急診重癥患者血糖控制與管理課件

急診重癥患者血糖控制與管理湖南省人民醫(yī)院石澤亞南京-急診重癥患者血糖控制與管理講者介紹

博士，碩士研究生導(dǎo)師，副教授湖南省人民醫(yī)院護(hù)理部副主任湖南省護(hù)理學(xué)會理事湖南省護(hù)理學(xué)會重癥專業(yè)委員會副主委香港中文大學(xué)訪問學(xué)者《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》編委《護(hù)理學(xué)報(bào)》編委主持省部級課題7項(xiàng)，獲中華護(hù)理學(xué)會科技獎、湖南省醫(yī)學(xué)科技獎、省自然科學(xué)優(yōu)秀論文獎多項(xiàng)發(fā)表論文40余篇/SCI4篇、專著7部、國家實(shí)用新型專利8項(xiàng)南京-急診重癥患者血糖控制與管理案例分享

時(shí)間血糖值處理和結(jié)果21:3016.4mmol/l醫(yī)囑予胰島素8u皮下注射23:3017mmol/l醫(yī)囑予胰島素12u皮下注射00:30Hi醫(yī)生口頭醫(yī)囑：胰島素微電腦泵靜脈泵入（50u）02:30Hi病人出汗，神志淡漠，血壓下降，口頭醫(yī)囑續(xù)泵03:50Hi神志昏迷，血壓測不到，通知醫(yī)生搶救病人05:20病人死亡xx，男，46歲，因SAP、嚴(yán)重膿毒癥急診入EICU治療，檢測血糖16.4mmol/l，既往無糖尿病史......南京-急診重癥患者血糖控制與管理1.急診重癥患者高血糖處理2.低血糖的觀察與急救3.便攜式血糖儀的質(zhì)量控制4.血糖波動與監(jiān)測頻率5.醫(yī)囑制度與口頭醫(yī)囑管理6.醫(yī)護(hù)合作與醫(yī)護(hù)溝通案例分享

存在哪些問題呢？術(shù)技理管南京-急診重癥患者血糖控制與管理尋找急診重癥患者最佳血糖管理策略……南京-急診重癥患者血糖控制與管理急診科患者血糖異常發(fā)生率高

73%重癥患者不論是否有糖尿病病史，糖代謝異常普遍存在。研究顯示：ICU高血糖發(fā)生率高達(dá)43-50%，低血糖發(fā)生率為12.59-26.5%。BrealeyD,2009；肖有為.2010；KrinsleyJS,2011?，F(xiàn)狀南京-急診重癥患者血糖控制與管理視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動力學(xué)損害心律失常高血糖危害急性損傷慢性損傷高血糖導(dǎo)致多種并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807現(xiàn)狀南京-急診重癥患者血糖控制與管理8高血糖對重癥患者預(yù)后影響KrinsleyJSetal:Mix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預(yù)后關(guān)系KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關(guān),存活組平均血糖水平高于非存活組。現(xiàn)狀南京-急診重癥患者血糖控制與管理控制高血糖避免低血糖保持血糖水平相對穩(wěn)定重癥患者血糖控制三大原則原則

2009；AACE/ADA控調(diào)精準(zhǔn)最佳血糖控制策略，還應(yīng)避免增加血糖檢測次數(shù)及人員工作量。南京-急診重癥患者血糖控制與管理目標(biāo)

急診重癥病人血糖控制目標(biāo)

最佳目標(biāo)值的進(jìn)展：

Endocrpract.2013；InzucchiSE，2013；MentulaP,2005；VandenBergheG，2006；DellingerRP，2005南京-急診重癥患者血糖控制與管理強(qiáng)化血糖控制：4.4~6.1mmol/L

與低血糖發(fā)生有關(guān)而廣受質(zhì)疑；拯救膿毒癥運(yùn)動：重癥患者血糖控制在6.1~8.3mmol/L安全有效；InzucchiSE的研究發(fā)現(xiàn)將血糖從12.8mmol/L降至10.0mmol/L即能降低病死率，進(jìn)一步降低血糖未發(fā)現(xiàn)額外獲益；權(quán)威指南權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)推薦7.8~10.0mmol/L。最佳目標(biāo)值的爭議

<8.3mmol/LOR7.8~10.0mmol/LMentulaP,2005;VandenBergheG，2006;DellingerRP，2005;Inzucchi;SE，2013目標(biāo)

南京-急診重癥患者血糖控制與管理血糖平衡良好的血糖控制與低風(fēng)險(xiǎn)的低血糖之間取得平衡目標(biāo)

南京-急診重癥患者血糖控制與管理

最佳血糖目標(biāo)值評判指標(biāo)：

四項(xiàng)一級指標(biāo)和17項(xiàng)二級指標(biāo)

不良事件：低血糖和50%葡萄糖搶救事件生化指標(biāo)：降鈣素原、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白并發(fā)癥：切口感染&腹腔感染&肺部感染&敗血癥&急性呼吸窘迫綜合征

&多器官功能衰竭綜合征&休克和死亡其他：住ICU時(shí)間&住院時(shí)間和住院費(fèi)用。構(gòu)建最佳血糖目標(biāo)值評價(jià)體系目標(biāo)

楊金旭，石澤亞.血糖控制目標(biāo)對術(shù)后應(yīng)激性高血糖預(yù)后的綜合評價(jià)體系研究，中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2013，23（9）：105-108.南京-急診重癥患者血糖控制與管理兩組最佳血糖目標(biāo)值比較研究目標(biāo)

石澤亞，唐四元、周煦.兩組經(jīng)典血糖控制目標(biāo)對重癥急性胰腺炎患者獲益的比較研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014(18):70-74.重癥患者血糖控制在7.8~10mmol/L可降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，更快地達(dá)到控制目標(biāo)，更安全。對于預(yù)后的改善有待進(jìn)一步研究證實(shí)。南京-急診重癥患者血糖控制與管理胰島素治療與給藥方法胰島素方案胰島素是控制血糖的首選藥物降糖、抗炎、抗免疫功能，改善預(yù)后南京-急診重癥患者血糖控制與管理FurnaryT：PortlandProtocol-外科/危重護(hù)理環(huán)境YaleProtocol-內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境VandenBurghe–危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI-急救環(huán)境Markovitz-心臟手術(shù)后環(huán)境）國外優(yōu)秀的胰島素治療方案MentulaP,2005；VandenBergheG，2006.胰島素方案南京-急診重癥患者血糖控制與管理17患者入ICU即刻測定血糖血糖大于10.0mmol/L啟動方案微電腦泵持續(xù)輸注胰島素和葡萄糖，生理鹽水50ml+胰島素50u（1U/ml）。設(shè)計(jì)思路－啟動胰島素方案DellingerRP2008;.南京-急診重癥患者血糖控制與管理入室血糖(mg/dl)RI：GLU(u:g)80～1001：5101～1201：4121～1401：3141～1601：2161～1801：1.5181～2001:1201～2501.5:1251～3002:1301～停止輸糖RI0.05U/h.kg輸注葡萄糖及胰島素比例胰島素方案VandenBergheG,2006;DevosP,2007南京-急診重癥患者血糖控制與管理血糖大于10.0mmol/L啟動方案復(fù)測血糖后血糖調(diào)整方案血糖值RI靜注起始RI速度血糖值胰島素泵入速度(U/h)、處理方法及血糖檢測頻率10.1-13.0027.8-10.0泵速不變，2h后復(fù)測在目標(biāo)范圍內(nèi)，改Q4h檢測血糖。13.1-16.043.510.1-13.0高于上一次1.1mmol/L以上,則速度增加1U/h；在上一次1.1mmol/L范圍內(nèi),則速度增加0.5U/h；低于上一次1.1~4.4mmol/L,速度不變；低于上一次4.4mmol/L以上,則速度降低一半，Q2h檢測血糖。16.1-208513.1-16.0低于上一次2.8mmol/L以上,維持同樣速度；低于上一次<2.8mmol/L或高于上一次，速度增加2U/h，Q1h檢測血糖。≥20.0146.5＞16.7低于上一次5.6mmol/L以上，維持同樣的速度；低于上一次<5.6mmol/L或高于上一次,則給予起始胰島素推注劑量并且胰島素滴注速度加倍。Q?h檢測血糖。注意：血糖連續(xù)3次增加胰島素后血糖仍不下降，推注4U胰島素，且胰島素速度加倍。連續(xù)4次＞16.7或一次≥20.0，通知醫(yī)生≤3.950ml50%GS靜脈注射，30min復(fù)測血糖。＜3.350ml50%GS靜脈注射，15min復(fù)測血糖，通知醫(yī)生。目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制方案胰島素方案南京-急診重癥患者血糖控制與管理目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制策略在重癥患者的應(yīng)用前瞻性隨機(jī)對照研究91例SICU的急性重癥胰腺炎患者實(shí)驗(yàn)組46例對照組45例兩組患者血糖控制情況比較兩組患者院內(nèi)感染比較例B組A組石澤亞.唐四元，周煦.目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制策略在急性重癥胰腺炎的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2014.24（34）：49-53.胰島素方案南京-急診重癥患者血糖控制與管理目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制方案的臨床意義胰島素方案南京-急診重癥患者血糖控制與管理ApplicationofaglycaemiccontroloptimizationprogrammeinpatientswithstresshyperglycaemiaRandomized,prospectiveclinicalstudy86patientsdiagnosedwithSHG,whowereadmittedtotheICUaftersurgeryExperimentalgroup(BGCOP)43Controlgroup(CIIT)43

ComparisonofadverseeventincidencebetweentwogroupsnnComparisonofcomplicationratebetweenthetwogroupsComparisonofbloodglucosecontroleffectivenessbetweentwogroups胰島素方案ShiZeYa，TangSiYuan，Applicationofaglycaemiccontroloptimizationprogrammeinpatientswithstresshyperglycaemia[J].CriticalCareNurses.2014.9（13）：834-836.南京-急診重癥患者血糖控制與管理23低血糖—血糖控制的雙刃劍后果：可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。急危重癥患者因昏迷或有創(chuàng)機(jī)械通氣等原因，低血糖癥狀如饑餓、心悸、出汗等易被原發(fā)疾病所掩蓋，使臨床醫(yī)護(hù)人員無法在低血糖早期識別，導(dǎo)致癥狀惡化。胰島素方案南京-急診重癥患者血糖控制與管理1.護(hù)理人員執(zhí)行的低血糖治療方案：

BG＜3.9mmol/L立即給予50%葡萄糖20ml靜脈治療，15分鐘后檢測，直到BG值達(dá)到4.4mmol/L以上。2.意義：避免潛在的輕度低血糖事件（如BG值3.3～3.8mmol/L]）加重為更嚴(yán)重的低血糖事件（如BG值＜2.2mmol/L]）。低血糖治療方案

（nursedrivenhypoglycemiatreatmentprotocols）低血糖急救莫吉斯等,2009南京-急診重癥患者血糖控制與管理思考ICU病人血糖檢測的安全曲線？4.4-10.0mmol/L之間?南京-急診重癥患者血糖控制與管理溝通不暢、合作不良、達(dá)不成目標(biāo)醫(yī)護(hù)合作醫(yī)護(hù)一體化模式南京-急診重癥患者血糖控制與管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同討論制定重癥患者血糖管理方案和血糖控制目標(biāo)值，共同關(guān)注患者各種內(nèi)環(huán)境改變，護(hù)士根據(jù)血糖管理方案精準(zhǔn)的調(diào)整胰島素泵速度與劑量，將患者血糖值動態(tài)變化反饋給醫(yī)生，共同達(dá)到控制目標(biāo)，以解決患者問題及改善臨床結(jié)局。希望左手做事，右手能懂！醫(yī)護(hù)一體化血糖管理模式醫(yī)護(hù)合作南京-急診重癥患者血糖控制與管理醫(yī)護(hù)合作醫(yī)護(hù)溝通——SBAR溝通模式一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)溝通方式，保證緊急情況下信息的準(zhǔn)確傳遞。美國亞利桑那州醫(yī)療協(xié)會要求下屬100余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用SBAR溝通模式以減少由于溝通不良而引起的不安全因素。英國:運(yùn)用SBAR溝通模式進(jìn)行醫(yī)護(hù)之間的病人病情的交班。MitchellEL，2012。NovakK，2013.IlanＲ，2012.南京-急診重癥患者血糖控制與管理SBARS---Situation(現(xiàn)狀)B---Background(背景)A---Assessment(評估)R---Recommendation(建議)3床SAP患者xx測得血糖16.4mmol/L；患者神志清楚，體溫38