細菌感染性腹瀉培訓課件

細菌感染性腹瀉二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制一、概述五、病理2細菌感染性腹瀉六、臨床表現(xiàn)九、并發(fā)癥十、治療與預(yù)后十一、預(yù)防七、實驗室及其他檢查八、診斷和鑒別診斷3細菌感染性腹瀉概述一4細菌感染性腹瀉一、概述由細菌感染引起。以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組腸道（丙類）傳染病。

輕重不一，多為自限性，少數(shù)可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。常伴有脫水和（或）電解質(zhì)紊亂。除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的細菌感染性腹瀉。一般為散發(fā)，可暴發(fā)流行。5細菌感染性腹瀉病原學二6細菌感染性腹瀉二、病原學（一）大腸埃希菌（Escherichiacoli）屬于埃希菌屬，腸桿菌科，短桿狀革蘭陰性菌，無芽孢，大多有鞭毛，運動活躍。耐低溫。對酸有較強抵抗力，對高溫（75℃以上1min死亡）和化學消毒劑敏感。與人類腹瀉有關(guān)的類型：腸致病性大腸埃希菌、腸毒素性大腸埃希菌、腸侵襲性大腸埃希菌、產(chǎn)志賀氏毒素大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌及彌漫黏附性大腸埃希菌。產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌：包括O157︰H7和非157株。近年許多國家暴發(fā)流行的出血性結(jié)腸炎主要為O157︰H7所致。7細菌感染性腹瀉（二）耶爾森菌（Yersinia）革蘭陰性菌，無芽孢，兼性厭氧，30～42℃均可生存?？僧a(chǎn)生熱穩(wěn)定性腸毒素，121℃30min不被破壞，對酸、堿穩(wěn)定。廣泛存在于自然環(huán)境中，煮沸、干燥及常規(guī)消毒劑可殺滅。常見的腹瀉病原體菌：小腸結(jié)腸炎耶爾森菌。二、病原學8細菌感染性腹瀉（三）變性桿菌（Proteus）腸桿菌科，革蘭陰性菌，多形性，無芽孢和莢膜，有周鞭毛，運動活躍、最適溫度37℃。產(chǎn)生腸毒素。對外界適應(yīng)力強，營養(yǎng)要求低，生長繁殖較迅速。在魚、蟹及肉類中變形桿菌污染率較高。二、病原學9細菌感染性腹瀉（四）艱難梭菌（Clostridiumdifficile）革蘭陽性桿菌，專性厭氧，有芽孢。產(chǎn)生腸毒素，包括A和B兩種，對酶作用有抵抗力（酶作用24小時后仍保留全部活性），B毒素較A毒素細胞毒性強。是人、畜腸道中的正常菌群，在嬰兒時帶菌率尤高。二、病原學10細菌感染性腹瀉（五）類志賀鄰單胞菌（Plesiomonasshigelloides）革蘭陰性菌，單獨或成雙存在，可呈短鏈或長絲狀，兼性厭氧，有動力，無芽孢和莢膜。與志賀菌有一些共同的生化反應(yīng)和抗原結(jié)構(gòu)。毒力比志賀菌低得多。不耐高鹽。二、病原學11細菌感染性腹瀉（六）氣單胞菌（Aeromonas）革蘭陰性桿菌，單鞭毛，無莢膜和芽孢。廣泛存在于自然界。能產(chǎn)生溶血素、腸毒素和細胞毒素以及殺白細胞素、上皮細胞黏附因子、細胞原縮因子等毒力因子。可產(chǎn)生多種胞外酶。二、病原學12細菌感染性腹瀉流行病學三13細菌感染性腹瀉三、流行病學傳染源：患者、攜帶者。一些動物可成為貯存宿主，在傳播中有重要意義。傳播途徑：糞-口途徑。密切接觸也可傳播，可引起醫(yī)院內(nèi)腹瀉（nosocomialdiarrhea）。易感人群：普通易感，沒有交叉免疫。兒童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者為高危人群，一般可獲得免疫力，但持續(xù)時間較短。14細菌感染性腹瀉流行特征地區(qū)性：廣泛流行于世界各地。季節(jié)性：全年均可發(fā)病，好發(fā)于夏秋季，但耶爾森菌腸炎好發(fā)于冬季。年齡分布：可侵犯各年齡，最易感染抵抗力弱的兒童、年老體衰者?？缮l(fā)、暴發(fā)或流行：一般為散發(fā)，也可發(fā)生暴發(fā)流行，危害非常大。三、流行病學15細菌感染性腹瀉發(fā)病機制四16細菌感染性腹瀉四、發(fā)病機制分泌性腹瀉病原菌小腸腔內(nèi)繁殖釋放毒素不入侵腸上皮細胞黏附于腸黏膜腸黏膜分泌H2O和Na+分泌量超過腸上皮細胞的吸收能力腹瀉產(chǎn)毒性大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、氣單胞菌、不凝集弧菌、艱難梭菌17細菌感染性腹瀉侵襲性腹瀉（滲出性腹瀉）病原菌腸上皮細胞內(nèi)繁殖利用菌毛入侵腸上皮細胞分泌外毒素細胞功能障礙和黏膜壞死、潰瘍沙門菌屬、空腸彎曲菌、耶爾森菌、侵襲性大腸埃希菌、腸出血性大腸埃希菌腸腔內(nèi)滲透壓增高，水電解吸收障礙產(chǎn)生前列腺素，進而刺激分泌，增加腸蠕動腹瀉產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌(EHEC)O157︰H7毒力強，釋放VT毒素（具有神經(jīng)毒、細胞毒和腸毒素作用）四、發(fā)病機制18細菌感染性腹瀉病理五19細菌感染性腹瀉五、病理分泌性腹瀉空腸和十二指腸，黏膜病變輕微，絨毛頂端黏膜下水腫，隱窩細胞有偽足樣突起。艱難梭菌相關(guān)性腹瀉易形成假膜，是確診依據(jù)之一。侵襲性腹瀉小腸末端和結(jié)腸黏膜，腸上皮細胞腫脹、線粒體消失、內(nèi)積脂質(zhì)的膜樣囊泡增多和核固縮，上皮細胞內(nèi)可見病原菌，嚴重時可引起全身感染或菌血癥。EHECO157︰H7除作用于腸上皮細胞外，還作用于血管內(nèi)皮細胞、腎臟、脾和神經(jīng)組織細胞等，引起多臟器、組織受累。20細菌感染性腹瀉臨床表現(xiàn)六21細菌感染性腹瀉六、臨床表現(xiàn)潛伏期數(shù)小時至數(shù)天、數(shù)周，多急性起病。臨床表現(xiàn)輕重不一，以胃腸道癥狀最突出，出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉，可伴里急后重，腹瀉次數(shù)可多至一、二十次，糞便呈水樣便、黏膜便、膿血便，分泌性腹瀉一般不出現(xiàn)腹痛，侵襲性腹瀉多出現(xiàn)腹痛。常伴有畏寒、發(fā)熱、乏力、頭暈等表現(xiàn)，嚴重者可休克。病程數(shù)天至1～2周，常為自限性。病程超過14天的腹瀉，稱為遷延性腹瀉。22細菌感染性腹瀉（一）產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染不潔飲食史。急性起病，輕者水樣瀉，典型者突起劇烈腹痛、水樣便，數(shù)天后出現(xiàn)血性便，極易被誤診為痢疾。嚴重者伴有劇烈腹痛、高熱、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒癥綜合征（HUS）、血栓性血小板減少性紫癜、腦神經(jīng)障礙等，危及生命，死亡率達5%～10%。六、臨床表現(xiàn)23細菌感染性腹瀉（二）耶爾森菌感染“冰箱病”。嬰幼兒及兒童胃腸炎癥狀突出，成人以腸炎為主。起病急，以發(fā)熱、腹瀉、腹痛為主要表現(xiàn)，熱程多為2～3天，腹瀉一般1～2天，重者1～2周。多為水樣，帶黏液，可有膿血便，腹痛常見，可局限在右下腹，可伴肌緊張和反跳痛，易誤診為闌尾炎。腸外疾?。航Y(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、耶爾森肝炎。六、臨床表現(xiàn)24細菌感染性腹瀉（三）變形桿菌感染條件致病菌，院內(nèi)感染的常見機會致病菌。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛部位在上腹部和臍周，腹瀉輕者每日數(shù)次，重者20～30次。

可引起多種感染（尿路感染、胃腸炎、心內(nèi)膜炎、膿毒癥）。六、臨床表現(xiàn)25細菌感染性腹瀉（四）醫(yī)院內(nèi)腹瀉多由艱難梭菌引起，成為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD），即假膜性腸炎，是醫(yī)院感染性腹瀉的主要病因。大多數(shù)表現(xiàn)輕到中度水樣腹瀉、發(fā)熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛。嚴重者也見黏液便，可并發(fā)脫水、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸麻痹和腸穿孔，死亡率為2%～5%（老年或衰弱者可達10%～20%，甚至高達80%）。死亡相關(guān)的唯一原因是延誤診斷。六、臨床表現(xiàn)26細菌感染性腹瀉（五）旅游者腹瀉細菌占61%，腸毒素性大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲菌屬、耶爾森菌、氣單胞菌及非霍亂性弧菌等。起病較急，40%腹瀉癥狀輕微，重者出現(xiàn)明顯腹瀉癥狀，伴有腹部絞痛、惡心以及發(fā)熱等癥狀。六、臨床表現(xiàn)27細菌感染性腹瀉實驗室及其他檢查七28細菌感染性腹瀉七、實驗室及其他檢查

外周血常規(guī)檢查WBC升高或正常，N增多或伴核左移。

糞便常規(guī)肉眼觀察糞便的外形、量、稠度及有無食物殘渣、黏液、膿血等。不同細菌感染后糞便可呈稀水樣便、洗肉水樣便、膿血便、血便、黏液便等性狀。

糞便培養(yǎng)

確診依據(jù)。提高陽性率需注意。免疫學檢查、核酸檢測應(yīng)用抗生素之前取材取新鮮糞便的黏液膿血部分標本保溫及時送檢連續(xù)多次培養(yǎng)結(jié)腸鏡檢時取材根據(jù)可疑致病菌選用相應(yīng)培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件29細菌感染性腹瀉（一）診斷流行病學資料包括發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、年齡、有無不潔飲食史，集體發(fā)病史、動物接觸史、疫水接觸史及抗生素使用等。臨床表現(xiàn)癥狀、體征、病程以及腹瀉次數(shù)、性狀等考慮可能的病原菌。

實驗室檢查確診依賴于糞便病原菌的分離培養(yǎng)及特異性檢查。31細菌感染性腹瀉（二）鑒別診斷

其他感染性腹瀉鑒別

如病毒、真菌、寄生蟲引起的腹瀉。

其他非感染性腹瀉鑒別

如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腫瘤性腹瀉及功能性腹瀉。32細菌感染性腹瀉并發(fā)癥九33細菌感染性腹瀉九、并發(fā)癥

內(nèi)環(huán)境紊亂脫水、酸中毒、電解質(zhì)失衡。

菌血癥常見于沙門菌、胎兒彎曲菌。

溶血性尿毒綜合征常發(fā)生于腹瀉開始后的1～2周，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、腎功能異常，部分患者還有頭痛、嗜睡、煩躁、幻覺等表現(xiàn)，大約數(shù)小時或12小時后出現(xiàn)痙攣、昏睡等癥狀。

吉蘭-巴雷綜合征（GBS）常見于彎曲菌腹瀉引起。34細菌感染性腹瀉反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和虹膜炎常見于彎曲菌、沙門菌、福氏志賀菌及耶爾森菌。感染后腸易激綜合征腹瀉開始后5～15天。其他腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、腦水腫、敗血癥、感染性休克、心包炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、血栓性血小板減少性紫癜。九、并發(fā)癥35細菌感染性腹瀉治療與預(yù)后十36細菌感染性腹瀉治療（一）一般及對癥治療一般不禁食，可進流食或半流食，暫時停飲乳制品（引起高滲性腹瀉）。腹瀉頻繁，伴有嘔吐和高熱等嚴重感染中毒癥狀者，應(yīng)臥床休息、禁食，多飲水。腹瀉伴有嘔吐或腹痛劇烈者，可予阿托品類藥物，但慎用或禁用阿片制劑（強烈抑制腸蠕動使腸毒素易被吸收而加重中毒或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸）。小檗堿（黃連素）具有良好的收斂和輕微抑菌作用，對于細菌性腹瀉有一定作用。37細菌感染性腹瀉治療（二）補充水和電解質(zhì)口服補液鹽（oralrehydrationsalts,ORS）治療

適用于急性腹瀉輕、中度脫水及重度脫水的輔助治療。靜脈補液療法

適用于重癥腹瀉伴脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒或休克者。補液推薦用乳酸林格氏液，最初應(yīng)快速靜脈補液，遵循補液的基本原則；繼發(fā)酸中毒者靜脈給予5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉；當患者脫水糾正、嘔吐好轉(zhuǎn)后即改為口服補液。補鋅

可以降低腹瀉的病程和嚴重程度，以及脫水的危險。WHO推薦的ORS配方（于2001年紐約）Na+75mmol/LCl-65mmol/LK+20mmol/L枸櫞酸根10mmol/L葡萄糖75mmol/L38細菌感染性腹瀉治療（三）抗菌治療耶爾森菌輕癥多為自限性，不必應(yīng)用抗菌藥。侵襲性、致病性或產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌科選用喹諾酮類或磺胺類。腸出血性大腸埃希菌O157患者和疑似患者禁止使用抗生素（抗生素會促進VT毒素的釋放），疫區(qū)內(nèi)的其他一般腹瀉患者應(yīng)慎用抗生素。CDAD輕癥停用抗生素即可使正常菌群恢復(fù)，癥狀緩解；若停用抗菌藥后腹瀉持續(xù)48小時或72小時以上者，應(yīng)使用抗菌藥（甲硝唑、萬古霉素）。AIDS相關(guān)性腹瀉應(yīng)及時早期足量應(yīng)用抗菌藥物（頭孢菌素、氟喹諾酮類）。39細菌感染性腹瀉治療（四）微生態(tài)療法目的：恢復(fù)腸道正常菌群，重建腸道生物屏障，拮抗病原菌定植侵襲，有利于腹瀉的控制。益生菌和益生元?？诜罹苿?yīng)該與抗生素隔2小時左右，以免被殺滅，影響療效。40細菌感染性腹瀉預(yù)后

多為自限性疾病，預(yù)后良好。

但兒童、老年人、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。41細菌感染性腹瀉預(yù)防十一42細菌感染性腹瀉十一