重癥肌無力專業(yè)知識講座培訓課件

重癥肌無力專業(yè)知識講座[概述]是抗體介導（AchR-Ab）為主，導致神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽鹼受體損傷的一種神經(jīng)——肌肉傳遞功能障礙的自身免疫性疾病。臨床特點為隨意肌的易疲勞?；顒雍蠹又兀菹⒑鬁p輕。2重癥肌無力專業(yè)知識講座[病因及發(fā)病機制]抗原為乙酰膽鹼受體（AchR）抗體為乙酰膽鹼受體抗體（AchRAb）靶器官為乙酰膽鹼受體10%-15%MG合并胸腺瘤60-80%胸腺增生推測：病毒感染改變了胸腺肌樣上皮細胞的抗原性，使自身組織變成了自身抗原。3重癥肌無力專業(yè)知識講座AchRAb通過以下機制，出現(xiàn)重癥肌無力癥狀：改變Ach和AchR結(jié)合的離子通道選擇性影響慢通道開放時間封閉抗體的作用這種Ab阻斷了神經(jīng)肌肉接頭效應加速AchR降解補體介導性溶解作用免疫復合物破壞突觸后膜AchR絕對數(shù)4重癥肌無力專業(yè)知識講座AchE肉毒毒素有機磷AchAchMg新斯的明箭毒5重癥肌無力專業(yè)知識講座[病理]肌肉正常，肌肉粗細不等，變性，結(jié)締組織增生，炎細胞侵潤神經(jīng)——肌肉接頭處：突觸增寬，后膜形態(tài)破壞，AchR減少胸腺增生、腺瘤6重癥肌無力專業(yè)知識講座[臨床表現(xiàn)]女性多于男性多在20歲左右發(fā)病青春期和40歲以后，男女發(fā)病率相近患胸腺瘤年齡較大，40-60歲，男性多首發(fā)癥狀50%-65%為眼外肌力弱，眼瞼下垂（25%），復視（25%）眼內(nèi)肌不受影響。2年后仍局限在眼肌，很少發(fā)展為全身型。也有延髓部肌肉為首發(fā)，構(gòu)音，吞咽，面部肌肉無力肢體癥狀首發(fā)，下肢無力多于上肢，但一般沒有不伴有頭頸肌無力的單純肢體肌無力存在。7重癥肌無力專業(yè)知識講座臨床特征肌肉病態(tài)疲勞，力弱的波動性——易疲性病后一年，特別是2年后晨輕暮重現(xiàn)象僅有疲乏感，而無易疲性——肌無力綜合上肢重于下肢，近端重于遠端第一個癥狀出現(xiàn)數(shù)周——數(shù)月——癥狀全出來首先受累的肌肉依序為眼外?。?0-80%），延髓?。?-20%），面肌、頸肌、肢帶肌、遠端肌和軀干肌。8重癥肌無力專業(yè)知識講座[臨床分型]I型單純眼肌型（15%-20%）IIa型輕度全身型（30%）可合并眼外肌受累，但不影響延髓支配的肌肉，對膽鹼酸酯抑制藥反應好。IIb型中度全身型（25%）累及延髓支配肌肉，對膽鹼酸酯抑制藥反應差，易發(fā)生危象III型急性進展型（15%）進展迅速（6個月），癥狀重，藥效差，胸腺瘤高發(fā)IV型晚發(fā)全身型（10%）I型發(fā)展為IIa、IIb型，數(shù)年進展預后差9重癥肌無力專業(yè)知識講座[輔助檢查]電生理檢查：重復電刺激3-5Hz重復電刺激時，動作電位波幅衰減10%以上單纖維肌電圖可見傳導延緩或阻斷（Jitter阻斷現(xiàn)象）全身型MG肌肉AchR-Ab，陽性率85%-90%10重癥肌無力專業(yè)知識講座各種臨床類型的重癥肌無力共有的特點：肌無力只累及隨意肌肌無力呈波動性，活動后加重，晨輕暮重，感染后加重，休息后及用抗膽鹼酯酶藥物減輕。腱反射正常，反復扣擊后減弱一般無感覺障礙和病理征肌肉受累及分布可不對稱，少數(shù)有輕度肌萎縮11重癥肌無力專業(yè)知識講座重癥肌無力常伴發(fā)的疾病胸腺瘤40歲-60歲人多見，癥狀重心臟損害合并心肌炎，心律失常系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、甲亢、風濕性關(guān)節(jié)炎等12重癥肌無力專業(yè)知識講座危象病情加重，急驟發(fā)生呼吸肌無力，不能維持援氣功能，稱危象。分為：肌無力危象因抗膽鹼酯酶藥量不足膽鹼能危象因抗膽鹼酯酶藥量過量反拗危象因抗膽鹼酯酶藥量不敏感13重癥肌無力專業(yè)知識講座危象的鑒別肌無力危象膽鹼能危象反拗危象發(fā)生率最多見85%-90%少見10%-20%罕見1%-2%誘因感染、用藥不當膽鹼酯酶過量不明膽鹼能副作用出汗少多不定流涎無多不定腹痛、腹瀉無明顯無瞳孔大小正常肌束顫動無明顯無抗膽鹼酯酶藥改善加重無反應阿托品無效改善無效14重癥肌無力專業(yè)知識講座[診斷]病史，癥狀的波動性，勞累后加重，休息后減輕。抗膽鹼酯酶藥物試驗陽性，肌電圖異常，即可診斷。1.疲勞試驗2.抗膽鹼酯酶肌力改善試驗3.血Ach-R-Ab測定4.神經(jīng)肌肉接頭處衰減試驗（肌電圖）15重癥肌無力專業(yè)知識講座[鑒別診斷]Lambert-Eaton肌無力綜合征進行性球麻痹線粒體肌病進行性肌營養(yǎng)不良16重癥肌無力專業(yè)知識講座[治療]（5大類方法）抗膽鹼酯酶藥物ChEI可抑制膽堿酯酶活性，阻止乙酰膽堿水解，以延長突觸后膜處乙酰膽堿作用的時間增加的劑量宜小宜慢，不宜過快飯前半小時，睡前服用，逐漸增量溴化新斯的明15mg=吡啶斯的明60mg17重癥肌無力專業(yè)知識講座副作用毒覃鹼樣作用流涎、流淚、出汗、腹痛、腹瀉、瞳孔小煙堿樣作用肉跳、肌痙攣、膠反射活躍中樞樣作用興奮、頭痛、讒妄19重癥肌無力專業(yè)知識講座免疫抑制劑（1）皮質(zhì)類固醇激素——常與ChEI合用，老年男性效果好適用于眼肌型對ChEI反應差胸腺瘤切除術(shù)前后中重度全身型MG不適合手術(shù)或手術(shù)后效果不佳20重癥肌無力專業(yè)知識講座方法：遞減法60-80mg/d隔日服維持量20-40mg/d遞增法20mg/d隔日服每周增10mg維持量60-80mg/d大劑量沖擊法甲基強的龍1000mg/d3-5天21重癥肌無力專業(yè)知識講座（2）其它免疫制劑硫唑嘌呤環(huán)孢素環(huán)磷酰胺表阿霉素22重癥肌無力專業(yè)知識講座血漿置換24h內(nèi)癥狀改善，維持1-2天胸腺切除全身型療效術(shù)后數(shù)月或數(shù)年產(chǎn)生大劑量免疫球蛋白0.4g/kg.d危象的治療23重癥肌無力專業(yè)知識講座MG不宜或禁忌的藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑如嗎啡、巴比妥類（安定、魯米那）抗心率失常藥物-降低肌膜的興奮性奎寧、奎尼丁、利多卡因、普魯卡因酰胺、心得安、苯妥英鈉氨基糖甙類和多菌素類抗生素鏈霉素、慶大、卡那，新霉素、多粘菌素B等類似箭毒阻滯Ach,絡(luò)和Ca離子作用肌松藥—肉毒毒素、美洲箭毒鹼等其它：大劑量緩瀉劑減少chEI的吸收，利尿劑（速尿，雙氫克尿塞）引起的低血鉀加重肌無力青霉胺、磺胺24重癥肌無力專業(yè)知識講座肌無力綜合征

Lambert-Eatonmyasthemicsyndrom25重癥肌無力專業(yè)知識講座[病因和發(fā)病機制]自身抗體

（破壞）突觸前膜鈣離子通道蛋白鈣離子不能進入神經(jīng)末梢

Ach釋放量減少神經(jīng)肌肉內(nèi)傳遞障礙26重癥肌無力專業(yè)知識講座[臨床表現(xiàn)]男性多于女性癌性LEMS中年以后發(fā)病80%小細胞肺癌，其余為乳腺癌、胃癌、前列腺癌及直腸癌肌肉損害常先于癌腫發(fā)現(xiàn)非癌性LEMS發(fā)生于任何年齡，可伴發(fā)自身免疫性疾病27重癥肌無力專業(yè)知識講座肌無力和易疲勞以四肢近端明顯，下肢重于上肢，下肢近端骨盆帶和軀干肌尤為明顯，可有眼外肌無力，很少侵犯延髓肌，常伴有肌痛靜止時力弱，用力活動肌力增強，持續(xù)數(shù)分鐘又減弱，腱反射減弱或消失可有植物神經(jīng)癥狀，口干，汗少，便秘對抗膽堿酯酶藥物不敏感28重癥