發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專(zhuān)家共識(shí)

發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專(zhuān)家共識(shí)解讀發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3背景01發(fā)熱伴肺部陰影臨床常見(jiàn)02臨床誤區(qū)：不區(qū)分患者病因03適當(dāng)早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療由感染性和非感染性疾病中多種病因引起，首先應(yīng)鑒別患者病因，才能采取正確的對(duì)策不適當(dāng)使用抗感染藥物進(jìn)行診斷性治療，導(dǎo)致耐藥選擇性壓力增加及非感染性疾病的診斷和治療延誤可明顯改善肺炎患者預(yù)后，也可驗(yàn)證肺炎的診斷以上問(wèn)題的處理與相關(guān)技能的掌握是臨床醫(yī)生不可缺少的重要本領(lǐng)之一2肺部感染性疾病臨床診斷思路1鑒別病變是感染性還是非感染性3肺部非感染性疾病臨床診斷思路主要內(nèi)容區(qū)別感染與非感染——感染發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3發(fā)熱伴有肺部陰影最常見(jiàn)原因肺部感染肺部感染沒(méi)有發(fā)熱和呼吸道癥狀也不能完全排除肺炎診斷鑒別肺部陰影是否為新出現(xiàn)或增大也會(huì)有困難，尤其在有慢性肺疾病、缺少近期影像學(xué)對(duì)照情況下首先分析患者發(fā)熱、肺部陰影是否由于感染導(dǎo)致(如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張并感染等)區(qū)別感染與非感染——非感染非感染性疾病如肺水腫、肺癌、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織疾病或血液病的肺部浸潤(rùn)等，同樣可有發(fā)熱和肺部陰影，致使鑒別診斷困難因此，臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)將非感染性疾病的發(fā)熱伴肺部陰影誤診為肺炎迄今尚無(wú)敏感度和特異度均理想的肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于發(fā)熱伴肺部陰影的患者，首先必須進(jìn)行個(gè)體化鑒別診斷，避免誤診及治療不當(dāng)發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3白細(xì)胞≥10×109/L多為細(xì)菌感染，嚴(yán)重感染時(shí)白細(xì)胞也可明顯降低常規(guī)顯微鏡下檢測(cè)嗜中性粒細(xì)胞桿狀核和(或)幼稚細(xì)胞的比例，對(duì)鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義，但白血病等血液惡性腫瘤除外外周血白細(xì)胞肺炎時(shí)CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，一般認(rèn)為CRP升高超過(guò)正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一注意：CRP在某些非感染性病變(如風(fēng)濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術(shù)后等)也可升高C反應(yīng)蛋白(CRP)發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物對(duì)于懷疑為非細(xì)菌感染的患者，可酌情選擇病毒學(xué)、真菌學(xué)、血清抗原和抗體等檢查PCT是判斷細(xì)菌感染的重要標(biāo)志物PCT<0.1μg/L，認(rèn)為沒(méi)有細(xì)菌感染的可能；PCT在0.25-0.5μg/L之間，存在細(xì)菌感染的可能；PCT>0.5μg/L時(shí)，可能性增大動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平變化，可作為評(píng)估抗感染治療效果及確定抗感染治療療程的參考指標(biāo)之一PCT水平指導(dǎo)抗感染藥物使用，可縮短療程，降低抗感染藥物的暴露率PCT水平在革蘭陰性菌感染患者比革蘭陽(yáng)性菌感染患者更高，可供參考降鈣素原(PCT)非細(xì)菌感染-特異性檢查發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物2肺部感染性疾病臨床診斷思路1鑒別病變是感染性還是非感染性3肺部非感染性疾病臨床診斷思路主要內(nèi)容肺炎患者，尤其是重癥患者，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的體檢、影像學(xué)、血培養(yǎng)、胸腔積液和腦脊髓液等檢查確定有否并發(fā)其他部位感染發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3判斷是否為原發(fā)性肺炎累及其他部位21肺炎可累及其他器官或系統(tǒng)，如引起胸腔積液、菌血癥或膿毒癥、腦膜炎等肺外感染引起肺炎繼發(fā)于肺外感染(感染性心內(nèi)膜炎、皮膚軟組織化膿性感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染等)導(dǎo)致菌血癥或膿毒癥，可引起血行播散性肺炎、肺膿腫肝膿腫、膈下膿腫等肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部

隱匿部位的感染(骨關(guān)節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室和肛周感染)可能導(dǎo)致肺炎發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3劉又寧主編.實(shí)用社區(qū)呼吸道感染.北京.人民衛(wèi)生出版社,

2013中華醫(yī)學(xué)會(huì).呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.王晶等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(13):1040-1042.于落雨等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2000;10(3):186-187社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎地點(diǎn)院外1院內(nèi)(入院48h內(nèi))院內(nèi)2發(fā)病時(shí)間院外或入院48h內(nèi)1入院48h后2明確診斷所需時(shí)間發(fā)熱后2天內(nèi)約50%患者能診斷為肺炎；發(fā)熱后4天內(nèi)約80%能得到確診3

診斷為院內(nèi)肺炎最早時(shí)間為入院后3天，其他依病情、臨床表現(xiàn)而有所不同4區(qū)分CAP與HAP：發(fā)病地點(diǎn)與時(shí)間HAP：醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎蔡柏薔.協(xié)和呼吸病學(xué).中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2011年.第1版.831-1024Gutie′rrezFetal.JournalofInfection(2006)53,166e174AntoniTorresetal.AmJRespirCritCareMed.2010;181:782–787.區(qū)分CAP與HAP：患者狀況差異社區(qū)獲得性肺炎通常發(fā)生于非住院患者中，或癥狀出現(xiàn)前，長(zhǎng)期居住看護(hù)病房超過(guò)14日的患者1年齡增長(zhǎng)對(duì)患者病原體構(gòu)成存在影響2院內(nèi)獲得性肺炎高發(fā)于久住ICU、氣管插管和機(jī)械通氣患者中3常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，如慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤等1減少患者死亡率區(qū)分社區(qū)感染和醫(yī)院內(nèi)感染意義經(jīng)驗(yàn)用藥選擇仍應(yīng)區(qū)分社區(qū)感染和醫(yī)院內(nèi)感染，應(yīng)參照不同區(qū)域的特征性的藥敏數(shù)據(jù)，以求正確的治療陳旭巖等.

中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.延緩抗菌藥物高度耐藥現(xiàn)狀提高用藥安全性降低花費(fèi)發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3肺炎嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP及IDSA/ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)等本共識(shí)推薦使用CURB-65確定治療場(chǎng)所(門(mén)診治療、住院治療或入住ICU)、治療方案及預(yù)后評(píng)估目的常用評(píng)分系統(tǒng)C-意識(shí)障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率

≥30/minB-血壓

(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲評(píng)分=0-1評(píng)分=2評(píng)分=3-5門(mén)診治療門(mén)診治療或住院治療住院治療應(yīng)用CURB-65評(píng)分系統(tǒng)：

評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所但任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.低危中危高危評(píng)估可能病原體——根據(jù)流行病學(xué)資料在經(jīng)驗(yàn)性治療前應(yīng)評(píng)估可能的病原體，才能使初始治療適當(dāng)、合理、有效本地區(qū)、本醫(yī)院的流行病學(xué)資料對(duì)評(píng)估病原體更有價(jià)值肺外感染引起的肺炎，需要參考相關(guān)流行病學(xué)資料注意：病毒性肺炎——特定病毒感染流行季節(jié)肺結(jié)核——常被誤診為細(xì)菌性肺炎發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3疾病病原體CAP肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌HAP鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌肺膿腫厭氧菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌、結(jié)核分枝桿菌、衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)、曲霉、隱球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠狀病毒、鼻病毒、流感病毒表1.肺部感染常見(jiàn)病原體發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3評(píng)估可能病原體——根據(jù)流行病學(xué)資料肺炎支原體和肺炎鏈球菌

是我國(guó)成人CAP主要病原體肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP重要病原體其他常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)檢出率(%)劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(1):3-8BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.檢出率(%)納入2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，進(jìn)行病原體檢測(cè)1n=665一項(xiàng)納入首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院6539例發(fā)熱門(mén)診患者，其中確診為CAP患者402例2CAP中革蘭氏陰性菌檢出率較低CAP的病原菌流調(diào)1肺炎克雷伯菌6.1%大腸埃希菌1.6%銅綠假單胞菌1%重癥CAP的病原菌流調(diào)2肺炎克雷伯菌13.6%大腸埃希菌6.1%產(chǎn)ESBLs菌株4.54%劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(1)3-8陳旭巖等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013;33(6)511-515..中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.多項(xiàng)研究顯示：革蘭氏陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低1,2，且多見(jiàn)于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者3(肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍是第一位和第二位致病原)我國(guó)CA-MRSA肺炎僅僅見(jiàn)于兒童及青少年的少量病例報(bào)道3產(chǎn)ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌MDR菌感染多見(jiàn)于院內(nèi)感染患者A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1):123–130.一項(xiàng)前瞻性、觀察隊(duì)列研究，納入2007年8月至2011年12月758例因肺炎病情嚴(yán)重后入住ICU的患者，進(jìn)行相關(guān)MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)抗菌臨床治療結(jié)果研究NP：院內(nèi)感染肺炎；VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；HCAP：醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎MDR菌：多重耐藥菌P＜0.001P＜0.001MDR菌的檢出率(%)n=758CAP患者中MDR菌檢出率顯著較低，MDR菌感染多見(jiàn)于院內(nèi)感染患者合并相應(yīng)基礎(chǔ)疾病或有這些感染危險(xiǎn)因素和評(píng)估可能病原體時(shí)，需要考慮這些因素危險(xiǎn)因素易感病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬、結(jié)核分枝桿菌慢阻肺和(或)吸煙流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體居住養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸桿菌科、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體流感流行季節(jié)流感病毒、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌有吸入因素腸桿菌科、口腔厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌接觸鳥(niǎo)類(lèi)、家禽鸚鵡熱衣原體、禽流感病毒、新生隱球菌2周內(nèi)有旅館或游輪留宿史軍團(tuán)菌毒品使用史金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎衰竭金黃色葡萄球菌入住ICU、先期應(yīng)用抗生素、粒細(xì)胞缺乏癥、晚期艾滋病銅綠假單胞菌應(yīng)用糖皮質(zhì)激素銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌腹部手術(shù)厭氧菌、腸桿菌科細(xì)菌表2.肺部感染危險(xiǎn)因素與相應(yīng)易感病原體發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3評(píng)估可能病原體——特定病原感染危險(xiǎn)因素疾病影像學(xué)非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌病變累及上肺葉且為雙側(cè)時(shí)肺炎鏈球菌肺炎大葉性肺炎肺炎克雷伯菌肺炎大葉實(shí)變伴有葉間裂膨隆病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎病變表現(xiàn)類(lèi)似肺水腫改變吸人性細(xì)菌性肺炎病灶多見(jiàn)于雙肺下葉和近后背肺野甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)肺炎和軍團(tuán)菌肺炎同時(shí)出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌病變累及上肺葉且為雙側(cè)時(shí)流感病毒或呼吸道合胞病毒x線胸片表現(xiàn)為雙肺紋理增粗模糊，可見(jiàn)網(wǎng)狀及小模糊結(jié)節(jié)影，常以雙下肺為主，CT上可見(jiàn)支氣管壁增厚，伴支氣管周?chē)靶∪~中心模糊小結(jié)節(jié)影傳染性病毒性肺炎可從最初的雙側(cè)淡薄磨玻璃影很快發(fā)展為類(lèi)似肺水腫的雙側(cè)實(shí)變影肺結(jié)核多發(fā)生在上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，病理改變的多態(tài)性可同時(shí)存在，而致影像表現(xiàn)多樣化，病變變化較慢，易形成空洞和播散病灶表3.不同病原體肺炎影像學(xué)改變僅憑影像學(xué)特征難以明確區(qū)分特定的病原體，但可縮小鑒別范圍個(gè)別病原體可出現(xiàn)相對(duì)特殊的影像學(xué)改變發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3評(píng)估可能病原體——根據(jù)影像學(xué)特征疾病臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查血清PCT影像學(xué)細(xì)菌性肺炎起病急驟，可有膿毒性休克表現(xiàn)，較少有上呼吸道癥狀，或先有上呼吸道疾病繼而急性加重(提示病毒和細(xì)菌重疊感染)白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×109/L或≤6×109/L，桿狀核升高>0.25μg/L呈節(jié)段性密度增高影或肺葉實(shí)變支原體或衣原體肺炎年輕人多發(fā)，可有聚集性發(fā)病，持續(xù)干咳超過(guò)5d以上且沒(méi)有急性加重表現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿摺?.1μg/L病變可出現(xiàn)在上葉或雙側(cè)，間質(zhì)改變較實(shí)質(zhì)病變更常見(jiàn)軍團(tuán)菌病與肺炎鏈球菌肺炎或其他細(xì)菌性肺炎相似。前驅(qū)癥狀為頭痛、肌痛、乏力和食欲減退?？赏话l(fā)高熱(常有相對(duì)緩脈)、畏寒，咳嗽、呼吸困難、胸痛。肺外癥狀突出，如頭痛、意識(shí)障礙、嗜睡、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、惡心或嘔吐白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多而淋巴細(xì)胞相對(duì)減少，肝、腎功能損害，低鈉血癥和低磷血癥等>0.25μg/L為斑片狀滲出影進(jìn)展到實(shí)變影，與一般細(xì)菌性肺炎相似，可伴有胸腔積液。病毒性肺炎有相關(guān)流行病學(xué)史，上呼吸道癥狀明顯血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏陨摺?.1μg/L斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側(cè)多見(jiàn)肺結(jié)核咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦血白細(xì)胞正?；蜉p度升高，ESR增快不高病變多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多態(tài)性陰影表4.不同病原體肺炎臨床特點(diǎn)有助于評(píng)估可能病原體，進(jìn)而選擇合理經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3評(píng)估可能病原體——根據(jù)臨床特點(diǎn)發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3評(píng)估可能病原體——病原學(xué)檢查歐美及我國(guó)CAP指南建議門(mén)診治療的輕、中度CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效時(shí)才考慮病原學(xué)檢查住院患者呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng)合并有胸腔積液者，留取胸腔積液標(biāo)本做病原學(xué)等檢查經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展，特別是已經(jīng)更換抗感染藥物1次以上仍無(wú)效懷疑特殊病原體感染，常規(guī)方法獲得呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗感染藥物治療無(wú)效需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷性小、方便快捷，費(fèi)用較低，可用于臨床上評(píng)估可能病原體方法1血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體急性期和恢復(fù)期IgG抗體有4倍或以上變化可以診斷單份血清IgM增高可供參考，但陽(yáng)性率低方法2血清病毒抗體原發(fā)感染的依據(jù)為雙份血清比較，特異性IgG由陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性病毒特異性IgM抗體的出現(xiàn)急性期與恢復(fù)期雙份血清中特異性IgG抗體呈4倍以上變化發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3病原學(xué)檢查——血清學(xué)檢查方法3干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)分類(lèi)：結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)(A.TB)檢測(cè)、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)技術(shù)(T-spot.TB)檢測(cè)常用：

T-spot.TB優(yōu)勢(shì)：不受卡介苗接種及免疫抑制狀態(tài)影響，幫助鑒別病因劣勢(shì)：無(wú)法區(qū)分活動(dòng)性和潛伏性MTB感染方法41,3-β-D-葡聚糖(G試驗(yàn))對(duì)診斷侵襲性真菌感染有參考價(jià)值陽(yáng)性結(jié)果早于影像學(xué)異常出現(xiàn)血漿G試驗(yàn)水平可隨病情而動(dòng)態(tài)變化，對(duì)判斷病情和療效有一定意義主要用于曲霉感染的輔助診斷.方法5半乳甘露聚糖(GM)發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3病原學(xué)檢查——血清學(xué)檢查發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3病原學(xué)檢查——抗原檢測(cè)有助于肺炎病原學(xué)診斷假陽(yáng)性率較高中重度肺炎患者均應(yīng)檢測(cè)尿肺炎鏈球菌抗原尿軍團(tuán)菌抗原隱球菌莢膜多糖抗原病毒抗原陽(yáng)性率低于40％假陽(yáng)性率低特異度高BALF和胸腔積液陽(yáng)性率較血清高結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合評(píng)價(jià)12342肺部感染性疾病臨床診斷思路1鑒別病變是感染性還是非感染性3肺部非感染性疾病臨床診斷思路主要內(nèi)容肺組織病變解剖部位非感染性肺部陰影氣腔(或肺實(shí)質(zhì))病變?yōu)橹骷膊⊙懿∽優(yōu)橹骷膊￠g質(zhì)病變?yōu)橹骷膊⌒夭緾T檢查(胸部CT平掃)鑒別信息有限發(fā)熱伴肺部陰影胸部X線平片推薦發(fā)熱伴肺部陰影常見(jiàn)的非感染性疾病包括肺癌、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、間質(zhì)性肺疾病、血管炎、過(guò)敏性肺炎、放射性肺炎、肺水腫及肺栓塞等發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3鑒別感染與非感染性疾病疾病主要臨床特征影像學(xué)(CT)表現(xiàn)隱源性機(jī)化性肺炎(COP)數(shù)周以上的中、高熱，伴干咳氣促單側(cè)或雙側(cè)胸膜下的實(shí)變影，雙下肺分布為主，常有支氣管充氣征，磨玻璃影、“反暈征”，動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病灶呈游走性。急性嗜酸性例細(xì)胞性肺炎a呼吸困難、發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性呼吸衰竭；BALF中嗜酸性粒細(xì)胞水平升高磨玻璃影(GGO)最常見(jiàn)，以支血管血管速為中心分布，常見(jiàn)小葉間隔增厚，可有雙側(cè)少到中等量胸腔積液，約半數(shù)患者可見(jiàn)實(shí)變影慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱，常伴哮喘；BALF中嗜酸性粒細(xì)胞水平升高非節(jié)段性實(shí)變影和磨玻璃影，以實(shí)變影為主，雙側(cè)性更常見(jiàn)，外周分布為主，上肺比下肺常見(jiàn)；病變吸收后可殘留胸膜下條狀及帶狀影肺腺癌咳嗽、咳血、呼吸困難或喘鳴，血癌胚抗原(CEA)增高斑片狀實(shí)變或腺泡結(jié)節(jié)、局限磨玻璃影、部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)，大葉實(shí)變影呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(RB-ILD)重度吸煙者，輕度呼吸困難，咳嗽上肺為主，小葉中央磨玻璃結(jié)節(jié)影及磨玻璃影；伴有小葉中心型肺氣腫、支氣管壁增厚及雙下肺胸膜下網(wǎng)格狀影脫屑性間質(zhì)性肺炎重度吸煙者，輕度呼吸困難，咳嗽，糖皮質(zhì)激素有效彌漫性磨玻璃影，以雙下肺外周分布為主，山寨薄壁小囊狀影，可伴雙肺底網(wǎng)格狀陰影注：a常伴有發(fā)熱癥狀發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3以氣腔(或肺實(shí)質(zhì))病變?yōu)橹骷膊?/p>

主要臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)疾病主要臨床特征影像學(xué)(CT)表現(xiàn)肺栓塞呼吸困難、胸痛和咯血，發(fā)熱，嚴(yán)重者暈厥、休克，低血壓、低氧血癥、低碳酸血癥，肺動(dòng)脈壓高、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差高、pH值高肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、遠(yuǎn)端血管不顯影，胸膜下楔形實(shí)變影、盤(pán)狀肺不張、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失多發(fā)性大動(dòng)脈炎多見(jiàn)于年輕婦女，主動(dòng)脈及分支動(dòng)脈炎；視網(wǎng)膜?。活i動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄；肺血管炎急性期表現(xiàn)為CT平掃縱隔大血管壁增厚、密度增高，增強(qiáng)掃描管壁強(qiáng)化，后期表現(xiàn)為大血管狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤形成肉芽腫性多血管炎(GPA)a抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(c-ANCA)相關(guān)，鼻竇炎，腎小球腎炎，肺血管炎多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影，空洞常見(jiàn)于大結(jié)節(jié)，磨玻璃影提示為出血，可出現(xiàn)暈影或反暈征，累及氣道時(shí)可出現(xiàn)聲門(mén)下氣管狹窄，胸腔積液和縱隔淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)嗜酸性肉芽腫性多血管炎a抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(c-ANCA)相關(guān)，肺嗜酸細(xì)胞增多，哮喘，多發(fā)性神經(jīng)病變，肺血管炎，肺泡出血磨玻璃影和實(shí)變影，以外周分布為主，呈一過(guò)性或游走性，結(jié)節(jié)或腫塊影少見(jiàn)，支氣管壁增厚，心影可增大顯微鏡下多血管炎抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(c-ANCA)相關(guān)，快速進(jìn)展，腎小球腎炎，肺血管炎，肺泡出血雙側(cè)磨玻璃影，肺門(mén)周?chē)植紴橹鳎０閷?shí)變影；血管支氣管束增粗，小葉間隔增厚(鋪路石樣改變)，胸腔積液少見(jiàn)貝赫切特病(Behcetdisease)中東或遠(yuǎn)東地區(qū)的青年男性，口腔和生殖器潰瘍，葡萄膜炎，靜脈血栓，肺血管炎紡錘狀或囊狀肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，磨玻璃影提示肺出血，實(shí)變影與機(jī)化性肺炎有關(guān)，胸膜下梗死灶和馬賽克灌注征，胸腔積液，潰瘍型器官狹窄，縱隔淋巴結(jié)腫大注：a常伴有發(fā)熱癥狀發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組.ChinJTubereRespirDis,March2016,Vol.39,No.3以血管病變?yōu)橹骷膊?/p>

主要臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)疾病主要臨床特征影像學(xué)(CT)表現(xiàn)結(jié)締組織疾病相關(guān)間質(zhì)性肺病(CTD-ILD)反復(fù)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、脫發(fā)以胸膜下和雙下肺為主、彌漫分布的磨玻璃影、網(wǎng)格狀影及不規(guī)則的條索影，可伴有局部小片狀實(shí)變和牽拉性支氣管擴(kuò)張，但少見(jiàn)蜂窩肺改變。特發(fā)性肺纖維化a原因不明快速進(jìn)展的呼吸困難和咳嗽，糖皮質(zhì)激素治療常無(wú)效病變以雙肺基底部及外周分布為主，網(wǎng)狀影及明確蜂窩肺改變，可伴牽拉性支氣管擴(kuò)張和結(jié)構(gòu)變形，肺容積減少，磨玻璃影少見(jiàn)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)a進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽，糖皮質(zhì)激素治療有效病變以上下飛胸膜下分布為主；富細(xì)胞性非特異性間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)為雙側(cè)磨玻璃影，細(xì)網(wǎng)格狀改變；纖維亞型表現(xiàn)為網(wǎng)格狀改變，牽拉性支氣管擴(kuò)張；晚期表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)變形，粗網(wǎng)格狀改變，蜂窩肺少見(jiàn)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)a急性起病，病情進(jìn)展迅速，干咳、發(fā)熱、進(jìn)行性加重的呼吸困難雙下肺、胸膜下多發(fā)性或彌漫性磨玻璃影和實(shí)變影。病變快速進(jìn)展，出現(xiàn)彌漫性網(wǎng)格狀影，晚期出現(xiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩肺結(jié)節(jié)病a多見(jiàn)于青年人，全身乏力，低熱，呼吸困