循證醫(yī)學(xué)診斷實踐fibroscan對脂肪肝的診斷準(zhǔn)確性

循證醫(yī)學(xué)診斷實踐fibroscan對脂肪肝的診斷準(zhǔn)確性循證醫(yī)學(xué)診斷實踐

----Fibroscan對脂肪肝的診斷準(zhǔn)確性循證醫(yī)學(xué)實踐五部曲提出問題1檢索證據(jù)2評價證據(jù)3臨床決策4總結(jié)經(jīng)驗5臨床病例患者高某,男,62歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，消瘦1月”入院現(xiàn)病史：患者于入院前3年體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.5mmol/L,無明顯多飲、多尿、多食、消瘦等癥狀，未予重視，近1月患者無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，體重減輕5Kg，查空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖15.5mmol/L，今為求進一步診治收入我科。既往史：冠心病、陳舊性心肌梗死、冠脈支架植入術(shù)后病史。家族史：父親故于糖尿病，母親故于腦梗塞，1姐患糖尿病，否認(rèn)其它家族性遺傳性疾病史。臨床病例查體：BP120/80mmHg，P76bpm，身高176cm，體重78kg，BMI:25.18kg/m2，腰圍102cm，臀圍110cm，神清，雙肺呼吸音清，心音可，律齊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙足背動脈搏動減弱，雙足針刺覺減弱。輔助檢查：HbA1c7.9%；ALT35U/L，AST29U/L，ALP62U/L,GGT28U/L；TC2.3mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，病毒篩查、肝病自身抗體陰性。腹部超聲：肝囊腫；Fibroscan

肝硬度6.9KPA脂肪衰減258db/m。腹部超聲：無脂肪肝；Fibroscan

：脂肪衰減258db/m(240-265db/m輕度)；患者質(zhì)疑：到底有沒有脂肪肝？建議肝活檢，患者拒絕循證醫(yī)學(xué)實踐五部曲提出問題1檢索證據(jù)2評價證據(jù)3臨床決策4總結(jié)經(jīng)驗58Fibroscan與肝活檢相比對脂肪肝診斷的敏感性、特異性？提出問題9根據(jù)PICO提出的臨床問題Liverbiopsyspecificity

andsensibility

FibroScanIInterventionCcomparisonOoutcomenon-alcoholicfattyliverdiseasePpatient循證醫(yī)學(xué)實踐五部曲檢索證據(jù)2提出問題1評價證據(jù)3臨床決策4總結(jié)經(jīng)驗511檢索證據(jù)2選擇合適數(shù)據(jù)庫3檢索結(jié)果檢索原則112檢索原則21

臨床實踐指南隨機對照試驗證據(jù)（RCT）隨機對照試驗研究的系統(tǒng)綜述3

13選擇合適的數(shù)據(jù)庫二次研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫※美國國家指南數(shù)據(jù)庫※中國臨床指南文庫※Cochrane圖書館※APCJournalClub※UpToDate※DatabaseofReviewsofEffects※PubMedClinicalQueries※中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）※CNKI※萬方※維普※Pubmed14查閱文獻15檢索結(jié)果☆題目：UtilityofcontrolledattenuationparametermeasurementforassessingliversteatosisinJapanesepatientswithchronicliverdiseases☆來源：PubMed[HepatolRes.2013Nov;43(11):1182-9.]2.218☆結(jié)論：TheCAPisapromisingtoolforrapidlyandnoninvasivelydiagnosingsteatosis.循證醫(yī)學(xué)實踐五部曲評價證據(jù)3提出問題1檢索證據(jù)2臨床決策4總結(jié)經(jīng)驗517證據(jù)評價證據(jù)的真實性1（validity）2證據(jù)的重要性（important

）3證據(jù)的實用性（application

）18證據(jù)評價—真實性是否用盲法將診斷性試驗與參考標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）做過獨立的對比研究1如果該試驗應(yīng)用于另一組病例，是否具有同樣的真實性4該診斷性試驗是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V2該診斷性試驗的檢測結(jié)果是否會影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用319證據(jù)評價—真實性是否用盲法將診斷性試驗與參考標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）做過獨立的對比研究1是20證據(jù)評價—真實性該診斷性試驗是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V2是21證據(jù)評價—真實性該診斷性試驗的檢測結(jié)果是否會影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用3否我們的參考標(biāo)準(zhǔn)是確切可靠的金標(biāo)準(zhǔn)，不會顧及新的診斷性試驗結(jié)果如何，這對診斷都不會有所改變22證據(jù)評價—真實性如果該試驗應(yīng)用于另一組病例，是否具有同樣的真實性4是23證據(jù)評價2證據(jù)的重要性（important

）證據(jù)的真實性1（validity）3證據(jù)的適用性（application

）24證據(jù)評價—重要性是否通過該診斷性試驗，能正確診斷或鑒別該患者有無特定目標(biāo)疾病5是否進行了分層似然比的計算625證據(jù)評價—重要性26證據(jù)評價—重要性27證據(jù)評價—重要性1.敏感度=a/a+c2.特異度=d/b+d3.準(zhǔn)確度=a+d/a+b+c+d4.陽性預(yù)測值=a/a+b5.診斷比值比=ad/bc6.陽性似然比=SEN/1-SPE28證據(jù)評價—重要性

敏感度=87%特異度=77.2%準(zhǔn)確度=80.6陽性預(yù)測值=75.2診斷比值比=22.77陽性似然比=3.81629驗前概率的估計1

醫(yī)師本人的臨床經(jīng)驗

該病在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)生情況（群體發(fā)病率）

診斷性試驗的應(yīng)用范圍是否符合我們的病例

30驗前概率的估計1NAFLD1.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines：NonalcoholicFattyLiverDiseaseandNonalcoholicSteatohepatitis，20142.林愛萍,于建等.糖尿病合并非酒精性脂肪肝的研究現(xiàn)狀.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展.2010.10(19):3762-3764.3.ByrneCD.DorothyHodgkinLecture2012:non-alcoholicfattyliverdisease,insulinresistanceandectopicfat:anewproblemindiabetesmanagement.DiabetMed.2012Sep;29(9):1098-107.31證據(jù)評價—重要性

陽性似然比=敏感度/（1-特異度）=3.816

陰性似然比=（1-敏感度）/特異度=0.168

驗前概率：70%

驗前比值=驗前概率/（1-驗前概率）=2.33

驗后比值=驗前比值×似然比=8.89

驗后概率=驗后比值/(1+驗后比值)=89.9%32證據(jù)評價—重要性是否通過該診斷性試驗，能正確診斷或鑒別該患者有無特定目標(biāo)疾病5是否進行了分層似然比的計算6否是33證據(jù)評價證據(jù)的真實性1（validity）2證據(jù)的重要性（important

）3證據(jù)的實用性（application

）34證據(jù)評價—實用性010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%A閾值B閾值不需作診斷試驗，不需要治療進行診斷性試驗并作相應(yīng)治療不需再進做診斷試驗，只需恰當(dāng)合理治療診斷—治療閾值分析示意圖89.9%A閾值：診斷閾值B閾值：診斷-治療閾值引自SackettDL,200035證據(jù)評價—實用性1檢測后得到的驗后概率是否有助于我們對病人的處理9是1該試驗是否能在本單位開展并能進行正確的檢測7是我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗前概率8是循證醫(yī)學(xué)實踐五部曲臨床決策4提出問題1檢索證據(jù)2評價證據(jù)3總結(jié)經(jīng)驗537應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策Fibroscan，方法簡單，沒有