醫(yī)院醫(yī)保辦協(xié)議培訓(xùn)課件

醫(yī)院醫(yī)保辦協(xié)議培訓(xùn)課件醫(yī)保政策與協(xié)議概述醫(yī)?；鸸芾砼c使用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與收費(fèi)管理藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)與使用管理信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)安全管理合作交流與協(xié)同發(fā)展策略contents目錄CHAPTER01醫(yī)保政策與協(xié)議概述保障基本醫(yī)療，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)公平性。醫(yī)保政策目標(biāo)醫(yī)保覆蓋范圍醫(yī)保支付方式覆蓋全體公民，包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等。實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多元支付方式。030201國(guó)家醫(yī)保政策解讀深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。簽訂背景規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)參保人員權(quán)益。協(xié)議意義醫(yī)保協(xié)議簽訂背景及意義違約責(zé)任與處理明確協(xié)議雙方違約責(zé)任及處理方式。信息管理與數(shù)據(jù)共享建立信息管理與數(shù)據(jù)共享機(jī)制，提高醫(yī)保管理效率。醫(yī)療質(zhì)量管理要求醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。服務(wù)范圍與項(xiàng)目明確醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)范圍及項(xiàng)目。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、標(biāo)準(zhǔn)及流程。醫(yī)保協(xié)議主要內(nèi)容及條款CHAPTER02醫(yī)?；鸸芾砼c使用通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼、社會(huì)捐助等多種渠道籌集醫(yī)?；?，確?；鸬姆€(wěn)定性和可持續(xù)性。醫(yī)?；鸹I集按照公平、合理、可持續(xù)的原則，將醫(yī)?；鸱峙浣o不同地區(qū)、不同人群和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)療資源的均衡配置。醫(yī)?；鸱峙渲贫ㄡt(yī)?；痤A(yù)算，明確基金的收入和支出計(jì)劃，確?；鸬暮侠硎褂煤陀行Ч芾?。醫(yī)?；痤A(yù)算醫(yī)?；鸹I集與分配機(jī)制

醫(yī)?；鹬Ц斗秶皹?biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц斗秶t(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費(fèi)用，包括門(mén)診、住院、藥品、檢查等費(fèi)用。醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目、價(jià)格、質(zhì)量等因素，制定醫(yī)?；鸬闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療費(fèi)用的合理性和公平性。醫(yī)?；鹬Ц斗绞讲捎每傤~預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的監(jiān)管，確?；鸬暮侠硎褂煤陀行Ч芾?。醫(yī)?；鸨O(jiān)管制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估和監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理潛在的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題。風(fēng)險(xiǎn)防范措施建立違規(guī)處理機(jī)制，對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，維護(hù)醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。違規(guī)處理機(jī)制醫(yī)?；鸨O(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)防范CHAPTER03醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與收費(fèi)管理市場(chǎng)調(diào)節(jié)非基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定，受市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和供求關(guān)系影響。政府定價(jià)基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府主導(dǎo)，按照公益性原則制定和調(diào)整。動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)根據(jù)成本變化、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等因素進(jìn)行定期評(píng)估和調(diào)整。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制及調(diào)整原則公示制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、收費(fèi)依據(jù)等信息在顯著位置進(jìn)行公示，接受患者和社會(huì)監(jiān)督。價(jià)格查詢(xún)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便捷的價(jià)格查詢(xún)服務(wù)，方便患者了解相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格信息。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照政府指導(dǎo)價(jià)或自主定價(jià)原則，合理制定各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及公示制度違規(guī)收費(fèi)行為包括自立項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違反價(jià)格管理規(guī)定的行為。認(rèn)定程序醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立違規(guī)收費(fèi)行為認(rèn)定機(jī)制，對(duì)患者投訴或內(nèi)部檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。處理措施對(duì)認(rèn)定的違規(guī)收費(fèi)行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即糾正，退還多收費(fèi)用，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理，包括警告、罰款、取消相關(guān)人員執(zhí)業(yè)資格等措施。同時(shí)，應(yīng)將處理結(jié)果及時(shí)公示并上報(bào)相關(guān)部門(mén)。違規(guī)收費(fèi)行為認(rèn)定與處理措施CHAPTER04藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)與使用管理通過(guò)集中采購(gòu)，降低藥品和醫(yī)用耗材的采購(gòu)成本，保證藥品和醫(yī)用耗材的質(zhì)量和安全，促進(jìn)合理用藥和合理用材。集中采購(gòu)制度的目的醫(yī)院通過(guò)招標(biāo)、詢(xún)價(jià)等方式，選擇質(zhì)量好、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)商，簽訂采購(gòu)合同，明確采購(gòu)品種、規(guī)格、價(jià)格、數(shù)量等。集中采購(gòu)制度的實(shí)施方式有利于規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)行為，提高采購(gòu)效率，降低采購(gòu)成本，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。集中采購(gòu)制度的意義藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)制度介紹采購(gòu)記錄的保存醫(yī)院應(yīng)妥善保存藥品和醫(yī)用耗材的采購(gòu)記錄，包括采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商選擇、采購(gòu)合同、驗(yàn)收記錄等，以備查驗(yàn)。采購(gòu)計(jì)劃的制定醫(yī)院根據(jù)臨床需求和庫(kù)存情況，制定藥品和醫(yī)用耗材的采購(gòu)計(jì)劃，明確采購(gòu)品種、規(guī)格、數(shù)量等。供應(yīng)商的選擇醫(yī)院通過(guò)招標(biāo)、詢(xún)價(jià)等方式，選擇質(zhì)量好、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)商，并簽訂采購(gòu)合同。采購(gòu)合同的執(zhí)行醫(yī)院按照采購(gòu)合同的約定，及時(shí)支付貨款，并督促供應(yīng)商按時(shí)交貨。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)對(duì)采購(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)行驗(yàn)收，確保質(zhì)量符合要求。藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)流程規(guī)范醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果，合理選擇藥品品種和用藥方案，避免濫用抗生素等藥物。同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)告知患者用藥注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的手術(shù)或治療需要，合理選擇醫(yī)用耗材品種和使用方案，避免浪費(fèi)和不必要的支出。同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)確保使用的醫(yī)用耗材符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和使用要求。醫(yī)院應(yīng)建立合理用藥和合理用材的監(jiān)管機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)生的處方和醫(yī)用耗材使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。對(duì)于存在不合理用藥或不合理用材的情況，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)采取措施予以糾正和處理。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)商的管理和監(jiān)督，確保供應(yīng)商遵守相關(guān)法規(guī)和合同約定。合理用藥原則合理用材原則監(jiān)管措施合理用藥、合理用材原則及監(jiān)管措施CHAPTER05信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)安全管理醫(yī)保信息系統(tǒng)需滿(mǎn)足高效、穩(wěn)定、安全的要求，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接，確保數(shù)據(jù)共享和交換的順暢。包括參保人員管理、費(fèi)用結(jié)算、基金管理、統(tǒng)計(jì)分析等模塊，支持醫(yī)保業(yè)務(wù)的全程電子化辦理。醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)要求及功能模塊功能模塊建設(shè)要求數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)傳輸數(shù)據(jù)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲(chǔ)和處理規(guī)范01020304確保數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性、完整性和時(shí)效性，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)格式和標(biāo)準(zhǔn)。采用加密傳輸方式，確保數(shù)據(jù)傳輸過(guò)程中的安全性和保密性。采用高性能、高可靠性的存儲(chǔ)設(shè)備，確保數(shù)據(jù)的完整性和安全性。建立規(guī)范的數(shù)據(jù)處理流程，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。建立完善的數(shù)據(jù)安全保密制度，包括數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制、數(shù)據(jù)加密、數(shù)據(jù)備份等措施，確保數(shù)據(jù)不被非法獲取和篡改。數(shù)據(jù)安全保密措施制定針對(duì)可能發(fā)生的數(shù)據(jù)安全事件的應(yīng)急預(yù)案，包括數(shù)據(jù)恢復(fù)、系統(tǒng)重建等措施，確保在發(fā)生安全事件時(shí)能夠及時(shí)響應(yīng)并恢復(fù)系統(tǒng)正常運(yùn)行。同時(shí)，定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)能力。應(yīng)急預(yù)案數(shù)據(jù)安全保密措施和應(yīng)急預(yù)案CHAPTER06合作交流與協(xié)同發(fā)展策略123通過(guò)定期召開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作交流會(huì)議，分享經(jīng)驗(yàn)、探討問(wèn)題，共同提升醫(yī)保服務(wù)水平。建立定期會(huì)議機(jī)制構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)等信息的實(shí)時(shí)共享，提高決策效率和準(zhǔn)確性。加強(qiáng)信息溝通組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)間聯(lián)合培訓(xùn)活動(dòng)，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力，確保政策的有效實(shí)施。開(kāi)展聯(lián)合培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作交流機(jī)制建立03加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合和共享，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。01制定區(qū)域協(xié)同發(fā)展規(guī)劃根據(jù)地區(qū)醫(yī)療資源分布和患者需求，制定區(qū)域協(xié)同發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。02推進(jìn)分級(jí)診療制度通過(guò)完善分級(jí)診療制度，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，減輕大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。區(qū)域協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃部署簡(jiǎn)化和優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，減少患者等待時(shí)間和跑腿次數(shù)，提高服務(wù)效率。優(yōu)化服務(wù)流程建立完善的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)估和督導(dǎo)，確