2021年病歷書寫基本規(guī)范測試題題庫附答案

病歷書寫基本規(guī)范測試題（題庫）附答案一、單選題：1、主訴寫作規(guī)定下列哪項不對的（D）A.提示疾病重要屬何系統(tǒng)B.提示疾病急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥也許D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后2、病程記錄書寫下列哪項不對的（D）A.癥狀及體征變化B.體檢成果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應記錄一次3、病歷書寫不對的是（D）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完畢B.出院記錄應轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接受記錄有接受科室醫(yī)師書寫D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、關(guān)于病歷書寫不對的是（A）A.初次由經(jīng)管住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄普通可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中5、下列哪項不是手術(shù)批準書中包括內(nèi)容（B）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后也許浮現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患者訂立意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、下列些關(guān)于急救記錄論述不對的是（D）A.指具備生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人急救B.每一次急救都要有急救記錄C.無記錄者不按急救計算D.急救成功次數(shù)：如果病人有多次急救，最后一次急救失敗而死亡均記錄急救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本規(guī)定（A）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等辦法掩蓋或去除本來筆跡C.應當客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，筆跡清晰，表述精確，語句通順，標點對的8、術(shù)后初次病程記錄完畢時限為（D）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻9、問診對的是（D）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得重要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內(nèi)完畢（A）A.7天B.9天C.14天D.3天11、下列義務人員哪些有審簽院外會診權(quán)利（A）A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師12、病史主題某些，應記錄疾病發(fā)展變化全過程，是指（B）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史14、患者有長期煙酒嗜好應記錄于（D）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時內(nèi)完畢A.8小時B24小時.C.48小時.D.72小時16、病情穩(wěn)定慢性病患者至少（A）天記錄一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天17、患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診斷狀況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定期間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、初次病程記錄時間要精準到（B）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻19、有創(chuàng)診斷操作記錄應在操作完畢（D）后書寫。A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻20、科間會診普通應在（B）小時內(nèi)完畢。A.24B.48C.72D.10分鐘1、尋常病程記錄是指對患者住院期間診斷過程經(jīng)常性、持續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書寫尋常病程記錄時，對病情穩(wěn)定患者，至少天記錄一次病程記錄。（C）A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師初次查房記錄應當于患者入院小時內(nèi)完畢。（B）A、24B、48C、36D、724、因急救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷，關(guān)于醫(yī)務人員應當在急救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（B）A、5B、6C、7D、85、新《病歷書寫基本規(guī)范》自月日起施行。（C）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析記錄。（A）A、1B、2C、3D、47、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后多長時間完畢（A）。A、24B、48C、36D、728、對需獲得患者書面批準方可進行醫(yī)療活動，應當由（A）訂立知情批準書。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)人員 D、醫(yī)療機構(gòu)負責人 9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間記錄，記錄內(nèi)容不涉及（B）。A、病情變化 B、輔助檢查成果 C、診斷辦法 D、患者去向 10、病程記錄內(nèi)容不涉及（B）。A、患者病情變化狀況B、 醫(yī)囑更改不須理由C、上級醫(yī)師查房意見D所采用診斷辦法及效11、主治醫(yī)師初次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完畢。內(nèi)容不涉及（B）。A、查房醫(yī)師姓名B、技術(shù)職務 C、補充病史和體征 D、診斷籌劃12、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（C）內(nèi)完畢，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（A）到場，并在會診結(jié)束后即刻完畢會診記錄。A、10分鐘B、24小時 C、48小時 D、30分鐘 13、手術(shù)清點記錄是指（D）對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完畢。A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護士 D、巡回護士14、術(shù)后初次病程記錄完畢時限為（D）A、術(shù)后6小時 B、術(shù)后8小時 C、術(shù)后10分鐘 D、術(shù)后即15、輸血治療知情批準書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血有關(guān)狀況，并由患者訂立與否批準輸血醫(yī)學文書。其內(nèi)容重要涉及（D）A、輸血指征 B、擬輸成分 C、輸血前關(guān)于檢查成果 D、以上都是 二、多選題：1、過去病史涉及下列哪幾項（ABDE）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,防止接種時及藥物過敏史2、下列哪些內(nèi)容應另立專業(yè)書寫（ABCE）A.會診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應具術(shù)前討論記錄（ABCD）A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大手術(shù)4、交班記錄本應記錄哪些病人病情及診斷意義（ABCD）A.一級護理病人B.危重病人C.病情也許變化病人D.當天術(shù)后病人E.醫(yī)院內(nèi)感染病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容涉及（ABCD）A.發(fā)病狀況重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B.隨著癥狀C.診斷通過及成果D.與鑒別診斷故意義陽性或陰性成果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志書寫形式涉及（ABCD）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內(nèi)入出院記錄D.24小時內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ABCD）A.名稱B.型號C.使用數(shù)量D.廠家E.地址8、死亡病例討論記錄，討論內(nèi)容涉及（ABCD）A.疾病診斷B.疾病治療C.死亡因素D.死亡診斷E.死亡時間9、輸血治療之情批準書，記錄內(nèi)容涉及（ABCDE）A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前關(guān)于檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包括（ABCDE）A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報告單E.醫(yī)學影像檢查治療三、填空題：1、病歷書寫應遵循（客觀）、（真實）、（精確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）原則。2、病歷記錄中應另立專頁有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(專家查房及大會診記錄)。3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保存原記錄清晰、可辨。審視完畢后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。4、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或合計超過（10）個字應重新書寫。5、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。四、判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應空兩格。（×）2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。（×）3、年齡在1歲如下者記錄至月或幾種月零幾天。（√）4、入院記錄書寫中對患者提供藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（×）5、尋常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（×）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析記錄。（×）7、病危（重）告知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名醫(yī)療文書。（√）8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2全年以上才循序使用打印病歷。（×）9、長期醫(yī)囑單普通不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。（×）10、三級醫(yī)院留住觀測時間不應超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（√）1、急診病歷書寫就診時間應當詳細屆時。（×）2、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（√）3、門診病歷可以使用藍或黑色油水圓珠筆書寫。（×）4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（√）5、急救記錄是指患者病情危重，采用急救辦法時作記錄。因急救急危患者，未能及時書寫病歷，關(guān)于醫(yī)務人員應當在急救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（×）6、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完畢，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場。（×）7、病危（重）告知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名醫(yī)療文書。（√）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（×）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（×）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫反映手術(shù)普通狀況、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及解決等狀況特殊記錄，應當在術(shù)后12小時內(nèi)完畢。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。（×）11、普通狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。急救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√）12、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印筆跡應清晰易認，符合病歷保存期限和復印規(guī)定。（√）13、電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（√）14、病歷書寫應當客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范。（√）15、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，筆跡清晰，表達精確，語句通順，標點符號隨意。（×）16、病歷應按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由有關(guān)醫(yī)務人員簽名。（√）17、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查成果記錄，普通不需跟病歷走。（×）18、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（×）19、初次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程記錄，應當在患者入院8小時外完畢。（×）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（√）21、病歷書寫應當使用藍黑墨水，碳素墨水，需復寫病歷資料可用藍、黑色油水圓珠筆。（√）22、病歷書寫過程