霍亂主題知識講座培訓(xùn)課件

霍亂主題知識講座概述

霍亂是由霍亂弧菌所致的急性腸道傳染病,起病急、傳播快、波及范圍廣，它可以引起流行、爆發(fā)、甚至達流行。危害人民健康，影響生活、生產(chǎn)、旅游等。是我國法定甲類傳染病。臨床主要表現(xiàn)多以劇烈腹瀉開始，繼以嘔吐，多無腹痛，無里急后重。每日大便自數(shù)次至十數(shù)次或更多，起初為稀便，后衛(wèi)黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣，容易造成嚴重失水，肌肉痙攣，甚至循環(huán)衰竭而死亡。2霍亂主題知識講座疾病分類

根據(jù)臨床表現(xiàn)?？蓪⒒魜y患者分為典型病例(中、重型)、非典型病例(輕型)及中毒型病例(干性霍亂)，分述如下。3霍亂主題知識講座

一、典型病例（中、重型）：有典型的腹瀉和嘔吐癥狀，其中中型霍亂患者腹瀉每日達10～20次，為水樣或“米泔水”樣便，量多，有明顯失水體征。血壓下降，收縮壓在70～90mmHg，尿量減少，24小時尿量500ml以下。重型患者除有典型腹瀉（20次/天以上）和嘔吐癥狀外，存在嚴重失水，因而出現(xiàn)循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為脈搏細速或不能觸及，血壓明顯下降，收縮壓低于70mmHg或不能測出。24小時尿量50ml以下。4霍亂主題知識講座二、非典型病例（輕型）：起病緩慢，腹瀉每日不超過10次，為稀便或稀水樣便，一般不伴嘔吐，持續(xù)腹瀉3～5天后恢復(fù)。無明顯脫水表現(xiàn)。5霍亂主題知識講座三、中毒型病例(干性霍亂)：其特點是起病很急，尚未見瀉吐即已死于循環(huán)衰竭，故又稱“干性霍亂”。霍亂病程不長，輕型無并發(fā)癥者，平均3～7日內(nèi)恢復(fù)，個別病例腹瀉可持續(xù)1周左右，并發(fā)尿毒癥者恢復(fù)期可延至2周以上6霍亂主題知識講座發(fā)病原因

霍亂弧菌是1883年第五次霍亂世界性大流行期間Koch在埃及發(fā)現(xiàn)。1905年Cotschlich在埃及西奈半島El-Tor檢疫站從麥加朝圣者的尸體分離出與霍亂菌類似的特殊弧菌株并命名為El-Tor弧菌。1966年國際弧菌命名委員會將先后發(fā)現(xiàn)的兩種病原性弧菌統(tǒng)稱為霍亂弧菌的兩個生物型，即古典生物型和埃托生物型。在第七次世界性大流行中，后者逐漸取代了前者而成為霍亂流行的主要病原體?；魜y弧菌長1～3μm，寬0.3～0.6μm，菌體彎曲呈弧形或逗點狀，新鮮標本涂片鏡檢，排列如“魚群”樣。7霍亂主題知識講座革蘭氏染色陰性，無芽胞和莢膜。菌體一端有單鞭毛，運動活潑。培養(yǎng)需氧，耐堿不耐酸，在pH8.8～9.0的堿性蛋白胨水或堿性瓊脂平板上生長良好。各群弧菌的鞭毛抗原(H)大多相同，僅菌體抗原(O)不同。根據(jù)菌體抗原將弧菌分成O1～O6群（現(xiàn)已增至72群）?；魜y弧菌的兩個生物型均能與抗菌體抗原的血清抗體產(chǎn)生凝集，均屬于O1群。凡不屬O1群的其他弧菌皆為不凝集，統(tǒng)稱非O1群弧菌。1980年世界衛(wèi)生組織將霍亂弧菌分為O1群霍亂弧菌、O1群不典型霍亂弧菌及非O1群霍亂弧菌，此后多依此命名。學(xué)者們對霍亂弧菌菌體抗原進行分析研究得知O1群霍亂弧菌含有共同的特異性抗原A和不同的特異性抗原B和C，據(jù)此將其分為三型，即稻葉型（Inaba，原型），含抗原A、C；小川型(Ogawa，異型)，含抗原A、B：彥島型（Hikojima，中間型），含抗原A、B和C。1992年在印度等地發(fā)生由非O1群霍亂弧菌引起的典型霍亂樣疾病的流行，分離出新血清型霍亂弧菌，定名為O139霍亂弧菌。8霍亂主題知識講座9霍亂主題知識講座霍亂弧菌產(chǎn)生三種（I～Ⅲ型）毒素。I型毒素為內(nèi)毒素，耐熱，不能透析，系多糖體，存在菌體內(nèi)部，能引起豚鼠、小白鼠死亡，對雞胚及組織細胞具毒性，是制作菌苗引起抗菌免疫的主要成分。Ⅱ型毒素為外毒素，即霍亂腸毒素(enterotoxin)或稱霍亂原(choleragen)。不耐熱，56℃30分鐘可滅活，不耐酸，有抗原性，可激發(fā)機體產(chǎn)生中和抗體，經(jīng)甲醛作用后產(chǎn)生類毒素?；魜y腸毒素使機體水和電解質(zhì)從腸腺大量分泌，形成霍亂腹瀉癥狀，是霍亂弧菌在體內(nèi)繁殖中的代謝產(chǎn)物。10霍亂主題知識講座

霍亂弧菌對溫熱干燥抵抗力不強。耐堿不耐酸，在正常胃酸中僅存活4分鐘，0.5%石炭酸中數(shù)分鐘可致死。每立升含1mg余氯的水中15分鐘致死，對常用濃度的腸道傳染病消毒劑均敏感，1%漂白粉液內(nèi)10分鐘致死。對多西環(huán)素、鏈霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、諾氟沙星及氧氟沙星等藥物均敏感。11霍亂主題知識講座發(fā)病機制霍亂患者具有特征性水樣腹瀉，從而導(dǎo)致脫水和代謝性酸中毒等系列變化?；魜y弧菌粘附并定居于小腸中，分泌的外毒素，是產(chǎn)生這些變化的主要因素。近年來的研究，使原有的理論更深入了一步?，F(xiàn)在認為在小腸黏膜上皮細胞的刷狀緣存在霍亂腸毒素的受體GM1已證明其為神經(jīng)節(jié)苷脂，它是細胞膜內(nèi)的水溶性脂質(zhì)。GM1的化學(xué)結(jié)構(gòu)包括親水性碳水化物與疏水性神經(jīng)節(jié)苷脂兩部分。前者為親水糖鏈，后者為疏水長鏈烷基。脂溶性長鏈的烴基嵌在細胞膜中，糖鏈則暴露于細胞表面，可與霍亂腸毒素(CT)迅速緊密而不可逆地結(jié)合在一起。CT的亞單位B與GM1結(jié)合后，亞單位A得以穿入細胞膜。12霍亂主題知識講座CT作為第一信使，引起前列腺素(PGE等，第二信使)的合成與釋放增加。PGE使腺苷酸環(huán)化酶(AC)活性增高，催化ATP使之轉(zhuǎn)化為環(huán)腺苷酸(cAMP，第三信使)，從而使細胞膜內(nèi)cAMP大量增加，促進細胞內(nèi)一系列酶反應(yīng)的進行，促使細胞分泌功能增強，細胞內(nèi)水及電解質(zhì)大量分泌。cAMP濃度增加抑制了腸絨對鈉的吸收并主動分泌氯化鈉，導(dǎo)致水及電解質(zhì)大量喪失。CT一旦與GM1結(jié)合，則上述反應(yīng)不可逆轉(zhuǎn)，其作用的自然持續(xù)時間（腹瀉時間）在臨床上可短至數(shù)小時或長7～8日?，F(xiàn)認為另一種O1群霍亂毒素（無CT的基因）以及埃托生物型產(chǎn)生的可溶素，可能也是致病因子。此外，弧菌的動力鞭毛及菌體趨化因子受體與黏膜上皮中趨化因子形成的趨化性，是弧菌穿通粘液凝膠的先決條件。毒素共調(diào)菌毛(TCP)即是霍亂弧菌特有的定居因子，在致病性方面具有重要作用。13霍亂主題知識講座病理生理由于腹瀉丟失大量腸液，產(chǎn)生嚴重脫水與電解質(zhì)紊亂，血液濃縮，微循環(huán)衰竭。肌肉痙攣及低鈉、低鉀、低鈣等是由伴隨腹瀉丟失了大量電解質(zhì)所致。碳酸氫根的喪失，導(dǎo)致代謝性酸中毒。膽汁分泌的減少，使吐瀉物呈米泔水樣。由于循環(huán)衰竭、腎血流量不足、低鉀及毒素的影響，可使腎功能嚴重受損。死亡的主要原因是低血容量性循環(huán)衰竭和代謝性酸中毒?；魜y患者的液體喪失發(fā)生于整個小腸，按單位長度喪失液體量估計，以十二指腸最多，回腸最少。沒有胃液過度分泌的證據(jù)，腸道吸收功能依然正常。14霍亂主題知識講座霍亂病程中形成的病理改變常甚輕微，僅表現(xiàn)為杯狀細胞中黏液的明顯減少、腸腺和微絨毛輕度擴張以及黏膜固有層輕度水腫。患者死后病理解剖所見，主要為嚴重脫水現(xiàn)象，尸體迅速僵硬，皮膚發(fā)紺，手指皺縮，皮下組織及肌肉極度干癟。胃腸道的漿膜層干燥，色深紅，腸內(nèi)充滿米泔水樣液體，偶見血水樣物，腸黏膜發(fā)炎松弛，但無潰瘍形成，偶有出血。淋巴濾泡顯著腫大，膽囊內(nèi)充滿黏稠膽汁。心、肝、脾等臟器多見縮小。腎臟無炎性變化，腎小球及間質(zhì)的毛細血管擴張，腎小管上皮有濁腫變性及壞死。其他內(nèi)臟及組織亦可有出血及變性等變化。15霍亂主題知識講座流行病學(xué)傳染源霍亂的傳染源是病人和帶菌者。輕型病人、隱性感染者和恢復(fù)期帶菌者所起的作用更大，隱性感染者可多達59%～75%。16霍亂主題知識講座傳播途徑霍亂的兩個生物型均可經(jīng)水、食物、蒼蠅以及日常生活接觸而傳播。水型傳播是最重要的途徑。因為水最易受到感染者排泄物的污染，而霍亂弧菌在水中存活的時間較長（一般5日以上，可長達數(shù)十日），被污染的水可使許多生冷食品受到污染。食物傳播的作用僅次于水，霍亂弧菌在食品上的存活時間可達1～2周或更長。1972年曾有國際民航機上食物被污染引起40余名乘客患霍亂的食物型暴發(fā)事例。海南省山區(qū)，曾多次因山民辦喪事聚餐，發(fā)生過多起由小川lb型霍亂弧菌引起的食物中毒。日常生活接觸及蒼蠅的傳播作用也不可忽視，但其傳播能力遠不及前兩個因素。17霍亂主題知識講座易感人群人們不分種族、性別和年齡，對霍亂普遍易感。病后可獲得一定免疫力，但再感染的可能性也存在。1963年孟加拉的報告，每年再感染率為0.22%，兩次感染的間隔為1.5～60個月，說明病后免疫力持續(xù)時間短暫。原有的霍亂菌苗（每ml中含小川型和稻葉型各40億個死菌的菌苗）只能引起抗菌抗體而并不產(chǎn)生抗毒素抗體，因而免疫效果不夠理想，新的人工免疫制劑正在不斷的研制。18霍亂主題知識講座臨床表現(xiàn)

疾病癥狀除少數(shù)病人有短暫（1～2日）的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為頭昏、疲倦、腹脹和輕度腹瀉外，為突然起病，病情輕重不一，輕型占有相當數(shù)量（埃托型約有75%的隱性感染者和18%的輕型病例）。19霍亂主題知識講座一、潛伏期絕大多數(shù)為1～2日，可短至數(shù)小時或長達5～6日。20霍亂主題知識講座二、瀉吐期

大多數(shù)病例突起劇烈腹瀉，繼而嘔吐，個別病例先吐后瀉。腹瀉為無痛性，亦無里急后重。每日大便可自數(shù)次至十數(shù)次，甚至頻頻不可計數(shù)。大便性質(zhì)初為色稀水便，量多，轉(zhuǎn)而變?yōu)槊足锼畼?。少?shù)病例出現(xiàn)血水樣便。嘔吐為噴射狀，次數(shù)不多，也漸呈米泔水樣，部分病例伴有惡心。肛溫可達37.2℃～38.5℃。此期持續(xù)數(shù)小時，多不超過2日。有O139弧菌侵入血流，引起菌血癥/敗血癥的報道，尚未能排除是否偶然現(xiàn)象。21霍亂主題知識講座三、脫水虛脫期

由于嚴重瀉吐引起水及電解質(zhì)喪失，可產(chǎn)生以下臨床表現(xiàn)。

1、一般表現(xiàn)：神態(tài)不安，表情恐慌或淡漠，眼窩深陷，聲音嘶啞，口渴，唇舌極干，皮膚皺縮、濕冷且彈性消失，指紋皺癟，腹下陷呈舟狀，體表溫度下降。22霍亂主題知識講座2、循環(huán)衰竭：由于中度或重度脫水，血容量顯著下降及血液極度濃縮，因而導(dǎo)致循環(huán)衰竭?；颊邩O度軟弱無力，神志不清，血壓下降，脈搏細弱而速，心音弱且心率快，嚴重患者脈搏消失，血壓不能測出，呼吸淺促，皮膚口唇黏膜發(fā)紺。血液檢查可有紅細胞、血紅蛋白、血漿蛋白及血漿比重等的增高，血液黏稠度增加，由于脫水及循環(huán)衰竭，使腎血流量減少及腎小球濾過壓下降，因而出現(xiàn)少尿或無尿，尿比重增高（1.020以上）。如每日尿量少于400ml,則體內(nèi)有機酸及氮素產(chǎn)物排泄受到障礙，因而血液中尿素氮或非蛋白氮、肌酐增高，二氧化碳結(jié)合力下降，產(chǎn)生腎前性高氮質(zhì)血癥。23霍亂主題知識講座3、電解質(zhì)平衡紊亂及代謝性酸中毒：嚴重瀉吐丟失大量水分及電解質(zhì)后，可產(chǎn)生血液電解質(zhì)的嚴重喪失?；颊呒S便中鈉及氯離子的濃度稍低于血漿，而鉀及碳酸氫根離子則高于血漿，但糞便中陽離子的總和及陰離子總和與血漿相等，故脫水性質(zhì)屬等滲性。在輸液前，由于血液濃縮，測定患者血漿鈉、鉀、氯的離子濃度常表現(xiàn)正常或接近正常水平，鉀離子甚至可以升高，但實際上患者體內(nèi)缺鈉缺鉀已很嚴重，如治療中繼續(xù)輸入不含電解質(zhì)的溶液，則可立即使血液稀釋產(chǎn)生低血鈉及低血鉀癥。24霍亂主題知識講座缺鈉可引起肌肉痙攣（以腓腸肌及腹直肌最常見）、低血壓、脈壓小、脈搏微弱。缺鉀可引起低鉀綜合征，表現(xiàn)為全身肌肉張力減低，甚至肌肉麻痹，肌腱反射消失，鼓腸，心動過速，心音減弱，心律不齊，心電圖異常（Q-T時限延長，T波平坦或倒置，出現(xiàn)U波等），缺鉀還可引起腎臟損害。由于碳酸氫根離子的大量喪失，產(chǎn)生代謝性酸中毒。尿少及循環(huán)衰竭又可使酸中毒加重。嚴重酸中毒時可出現(xiàn)神志不清，呼吸深長，血壓下降。25霍亂主題知識講座四、反應(yīng)期及恢復(fù)期脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，逐漸恢復(fù)正常，病程平均3～7日，少數(shù)可長達10日以上（多為老年患者或有嚴重合并癥者）。部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱性反應(yīng)，以兒童為多，這可能是由于循環(huán)改善后大量腸毒素吸收所致。體溫可升高至38～39℃，一般持續(xù)1～3日后自行消退。26霍亂主題知識講座疾病危害由于該疾病傳播快，常引起世界性大流行。自1817年以來曾發(fā)生過6次世界性大流行，均波及我國。1961年以來由埃托生物型霍亂弧菌取代古典生物型引起的第七次世界性大流行仍在進行，至上世紀80年代發(fā)病人數(shù)逐年減少到大流行的初期水平，但波及的國家卻增加到3倍，并于1991年首次在南美洲發(fā)病，在秘魯廣泛流行。根據(jù)資料報道，自1991年至1993年末，該國共發(fā)生212642例霍亂占南美洲病例總數(shù)的67%。27霍亂主題知識講座同期內(nèi)霍亂流行波及中南美洲15個國家，累計病例731312例，死亡6323例，流行過程十分驚人。事實上，霍亂已在拉丁美洲呈地方性流行，CDC檢測證明，秘魯流行的菌株為埃托生物型的Inaba型霍亂弧菌。另一方面，1979年以來，在孟加拉國一直流行著古典生物型霍亂（1982年9月大量發(fā)現(xiàn)），并于1992年在南亞發(fā)生了O139群霍亂的流行。在6個月的時間內(nèi)，沿著孟加拉灣海岸線，到印度的馬德拉斯、加爾各答及孟加拉國南部沿海地區(qū)廣泛流行。28霍亂主題知識講座同年12月底，僅加爾各答即發(fā)生病例15000余人，患者臨床癥狀重，病死率高(3.2%)。1993年頭1個月內(nèi)，孟加拉國南部發(fā)病1萬例，病死率達5%。疫情迅速蔓延，相繼波及泰國、中國、馬來西亞、尼泊爾、沙特阿拉伯和巴基斯坦。1994年4、5月間緬甸發(fā)生O139霍亂暴發(fā)。美國、英國、新加坡、香港、日本、愛沙尼亞、德國和瑞士等國家或地區(qū)均有輸入性病例報告。事實上構(gòu)成超越國界、洲界的大流行態(tài)勢。29霍亂主題知識講座1993年5～9月，我國新疆阿克蘇及喀什地區(qū)的5個縣(82.5%的病例在柯坪縣)發(fā)生了O139霍亂暴發(fā)流行，病人200例，帶菌者225例，總發(fā)病率1.29/10萬，病死率2%，人群感染率2.74/10萬。2010年由于海地地震污染水源，造成當?shù)鼗魜y流行統(tǒng)計表明，至2010年12月19日，有10萬余人染病，導(dǎo)致2535個死亡病例?，F(xiàn)在霍亂每年有550萬人發(fā)病，12萬人喪生。5歲以下兒童死亡病因中，霍亂占1/5。30霍亂主題知識講座診斷鑒別輔助檢查一、血常規(guī)及生化檢查由于失水引起紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積增高，白細胞計數(shù)10～20×109/L或更高，中性粒細胞及大單核細胞增多。血清鉀、鈉、氯化物和碳酸鹽均降低，血pH下降，尿素氮、肌酐升高。治療前由于細胞內(nèi)鉀離子外移，血清鉀可在正常范圍內(nèi)，當酸中毒糾正后，鉀離子移入細胞內(nèi)而出現(xiàn)低鉀血癥。二、尿常規(guī)可有蛋白、紅白細胞及管型。尿比重為1.010～1.025之間。三、血清學(xué)檢查血清凝集試驗。在發(fā)病第1～3日及第10～15日各取1份血清，若第2份血清的抗體效價比第1份增高4倍或4倍以上，有診斷參考價值。

31霍亂主題知識講座四、病原菌檢查

1、涂片染色取糞便或早期培養(yǎng)物涂片作革蘭染色鏡檢，可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌。

2、懸滴檢查將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見運動活潑呈穿梭狀的弧菌。

3、制動試驗取急性期病人的水樣糞便或堿性胨水增菌培養(yǎng)6小時左右的表層生長物，先作暗視野顯微鏡檢，觀察動力。如有穿梭樣運動物時，則加入O1群多價血清一滴，若是O1群霍亂弧菌，由于抗原抗體作用，則凝集成塊，弧菌運動即停止。如加O1群血清后，不能制止運動，應(yīng)再用O139血清重作試驗。

32霍亂主題知識講座4、增菌培養(yǎng)所有懷疑霍亂患者糞便，除作顯微鏡檢外，均應(yīng)作增菌培養(yǎng)。留取使用抗菌藥物之前糞便，盡快送到實驗室培養(yǎng)。培養(yǎng)基一般用pH8.4的堿性蛋白胨水，36～37℃培養(yǎng)6～8小時后表面能形成菌膜。此時應(yīng)進一步作分離培養(yǎng)，并進行動力觀察和制動試驗，這將有助于提高檢出率和早期診斷。

5、分離培養(yǎng)用慶大霉素瓊脂平皿或堿性瓊脂平板。前者為強選擇性培養(yǎng)基，在36～37℃條件下，培養(yǎng)8～10小時霍亂弧菌即可長成小菌落。后者則需培養(yǎng)10～20小時。選擇可疑或典型菌落，應(yīng)用霍亂弧菌“O”抗原的抗血清作玻片凝集試驗。

6、核酸檢測通過PCR技術(shù)檢測霍亂弧菌毒素基因亞單位CtxA和毒素協(xié)同菌毛基因（TcpA）來區(qū)別霍亂菌株和非霍亂弧菌。然后根據(jù)TcpA基因的不同DNA序列來區(qū)別古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌。4小時內(nèi)可獲結(jié)果，可檢出每毫升堿性蛋白胨水中10條以下霍亂弧菌。33霍亂主題知識講座診斷要點依據(jù)患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢測結(jié)果進行綜合判斷。一、流行病學(xué)史是指：

1、生活在霍亂流行區(qū)、或5d內(nèi)到過霍亂流行區(qū)、或發(fā)病前5天內(nèi)有飲用生水或進食海（水）產(chǎn)品或其他不潔食物和飲料史。

2、與霍亂患者或帶菌者有密切接觸史或共同暴露史。二、帶菌者：無霍亂臨床表現(xiàn)，但糞便、嘔吐物或肛拭子細菌培養(yǎng)分離到O1群和或O139群霍亂弧菌。

34霍亂主題知識講座三、疑似病例：

1、與霍亂患者或帶菌者有密切接觸史或共同暴露史，并出現(xiàn)霍亂輕癥病例臨床表現(xiàn)者。

2、具備霍亂輕癥病例臨床表現(xiàn)并且糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍亂毒素基因PCR檢測陽性

3、具備霍亂輕癥病例臨床表現(xiàn)并且糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍亂弧菌快速輔助檢測試驗（膠體金快速檢測）陽性

4、具備中毒型病例臨床表現(xiàn)并且糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍亂毒素基因PCR檢測陽性

35霍亂主題知識講座5、具備中毒型病例臨床表現(xiàn)并且糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍亂弧菌快速輔助檢測試驗（膠體金快速檢測）陽性

6、具備中、重型病例臨床表現(xiàn)者四、臨床診斷病例

1、具備各型霍亂臨床表現(xiàn)之一，并且在腹瀉病患者日常生活用品或家居環(huán)境中檢出O1群和或O139群霍亂弧菌。

2、在一起確認的霍亂暴發(fā)疫情中，暴露人群中出現(xiàn)任一型霍亂臨床表現(xiàn)者。

36霍亂主題知識講座五、確診病例

1、具備任一型霍亂臨床表現(xiàn)，并且糞便、嘔吐物或肛拭子細菌培養(yǎng)分離到O1群和或O139群霍亂弧菌

2、在疫源檢索中，糞便培養(yǎng)檢出O1群和或O139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者。37霍亂主題知識講座鑒別診斷常見的鑒別診斷如下。一、急性胃腸炎：包括產(chǎn)腸毒素的副溶血性弧菌（致病性嗜鹽菌）、O139群以外的非O1群霍亂弧菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、梭狀桿菌等，均可引起食物中毒性感染。多數(shù)有食用不潔食物史，同餐者往往集體發(fā)病，起病急驟，早期常有發(fā)熱和其他中毒癥狀。先有嘔吐而后腹瀉，排便前往往有腸鳴、陣發(fā)性腹部劇痛，大便不是米泔樣，常為水樣或類似痢疾樣膿血便，個別重型患者大便可有清水樣或洗肉水樣（特別是副溶血性弧菌所致者），很少發(fā)生肌肉痙攣、虛脫和高氮質(zhì)血癥。

38霍亂主題知識講座二、急性細菌性痢疾：痢疾桿菌侵襲腸黏膜，引起腸黏膜炎癥及潰瘍，并由此排出炎性滲出物，臨床上常見有發(fā)熱，大便為黏液、膿血便，量少，有腹痛及里急后重。大便鏡檢有大量的膿細胞。也有以水瀉為主、里急后重不明顯的不典型患者。大便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。三、大腸桿菌性腸炎：

1．產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌（ETEC）性腸炎，潛伏期4～24小時，有發(fā)熱、惡心嘔吐及腹部絞痛，腹瀉每日10次左右，黃水或清水樣便，無膿血便，嚴重腹瀉者亦可產(chǎn)生重度脫水，嬰幼患兒常因此而危及生命。

39霍亂主題知識講座2．腸致病性大腸桿菌（EPEC）性腸炎，大便為水樣或蛋花湯樣，重者也會有脫水及全身癥狀。兩者糞便培養(yǎng)均可獲得相應(yīng)的大腸桿菌。四、鼠傷寒沙門氏菌感染：侵犯各年齡組，6個月以內(nèi)嬰兒易罹患，新生兒發(fā)病尤為嚴重，多發(fā)生于5～8月份，可有發(fā)熱、腹瀉或敗血癥，腹瀉每日2～20次，大便為稀水便，亦可有膿血便，常引起不同程度脫水，大便培養(yǎng)可獲得鼠傷寒沙門氏菌。

40霍亂主題知識講座五、空腸彎曲菌腸炎：本菌可侵襲空腸及結(jié)腸引起病變?，F(xiàn)已證實本菌亦可產(chǎn)生腸毒素而致病，潛伏期3～5日，起病初期有發(fā)熱或有乏力、頭痛及肌痛等癥狀，繼而腹痛腹瀉，大便為水樣、黏液狀、膽汁樣或呈血性。嚴重病例可有重度脫水及循環(huán)衰竭。個別患者還可表現(xiàn)為急腹癥。一般典型病例不難與霍亂鑒別，大便培養(yǎng)可有彎曲菌陽性。六、耶爾森氏菌、氣單胞菌及其他寄生蟲性腸炎：有時也需與之進行鑒別。七、病毒性腸炎：常見病原為人輪狀病毒，侵犯各年齡組，多見于嬰幼兒，好發(fā)于秋冬季，可呈流行性。41霍亂主題知識講座急救措施盡早診斷，危重病人應(yīng)先在現(xiàn)場搶救，中、重型脫水病人需立即進行輸液搶救（具體措施見《疾病治療》中內(nèi)容），病情穩(wěn)定后可改為口服補液。合并代謝性酸中毒的重型患者，須立即給予堿性藥物注射。在估計患者體重后，可快速靜脈滴入5%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2%乳酸鈉3ml/kg，上述劑量可提高血漿二氧化碳結(jié)合力1.8mmol/L左右（4～5mEq/L或10vol%）；患者情況若有初步改善，如神志好轉(zhuǎn)、呼吸幅度減低和頻率減慢、血壓回升等，則繼續(xù)按前述的輸液計劃即可；如情況無改善，1～2小時后再給上述用量的一半或全量，或根據(jù)血漿二氧化碳結(jié)合力測定結(jié)果計算用量。

42霍亂主題知識講座合并急性腎功能衰竭患者，如有嚴重高血容量表現(xiàn)如全身浮腫及肺水腫，血鉀高過7.5mEq/L或心電圖有高鉀表現(xiàn)，嚴重酸中毒，二氧化碳結(jié)合力6.74mmol/L，且用堿性藥物不能糾正，血漿非蛋白氮顯著增高(>142mmol/L)等情況，早期應(yīng)用血液透析，效果較好。如無條件可進行腹膜透析。

43霍亂主題知識講座合并肺水腫及心力衰竭的患者，暫停輸液或減慢輸液速度；絕對臥床休息，半臥位，必要時給予鎮(zhèn)靜劑如嗎啡5～10mg肌注，或安定（苯甲二氮卓）5mg或10mg肌注；含酒精的氧吸入（將氧通過裝有20～30%酒精的瓶子，每次30分鐘）；速尿20～40mg,2分鐘內(nèi)靜注；地塞米松5～10mg加50%葡萄糖20ml緩慢靜注；西地蘭0.4mg加25%～50%葡萄糖20ml緩慢靜注10分鐘以上，必要時2～4小時后再注射0.2～0.4mg；必要時應(yīng)用血管擴張劑。44霍亂主題知識講座疾病治療治療原則

1、各級醫(yī)療單位，應(yīng)設(shè)立腹瀉病門診，以便加強對霍亂病人的早期診斷，減少交叉感染，并對各種腹瀉病人作相應(yīng)的處理。

2、病人入院（臨時隔離病房或指定的醫(yī)院）后，按甲類傳染病隔離（確診與疑似病例分開隔離），危重病人應(yīng)先在現(xiàn)場搶救，等病情穩(wěn)定后，在醫(yī)護人員陪同下送往指定的隔離病房。

45霍亂主題知識講座3、預(yù)防脫水，治療脫水。（1）輕型脫水病人，以口服補液為主。（2）中、重型脫水病人需立即進行輸液搶救，病情穩(wěn)定后可改為口服補液。

4、霍亂病人在治療期間盡量鼓勵其飲水、進食。嬰幼兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

5、本病極期，暫停進食；病情好轉(zhuǎn)后，先給流質(zhì)飲食，以后逐漸增加。

6、給重度脫水病人適當?shù)目咕委煟煽s短腹瀉時間，減少排便量，縮短病程。46霍亂主題知識講座液體療法

霍亂最重要的治療措施是及時足量的補液以糾正失水、酸中毒與電解質(zhì)平衡失調(diào)，使心腎功能改善。（一）、口服補液口服補液療法的適應(yīng)對象是輕度和中度的霍亂患者以及經(jīng)靜脈補液糾正休克而情況改善的重癥霍亂病人。研究顯示80%的患者可通過口服補液治療得到治愈。世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)使用口服補液鹽(ORS)治療霍亂，其效果已得到普遍的肯定。

47霍亂主題知識講座使用方法是，治療最初6小時，成人每小時口服750ml，小兒（20kg以下）每小時給250ml。以后每6小時的口服補液量為前6小時瀉吐量的1.5倍。有人主張以含量為4%(117mmol/L)的蔗糖代替ORS中的葡萄糖，還有人主張用30g/L的米粉代替ORS中的糖，使ORS的滲透壓降低而吸收更好。甘氨酸具有獨特的吸收途徑，可明顯增強鈉和水的吸收。因此將甘氨酸（111mmol/L）加入ORS中可避免產(chǎn)生滲透性腹瀉而起到增強ORS的作用。

48霍亂主題知識講座（二）、輸液治療：由于補充液體和電解質(zhì)是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此對于口服補液有困難的患者靜脈輸液的劑量和速度尤為重要，應(yīng)視病情輕重、脫水程度、血壓、脈搏、尿量及血漿比重等而定。藥液種類的選擇，應(yīng)以維持人體正常電解質(zhì)與酸堿平衡為目的。根據(jù)上述腸液電解質(zhì)的濃度，K+和HCO3-的丟失較多，故靜脈輸液以541溶液（即1000ml水內(nèi)含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g，氯化鉀1g；內(nèi)含Na+134mmol/L，Cl-99mmol/L，K+13mmol/L，HCO3-48mmol/L，與大便中喪失的電解質(zhì)濃度相近）為佳，用時每1000ml中另加50%葡萄糖20ml，以防低血糖。為基層單位應(yīng)用方便起見，可按0.9%氯化鈉550ml，1.4%碳酸氫鈉300ml，10%氯化鉀10ml加10%葡萄糖140ml配制。因此，該溶液除補入適當?shù)腘a+、Cl-外，并可補充一定數(shù)量的K+?，F(xiàn)以此溶液為基礎(chǔ)，提出輕、中、重三型靜脈輸液方法。在治療中應(yīng)嚴密觀察病情變化，靈活掌握輸液量、輸液速度及電解質(zhì)濃度。

49霍亂主題知識講座1．成人靜脈輸液治療方法：（1）輕型：輕度脫水口服補液有困難的可靜脈補液治療?？傆?000～4000ml/日。最初2小時，成人5～10ml/小時。小兒（20kg以下）3～5ml/小時。以后補充繼續(xù)損失量和每天生理需要量（成人每天約2000ml）。（2）中型：24小時約需輸入4000～8000ml。最初2小時內(nèi)快速靜脈輸入含糖541溶液或2∶1電解質(zhì)溶液（生理鹽水2份加1.4%碳酸氫鈉1份或1/6mEq乳酸鈉1份，但應(yīng)用后種液體時應(yīng)注意K?+的補充）3000～4000ml。待血壓、脈搏恢復(fù)正常后，即可減慢輸液速度為每分鐘5～10ml，并繼續(xù)用541溶液。原則上應(yīng)于入院8～12小時內(nèi)補進入院前累計損失量及入院后的繼續(xù)損失量和每天生理需要量（成人每天約2000ml），以后即按排出多少補充多少的原則，給以口服補液。

50霍亂主題知識講座（3）重型：24小時內(nèi)輸液總量約為8000～12000ml或更多。先給予含糖541溶液，由靜脈推注1000～2000ml，按每分鐘40～80ml甚至100ml速度進行，約需時20～30分鐘，以后按每分鐘20～30ml的速度通過兩條靜脈輸液管快速滴注2500～3500ml或更多，直至休克糾正為止。以后相應(yīng)減慢速度，補足入院前后累計丟失量后即按每天生理需要量加上排出量的原則補液，若嘔吐停止則可口服補液。（4）補鉀與糾酸：只要腹瀉仍存在即應(yīng)補鉀，故對嚴重腹瀉脫水引起休克、少尿的患者也應(yīng)早期應(yīng)用含鉀不甚高的541溶液?？焖傺a液時如每小時超過2000ml則應(yīng)密切注意心臟變化，如酸中毒嚴重則應(yīng)酌情另加碳酸氫鈉糾正之。（5）血管活性藥物及激素的應(yīng)用：一般不需應(yīng)用。僅用于中毒性休克患者或重型患者經(jīng)輸液療法，估計液體已補足，但血壓仍低或測不出，可加用血管活性藥物如654-2、多巴胺及異丙基腎上腺素。

51霍亂主題知識講座2．兒童治療方法：（1）輕型：通常用口服補液療法。不能口服者，可用靜脈輸液，入院后24小時輸液量以每100～150ml/kg計算，給生理鹽水及5%葡萄糖液,其比為2∶1，并應(yīng)注意補鉀，輸液速度為每分鐘1～2ml。（2）中型及重型：需立即靜脈輸液，輸液量在6～7小時內(nèi)按100ml/kg計算，其間分兩個階段進行。兩個階段輸液完成后需重新評估累積丟失，繼續(xù)靜點或口服補液。第一階段靜脈輸液方案：按20ml/kg給予等張液計算，于1小時內(nèi)輸入。第二階段靜脈輸液方案：按80ml/kg給予2/3張液或1/2張液計算。1歲以內(nèi)患兒于6小時內(nèi)輸入，1歲以上患兒于5小時內(nèi)輸入。

52霍亂主題知識講座補鉀：低鉀患兒按100～300mg/kg/d氯化鉀計算，分3或4次口服或靜點（濃度為0.15%～0.3%）。輸液速度：4歲以上兒童于最初15分鐘內(nèi)每分鐘20～30ml，嬰幼兒以每分鐘10ml的速度輸入（必要時經(jīng)股靜脈或股動脈輸入，或靜脈切開輸入），以后則按脫水及脈搏情況調(diào)整速度，待脫水、酸中毒糾正后，逐漸減慢至每分鐘20～30滴左右（1～2ml）維持之。嘔吐停止后改用口服補液?？咕幬镏委熆咕幬镏荒茏鳛橐后w療法的輔助治療，給重度脫水病人適當?shù)目咕委?，可縮短腹瀉時間，減少排便量，縮短病程。常用抗菌藥物及其用法如下。

53霍亂主題知識講座1、喹諾酮類抗菌藥：（1）氟哌酸：成人每日3次，每次400mg，小兒按10～15mg/kg/d，分兩次服用，連服3天。（2）環(huán)丙沙星：成人250mg，一日2次，口服。小兒按10～15mg/kg/d，分兩次服用。

2、強力霉素：200mg，飯后口服，一日2次，連服3天。小兒按6mg/kg/d計算，分兩次服，連服3日。

54霍亂主題知識講座3、慶大霉素：成人每次120000U，一日2次，口服。小兒按每次8000～10000U/kg,一日2次，口服。

4、四環(huán)素：成人每日4次，每次0.5g，連服3天。

5、黃連素：成人每日3次，每次300mg。小兒按50mg/kg/d計算，分3次服，連服3天?？咕幬锏倪x擇可根據(jù)各地菌株耐藥情況而定。藥物療效以口服為佳。目前，也有人使用腸黏膜保護劑作為本病的另一種輔助治療。55霍亂主題知識講座中醫(yī)辨證治療

祖國醫(yī)學(xué)對霍亂的病因病機一般認為是由于感受暑濕、邪阻中焦、穢濁撩亂胃腸，遂成洞泄嘔吐。吐瀉重則穢濁凝滯，脈絡(luò)閉塞，陽氣暴傷，陰液干枯，可因心陽衰竭而死亡。中醫(yī)治療原則為根據(jù)病情進行辨證施治。主要治法如下，供臨床應(yīng)用中參考。56霍亂主題知識講座（一）瀉吐期：

1、暑熱證：（1）主證：吐瀉驟作，吐物有腐臭，煩躁不安，口渴欲飲，小便短赤，舌苔黃糙，脈象滑數(shù)。（2）治法：清熱避穢法，方用《霍亂論》黃岑定亂湯加減。（3）成藥：玉樞丹（紫金片），有嘔吐者先服此丹1?5g,服后嘔吐稍止，再服湯藥。

57霍亂主題知識講座

2、暑濕證：（1）主證：突然瀉吐，胸脘痞悶，渴不欲飲或喜熱飲，體倦思睡，舌苔白膩，脈象緩。（2）治法：芳香化濁，溫運中陽法，方用藿香正氣散加減。（3）成藥：藿香正氣水(丸)，每次2瓶(6g)，日服2至3天。

58霍亂主題知識講座（二）脫水虛脫期：

1、氣陰兩虛證：（1）主證：吐瀉較劇，氣陰兩傷，皮膚潮紅，干癟微汗，身熱口〖JP3〗渴，腿腹抽筋，腹脹尿閉，脈象細數(shù)，舌質(zhì)淡紅，苔黃或白且燥?！糐P〗（2）治法：氣陰雙補、扶正驅(qū)邪法。方用生脈散加減或急救回陽湯。

59霍亂主題知識講座2、心陽衰竭證（亡陽型）：（1）主證：面色蒼白，眼窩凹陷，聲音嘶啞，形寒肢冷，冷汗淋漓，手足螺癟，筋脈痙攣，脈象沉細，舌苔白膩。（2）治法：以溫運中陽，活血祛淤法。方用《傷寒論》附子理中湯加減。（三）反應(yīng)期及恢復(fù)期：

1、主證：乏力倦怠，胃納不佳，精神不爽，午后微熱，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃糙，脈細。

2、治法：以清熱扶正法?？捎谩稖責峤?jīng)緯》清暑氣湯加減。60霍亂主題知識講座疾病預(yù)后以往病死率很高，曾有達50%～60%者。近30年來，由于診療技術(shù)的提高，已降至1%左右。老、幼及孕婦預(yù)后較差。61霍亂主題知識講座疾病預(yù)防一、切斷傳播途徑大力開展三管（管水、管糞、管飲食）、一滅（滅蠅）為中心的群眾性衛(wèi)生運動，以切斷傳播途徑。二、管理傳染源：包括，①健全疫情報告制度，及早發(fā)現(xiàn)病人；②加強衛(wèi)生檢疫；③發(fā)現(xiàn)病人及帶菌者，按規(guī)定進行隔離治療，直至癥狀消失，連續(xù)大便培養(yǎng)（隔日1次）3次陰性；④對接觸者隔離5日，同時進行醫(yī)學(xué)觀察與3次糞檢。

62霍亂主題知識講座WC/rBS菌苗和CVD103-HgR菌苗安全、無不良反應(yīng)，相比，這兩種口服菌苗比過去的非腸道菌苗保護率高、抗體持續(xù)時間長；但其不能使2歲以下的幼兒產(chǎn)生有效的保護作用。到高危地區(qū)旅游的人群要接種WC/rBS和CVD103-HgR兩種口服菌苗。緊急接種首選CVD103-HgR菌苗，接種后7日即呵產(chǎn)生保護性抗體。而WC/rBS需接種2劑，至少間隔1周，在接種第2劑后1周才能產(chǎn)生保護性抗體。64霍亂主題知識講座飲食注意本病極期，暫停進食；病情好轉(zhuǎn)后，先給流質(zhì)飲食，以后逐漸增加?；魜y病人在治療恢復(fù)期間盡量鼓勵其飲水、進食，嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。疾病護理一、疑似或確診患者入院后應(yīng)立即分室嚴密隔離與消毒，并做好宣傳教育工作，嚴格督促檢查執(zhí)行。還要消除病人緊張情緒，做到醫(yī)護結(jié)合。及時送出傳染病確診、疑似或更正報告。二、新病人入院，立即嚴密觀察病情，測血壓、呼吸、脈搏及體溫，如血壓下降，脈搏細速，立即準備好輸液用品，按醫(yī)囑即刻執(zhí)行治療。

65霍亂主題知識講座三、按病情及治療需要，及時留取化驗標本送至化驗室(注意防止外環(huán)境污染)。四、入院后24小時內(nèi)，每4小時測體溫、脈搏、血壓1次，第2～3日每日1或2次，特殊情況者按醫(yī)囑執(zhí)行。五、正確記錄出入液量，在入院后第1～3日，每個中、重型患者均需記錄每日吐瀉量、尿量及進水量。

66霍亂主題知識講座六、輸液過程中應(yīng)注意下列事項。

1、嚴格無菌操作，經(jīng)常巡視有無藥液外溢、針頭阻塞，輸液速度是否適宜。

2、大量輸液或快速輸液的溶液，應(yīng)適當加溫，在輸液過程中，應(yīng)經(jīng)常觀察脈搏及血壓，并注意患者有無不安、胸悶、心悸、氣促等情況，警惕急性肺水腫的發(fā)生。

3、四肢無力、鼓腸、脈搏不整者，應(yīng)考慮有無低鉀綜