腦出血的因素。

病例分析內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3有失用綜合征的危險(xiǎn)——早期康復(fù)?？赡軙?huì)出現(xiàn)并發(fā)癥——預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。飲食問題——禁食24～48h，此后酌情進(jìn)食。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3課堂小結(jié)腦出血是急性腦血管病中最嚴(yán)重的疾病。高血壓和腦動(dòng)脈硬化是最常見的病因。常累及豆紋動(dòng)脈，影響內(nèi)囊區(qū)。常在激動(dòng)、用力時(shí)發(fā)病，病情發(fā)展快，多有顱高壓，CT立即顯示出血灶。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦疝。主要治療是甘露醇脫顱壓及慎重降血壓。主要護(hù)理措施是降顱壓、觀察、防再出血。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3腦血栓形成和腦出血特征比較

項(xiàng)目

腦血栓形成

腦出血好發(fā)部位大腦中動(dòng)脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)為“三偏征”。豆紋動(dòng)脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)“三偏征”起病情況常靜態(tài)發(fā)病，發(fā)病過程慢，生命體征平穩(wěn)。動(dòng)態(tài)發(fā)病，發(fā)病快，生命體征不平穩(wěn)。首選CT發(fā)病24h內(nèi)CT正常。CT能立即顯示病變部位、范圍。嚴(yán)重并發(fā)癥

顱高壓、腦疝主要治療超早期溶栓。脫顱壓、降血壓。護(hù)理重點(diǎn)早期康復(fù)護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止再出血。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。概述內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3一、病因與發(fā)病機(jī)制內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3（一）病因

引起SAH的主要原因是腦血管畸形。各種原因?qū)е履X血管壁薄弱顱內(nèi)血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔凝血機(jī)制障礙刺激腦膜增高顱壓（二）發(fā)病機(jī)制內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3評(píng)估病人內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3二、臨床表現(xiàn)★內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-31.一般表現(xiàn)：常在情緒激動(dòng)、用力時(shí)突然劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，在數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重的程度。2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)★：腦膜刺激征陽性，以頸強(qiáng)直最明顯。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3腦膜刺激征▲頸強(qiáng)直：▲Kernig征(克匿格征）▲Brudzinski征（布魯金斯基征）

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3.常見并發(fā)癥

（1）再出血：是致命并發(fā)癥。表現(xiàn)為病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)急性發(fā)作。

（2）腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于出血后4～15天，常有意識(shí)障礙、偏癱等。

（3）顱內(nèi)壓增高。（4）腦積水：輕者嗜睡，重者因腦疝而死亡。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3三、檢查及診斷內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3（一）檢查1.CT：有高密度出血征象。是確診SAH的首選方法。2.腦脊液檢查：呈均勻血性。是最具有診斷價(jià)值和特征性檢查。3.數(shù)字減影血管造影：是診斷SAH病因最有意義的輔助檢查。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3（二）診斷要點(diǎn)發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐腦脊液檢查呈均勻血性，且壓力增高腦膜刺激征陽性頭顱CT或MRI檢查證實(shí)內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3制定計(jì)劃內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3四、治療要點(diǎn)

內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-31.防止再出血

★（1）休息：絕對(duì)臥床休息4～6周。（2）鎮(zhèn)靜：有劇烈頭痛、煩躁等癥狀，適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑。（3）用抗纖溶劑：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。2.防止遲發(fā)性腦血管痙攣:常用尼莫地平。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-33．降低顱內(nèi)壓:顱內(nèi)壓較高時(shí)，要立即使用甘露醇等脫顱壓藥。4．外科治療：一般在病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3五、護(hù)理診斷/問題

內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-31．疼痛與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥：再出血3．生活自理能力缺陷與絕對(duì)臥床有關(guān)。4．恐懼與擔(dān)心再出血、害怕特殊檢查、害怕手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3實(shí)施護(hù)理內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-3六、護(hù)理措施★內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-31．防止再出血

★（1）休息絕對(duì)臥床4～6周，頭部稍抬高。（2）避免誘因避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累、大幅度翻身、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，避免頭部過度擺動(dòng)。（3）環(huán)境

保持病房安靜、安全、舒適。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-32．嚴(yán)密監(jiān)護(hù)SAH死亡多在最初幾天，1個(gè)月內(nèi)再出血的危險(xiǎn)性最大。觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常、臨床癥狀、體征變化。3．頭痛護(hù)理見本章第1節(jié)相關(guān)內(nèi)容。4．用藥護(hù)理注意觀察療效及不良反應(yīng)。內(nèi)護(hù)考試第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-35．心理護(hù)理避免精神高度緊張使病情加重，甚至誘發(fā)再出血。6．飲食護(hù)理給予易消化飲食，避免辛辣刺激食物，戒煙酒。7．健康指導(dǎo)避免再出血的誘因。女病人患病后1～2年內(nèi)避免妊娠及分娩。有條件的病人盡早進(jìn)行手術(shù)。