TCARM 009-2023 腦卒中偏癱患者良肢位護(hù)理規(guī)范

ICS 01.040.11320.71中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)TT/CARM009-2023腦卒中偏癱患者良肢位護(hù)理規(guī)范Nursingstandardofgoodlimbpositionforstrokepatientswithhemiplegia2023-11-28

2023-11-28實(shí)施中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì) 發(fā)布T/CARM009-2023目 次前 言 Ⅰ引 言 Ⅱ范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語、定義 1基本要求 2操作規(guī)范 2評(píng)估 2臥位 2坐位 3并發(fā)癥預(yù)防 3注意事項(xiàng) 3質(zhì)量管理 4附錄A腦卒中偏癱患者良肢位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 5參考文獻(xiàn) 8T/CARM009T/CARM009-2023II前??言GB/T1.1—20201本文件由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)提出并歸口。本文件主要起草單位：陜西省康復(fù)醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院、武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。本文件主要起草人：雷敏、石秀娥、燕鐵斌、肖建華、辛霞、溫賢秀、李秀云、鄭彩娥、謝家興、白姣姣、王穎敏、朱世瓊、王玉龍、劉玉娟、王勇勇、陳龍偉、蘇娜、馮陽陽、李娜娜、張艷輝、劉曉慶、任娟俠、段會(huì)霞、任娜、王維。T/CARM009T/CARM009-2023ⅡⅡ引??言腦卒中是一類在世界范圍內(nèi)嚴(yán)重影響人類健康的疾病，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的快速發(fā)展，其死亡率大幅下降，但致殘率仍居高位，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)，早期康復(fù)護(hù)理介入在減輕患者功能殘障和降低并發(fā)癥方面發(fā)揮著重要作用。良肢位管理作為其中一項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)，其規(guī)范應(yīng)用可有效促進(jìn)患肢功能康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而降低護(hù)理成本，提高患者的健康水平和生活質(zhì)量。偏癱是腦卒中患者最常見的臨床表現(xiàn)，對(duì)該類患者進(jìn)行良肢位管理具有重要意義，但目前其操作尚無統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。本文件以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過整合最新的研究證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，旨在為腦卒中偏癱患者良肢位管理提供統(tǒng)一、規(guī)范的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，從而為患者提供更安全有效的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，也可為伴有其他臨床表現(xiàn)的腦卒中患者體位管理提供參考。T/CARM009T/CARM009-202311腦卒中偏癱患者良肢位護(hù)理規(guī)范范圍本文件規(guī)定了腦卒中偏癱患者良肢位護(hù)理的基本要求、操作規(guī)范、并發(fā)癥預(yù)防、注意事項(xiàng)以及質(zhì)量管理。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士，護(hù)理員及照護(hù)者可參照?qǐng)?zhí)行。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/Z13800-2021手動(dòng)輪椅車術(shù)語、定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。腦卒中stroke腦卒中是腦血管疾病的主要臨床類型，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征，是一組器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病。hemiplegia偏癱是由于腦部疾患如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等導(dǎo)致的，以一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。良肢位goodlimbposition良肢位是為了保持肢體的良好功能而將其擺放的一種體位或姿勢(shì)，是從治療護(hù)理的角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種針對(duì)性治療體位。能對(duì)抗上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，有利于患者恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)模式。T/CARM009T/CARM009-2023PAGEPAGE2基本要求應(yīng)接受過康復(fù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；良肢位護(hù)理應(yīng)貫穿腦卒中康復(fù)的全過程；應(yīng)遵循個(gè)體化原則；環(huán)境設(shè)施要求：環(huán)境安全、整潔、溫濕度適宜；GB/Z13800-2021操作規(guī)范評(píng)估應(yīng)結(jié)合臨床康復(fù)評(píng)估盡早實(shí)施；應(yīng)評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、疼痛；應(yīng)評(píng)估肢體的肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、坐位平衡能力及日常生活活動(dòng)能力；應(yīng)進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；應(yīng)評(píng)估患者、護(hù)理員或照護(hù)者配合程度。臥位仰臥位頭部墊枕，避免過高；患側(cè)上肢：上肢及肩胛骨下墊軟枕，上臂稍外展，前臂旋后，肘、腕、手指伸展，掌心向上，避免手部懸空；健側(cè)上肢：舒適放置；患側(cè)下肢：髖下、臀部及大腿外側(cè)墊軟枕，膝下墊起，保持膝關(guān)節(jié)微屈，踝關(guān)節(jié)中立位；健側(cè)下肢：舒適放置。健側(cè)臥位健側(cè)在下，患側(cè)在上；頭部墊枕，避免過高；90°～100°，肩關(guān)節(jié)充分前伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下，避免手部懸空；健側(cè)上肢：舒適放置；患側(cè)下肢：下肢向前屈髖屈膝置于軟枕上，踝關(guān)節(jié)保持中立位，避免足內(nèi)翻、懸空；健側(cè)下肢：舒適放置?；紓?cè)臥位患側(cè)在下，健側(cè)在上；頭部墊枕，避免過高；背部枕頭支撐，軀干稍后傾保持穩(wěn)定；患側(cè)上肢：上肢前伸，肩關(guān)節(jié)外展，避免受壓后縮，肘腕伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上，避免手部懸空；健側(cè)上肢：置于軀干或身后軟枕；患側(cè)下肢：自然伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，踝關(guān)節(jié)保持中立位；健側(cè)下肢：向前屈髖屈膝置于軟枕上。坐位床上坐位90°坐位，保持軀干伸直；雙上肢：雙側(cè)上肢伸展放于桌面或軟枕上；患側(cè)肩后墊枕，保持雙肩對(duì)稱，手指伸展，肘關(guān)節(jié)及手避免懸空；50°～60°，患側(cè)足底放軟枕，保持踝關(guān)節(jié)中立位。輪椅坐位軀干伸直，坐于輪椅座墊的后方，背靠椅背，保持身體稍前傾；雙上肢：健側(cè)上肢自然放置；患側(cè)上肢放置于胸前軟枕上，可前伸或屈曲靠近身體，手指伸展，肘關(guān)節(jié)及手避免懸空；90°，患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)外側(cè)置軟枕，雙足平放腳踏板上與肩同寬，足尖向前呈對(duì)稱性，系好安全帶。并發(fā)癥預(yù)防肩手綜合征應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免過度牽拉患肩患手及長(zhǎng)時(shí)間下垂；應(yīng)避免患肢輸液。肩關(guān)節(jié)半脫位應(yīng)避免拖拉患肢，避免產(chǎn)生疼痛、受壓或后縮；可佩戴肩托或三角巾將患肢托起。關(guān)節(jié)攣縮應(yīng)保持正確的良肢位；可進(jìn)行關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)；可進(jìn)行肌肉收縮力和耐力訓(xùn)練。壓力性損傷應(yīng)減少皮膚壓力、摩擦力、剪切力；應(yīng)按照風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)給予預(yù)防措施。足下垂應(yīng)保持踝關(guān)節(jié)中立位；可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)；仰臥位時(shí)，足避免受壓，可使用矯形器。注意事項(xiàng)室內(nèi)溫度不應(yīng)過低，避免引起肌張力增高；鼓勵(lì)患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿；215～30min更換體位時(shí)，應(yīng)觀察皮膚及管路情況并防止跌倒墜床的發(fā)生；應(yīng)動(dòng)作輕柔，隨時(shí)注意保護(hù)患側(cè)肢體。質(zhì)量管理應(yīng)定期開展康復(fù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核；A，納入日常質(zhì)控；應(yīng)監(jiān)測(cè)“腦卒中偏癱患者良肢位護(hù)理執(zhí)行率”，納入過程指標(biāo)；應(yīng)監(jiān)測(cè)“腦卒中偏癱患者良肢位擺放正確率”，納入結(jié)果指標(biāo)；應(yīng)對(duì)患者、護(hù)理員或照護(hù)者開展健康教育，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。附錄A（資料性附錄）腦卒中偏癱患者良肢位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否問題描述職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求評(píng)估護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋體位擺放的目的及重要性環(huán)境：環(huán)境整潔、安全、溫濕度適宜患者：病情、意識(shí)狀態(tài)、疼痛、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及配合程度；肢體的肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、坐位平衡能力及日常生活活動(dòng)能力準(zhǔn)備護(hù)士：著裝整潔、洗手、戴口罩用物：準(zhǔn)備齊全，便于操作，攜用物至患者床旁操作流程仰臥位頭部墊枕，避免過高患側(cè)上肢：上肢及肩胛骨下墊軟枕，上臂稍外展，前臂旋后，肘、腕、手指伸展，掌心向上，避免手部懸空健側(cè)上肢：舒適放置患側(cè)下肢：髖下、臀部及大腿外側(cè)墊軟枕，膝下墊起，保持膝關(guān)節(jié)微屈，踝關(guān)節(jié)中立位健側(cè)下肢：舒適放置健側(cè)臥位健側(cè)在下，患側(cè)在上頭部墊枕，避免過高患側(cè)上肢：上肢伸展置于胸前軟枕上，與軀干呈90°～100°，肩關(guān)節(jié)充分前伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下，避免手部懸空健側(cè)上肢：舒適放置患側(cè)下肢：下肢向前屈髖屈膝置于軟枕上，踝關(guān)節(jié)保持中立位，避免足內(nèi)翻、懸空健側(cè)下肢：舒適放置患側(cè)臥位患側(cè)在下，健側(cè)在上頭部墊枕，避免過高背部枕頭支撐，軀干稍后傾保持穩(wěn)定患側(cè)上肢：上肢前伸，肩關(guān)節(jié)外展，避免受壓后縮，肘腕伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上，避免手部懸空健側(cè)上肢：置于軀干或身后軟枕患側(cè)下肢：自然伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，踝關(guān)節(jié)保持中立位健側(cè)下肢：向前屈髖屈膝置于軟枕上床上坐位背部支撐約90°坐位，保持軀干伸直雙上肢：雙側(cè)上肢伸展放于桌面或軟枕上；患側(cè)肩后墊枕，保持雙肩對(duì)稱，手指伸展，肘關(guān)節(jié)及手避免懸空雙下肢：髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝墊軟枕屈曲50°～60°，患側(cè)足底放軟枕，保持踝關(guān)節(jié)中立位T/CARM009-2023T/CARM009-2023PAGEPAGE6輪椅坐位軀干伸直，坐于輪椅座墊的后方，背靠椅背，保持身體稍前傾雙上肢：健側(cè)上肢自然放置；患側(cè)上肢放置于胸前軟枕上，可前伸或屈曲靠近身體，手指伸展，肘關(guān)節(jié)及手避免懸空雙下肢：雙側(cè)髖膝踝關(guān)節(jié)均屈曲90°，患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)外側(cè)置軟枕，雙足平放腳踏板上與肩同寬，足尖向前呈對(duì)稱性，系好安全帶指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者、護(hù)理員或照護(hù)者洗手流動(dòng)水洗手記錄觀察患者有無不適；記錄患者體位及翻身時(shí)間提問掌握良肢位護(hù)理的注意事項(xiàng)掌握良肢位護(hù)理常見并發(fā)癥的預(yù)防措施評(píng)價(jià)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力保持床單位整潔，患者感覺舒適體現(xiàn)人文關(guān)懷患者、護(hù)理員或照護(hù)者知曉注意事項(xiàng)，依從性高評(píng)價(jià)指標(biāo)腦卒中偏癱患者良肢位護(hù)理執(zhí)行率腦卒中偏癱患者良肢位護(hù)理執(zhí)行率腦卒中偏癱患者良肢位護(hù)理執(zhí)行率指標(biāo)名稱：腦卒中偏癱患者良肢位護(hù)理執(zhí)行率指標(biāo)類型：過程指標(biāo)基本公式：腦卒中偏癱患者良肢位護(hù)理執(zhí)行率同期符合腦卒中偏癱患者良肢位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目數(shù)100%指標(biāo)定義：腦卒中偏癱患者良肢位護(hù)理執(zhí)行率：指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)符合腦卒中偏癱患者良肢位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目數(shù)與抽查同期內(nèi)腦卒中偏癱患者良肢位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總項(xiàng)目數(shù)的比例。依據(jù)：《實(shí)用康復(fù)護(hù)理學(xué)（2）》、《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016）》、《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018）》腦卒中偏癱患者良肢位擺放正確率腦卒中偏癱患者良肢位擺放正確率指標(biāo)名稱：腦卒中偏癱患者良肢位擺放正確率指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)基本公式：腦卒中偏癱患者良肢位擺放正確率良肢位正確擺放例次單元內(nèi)所有需要擺放良肢位總例次100%指標(biāo)定義：腦卒中偏癱患者良肢位擺放正確率：指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)良肢位正確擺放例次與單元內(nèi)所有需要擺放良肢位總例次的比例。依據(jù)：《實(shí)用康復(fù)護(hù)理學(xué)（2）》、《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016）》、《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018）》參考文獻(xiàn)鄭彩娥,李秀云.實(shí)用康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.鄭彩娥,李秀云.康復(fù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.燕鐵斌,尹安春.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2017.賈建平,陳生弟.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.王玉龍.康復(fù)功能評(píng)定學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.燕鐵斌,陳文華.康復(fù)治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2020.李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2017.中國(guó)政府網(wǎng).國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）的通知[EB/OL](2021-8-31)./yzygj/s3593/202108/50c4071a86df4bfd9666e9ac2aaac605.shtml.王亞平,鄭潔皎,林萬隆,等.《醫(yī)聯(lián)體腦卒中防治一體化康復(fù)管理指南》解讀[J].中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化,2021(12):109-113.HaeslerE.Preventionandtreatmentofpressureulcers/injuries:clinicalpracticeguideline.TheInternationalGuideline[M].2019.輯委員會(huì),北京小湯山康復(fù)醫(yī)院.中國(guó)高齡腦卒中患者康復(fù)治療技術(shù)專家共識(shí)[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2019,17(1):14.嚴(yán)雋陶,楊佩君,吳毅,等.腦卒中居家康復(fù)上海地區(qū)專家共識(shí)[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),202034(2):10.王希悅,謝家興,張紅云,等.康復(fù)護(hù)理標(biāo)識(shí)的制作及在偏癱患者良肢位擺放中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志2017,52(4):4.謝家興,魏麗巍,胡燕利,等.31個(gè)省份護(hù)士康復(fù)護(hù)理知信行現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志,2020,55(06):900-905.姚暉.日本體位管理理念對(duì)我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)踐的啟示[J].循證護(hù)理,2020,6(06):606-608.李佳梅陳鴻芳劉寧等腦梗死偏癱患者良肢位管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J護(hù)理學(xué)報(bào),2019,26(24):22-27.劉高,周鷺,王蕾,等.良肢位對(duì)腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力影響的Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理(中英文),2020,6(08):38-44.侯群芳.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)提高偏癱患者良肢位擺放合格率的作用探討[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2019,19(38):238-239.CameronJI,O'ConnellC,FoleyN,etal.Canadianstrokebestpracticerecommendations:managingtransitionsofcarefollowingstroke,guidelinesupdate2016[J].International