TCADERM 3055-2023 災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)大出血快速識(shí)別與診斷規(guī)范

ICS11.020CCSC05團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CADERM3055-2023災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)大出血快速識(shí)別與診斷規(guī)范Rapididentificationanddiagnosisspecificationformassivebleedingatdisaster2023-12-6發(fā)布 2024-1-6實(shí)施中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì) 發(fā)布T/CADERM3055—2023T/CADERM3055—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目次前 言 II引 言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1災(zāi)害disaster 1致命性大出血fatalhemorrhage 1休克指數(shù)shockindex，SI 1快速超聲檢查focusedassessmentusingsonographyfortrauma，F(xiàn)AST 1快速識(shí)別與診斷流程 1初步評(píng)估 2快速識(shí)別 2初步檢查 2初步估算 2快速診斷 2生命體征評(píng)估 2輔助檢查 3失血量評(píng)估 3出血嚴(yán)重程度評(píng)估 4休克指數(shù)shockindex，SI 4血液消耗評(píng)分assessmentofbloodconsumption，ABC 5創(chuàng)傷相關(guān)重度出血trauma-associatedseverehemorrhage，TASH 6創(chuàng)傷出血審查bleedingauditfortraumaandtriage，BATT 6參考文獻(xiàn) 8前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)提出。本文件由中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)歸口。本文件起草單位：北京急救中心、北京大學(xué)人民醫(yī)院、國(guó)家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心、應(yīng)急總醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、中國(guó)創(chuàng)傷救治聯(lián)盟。本文件主要起草人：張進(jìn)軍、劉揚(yáng)、朱蕗穎、王超杰、孟慶凱、韓鵬達(dá)、張殿英、王艷華、黃偉、張柳、朱偉、張濤、裨明建、公茂琪、李宇能、蘇金寶、張曉萌、李貴成、廉惠欣、康旭琴、田思佳、牛升梅、張露茜、周明、齊磊、王思玄、劉志峰。引 言災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)短時(shí)間內(nèi)往往可能會(huì)產(chǎn)生大批傷員，具有傷情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、救援困難等特點(diǎn)，大出血是災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)導(dǎo)致傷員死亡的主要原因之一，嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血的現(xiàn)場(chǎng)救治和救援管理充滿挑戰(zhàn)。若不及時(shí)快速診斷和治療，創(chuàng)傷后出血和相關(guān)的凝血障礙將成為多器官衰竭和死亡的主要原因，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)本標(biāo)準(zhǔn)擬解決災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)傷員出血快速識(shí)別與診斷問(wèn)題，規(guī)范災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)致命性大出血識(shí)別與診斷方法。T/CADERM3055—2023T/CADERM3055—2023PAGEPAGE1災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)大出血快速識(shí)別與診斷規(guī)范范圍本文件規(guī)定了災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)大出血標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)、定義、快速識(shí)別與診斷方法。本文適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急救援人員在災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷員大出血的快速識(shí)別與診斷。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。災(zāi)害disaster給人類和人類賴以生存的環(huán)境造成破壞性影響的事物總稱，分為人為災(zāi)害和自然災(zāi)害。致命性大出血fatalhemorrhage造成嚴(yán)重低血壓或休克甚至死亡、需要緊急救治的出血；或出血量少，但部位特殊，可致殘或危及生命的出血。休克指數(shù)shockindex，SI患者脈率與收縮壓的比值。注：指數(shù)為0.5多表示無(wú)休克；1.0～1.5為有休克,＞2.0為嚴(yán)重休克。快速超聲檢查focusedassessmentusingsonographyfortrauma，F(xiàn)AST對(duì)腹部重點(diǎn)部位周圍（肝周、脾周、心包、盆腔周圍）進(jìn)行快速排查是否存在游離液體（通常是積血）的超聲檢查。快速識(shí)別與診斷流程1。初步估算初步估算初步評(píng)估快速識(shí)別初步檢查災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)大出血快速識(shí)別與診斷流程失血量評(píng)估災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)大出血快速識(shí)別與診斷流程失血量評(píng)估生命體征評(píng)估輔助檢查嚴(yán)重程度評(píng)估快速診斷圖1災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)大出血快速識(shí)別與診斷流程嚴(yán)重程度評(píng)估快速診斷初步評(píng)估快速識(shí)別初步檢查初步估算210cm×10cm5ml15cm×15cm10ml快速診斷生命體征評(píng)估80mmHg70mmHg60mmHg，脈壓與失血量估算的關(guān)系如表1所示。表1創(chuàng)傷大出血患者失血量評(píng)估脈壓 失血量收縮壓降至70～80mmHg，脈壓小 急性失血800～1600ml時(shí)（占血容量的20%～40%）收縮壓降至50～70mmHg 急性失血1600ml以上時(shí)（占血容量的40%)收縮壓降至50～70mmHg，直至零 頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量1500ml以上輔助檢查血液學(xué)檢查（hematocrit，HCT99mTc、血栓彈力圖等。血紅蛋白血紅蛋白水平每下降10g/L，失血量為400～500ml，可作為評(píng)估創(chuàng)傷患者早期出血量的指標(biāo)。紅細(xì)胞壓積40%～5037%～48%?；颊叱霈F(xiàn)大出血時(shí)，由于機(jī)體自身的代償機(jī)制或休克復(fù)蘇期輸液治療，血液稀釋，HCTHCT28%屬正常范圍。99mTc99mTc標(biāo)記的膠體為顯像劑，有助于判斷出血灶的部位、出血量。診斷正確率在80%左右。血栓彈力圖使用血栓彈力圖指導(dǎo)臨床輸血治療可以明顯改善危重癥創(chuàng)傷出血患者的凝血功能,TEGMA影像學(xué)檢查災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)可利用快速超聲和移動(dòng)X失血量評(píng)估根據(jù)受傷部位評(píng)估對(duì)于創(chuàng)傷患者，臨床上還可根據(jù)受傷部位判斷出血量，如表2所示。表2受傷部位與出血量評(píng)估受傷部位 失血量（ml）骨盆骨折 1000～1500一側(cè)股骨骨折 500～1000胸椎或腰椎骨折 500～1000脛、腓骨骨折 100～1000肱骨骨折 100～800橈尺骨骨折 50～400單根肋骨骨折 125失血程度分級(jí)根據(jù)患者體格檢查情況對(duì)失血程度進(jìn)行分級(jí)，共分為4級(jí)，如表3所示。表3失血程度分級(jí)（ml）量比例（（ml）量比例（）(次/min）（次/min）（ml/h）Ⅰ＜750＜15＜100正常14～20＞30輕度焦慮Ⅱ750～150015～30＞100下降20～3020～30中度焦慮Ⅲ1500～200030～40＞120下降30～405～15焦慮、恍惚Ⅳ>2000＞40＞140下降＞40無(wú)尿恍惚、昏睡

失血量占血容

心率 血壓 呼吸頻率 尿量

神經(jīng)癥狀出血嚴(yán)重程度評(píng)估休克指數(shù)shockindex，SI表4休克指數(shù)與失血量、休克程度的關(guān)系休克指數(shù)（SI） 失血量（） 休克程度≥1.0 20～30 血容量減少(代償期)≥1.5 30～50 中度休克≥2.0 50～70 重度休克5休克程度與預(yù)計(jì)失血量的關(guān)系休克程度輕度（含代償期）中度重度神志清醒淡漠模糊膚色、溫度正常蒼白、厥冷灰白、濕冷淺靜脈正常收縮、變細(xì)萎陷如索脈搏（次/min）稍快100～120＞120，細(xì)弱收縮壓、脈壓正常70～90，脈壓?。?0，脈壓更小尿量（ml/h）正常尿少＜25估計(jì)失血量（ml）600～800800～1000＞1600assessmentofbloodconsumption，ABC（每項(xiàng)包含1分90mmHg；心率≥120次/min；FAST陽(yáng)性?？偡譃?分，0～1分提示不太可能需要大量輸血，2～4分提示可能需要大量輸血。具體評(píng)分如表6所示。表6血液消耗評(píng)分類目 得分穿透?jìng)?是=1，否=0收縮壓≤90mmHg 是=1，否=0心率≥120次/min 是=1，否=0FAST陽(yáng)性 是=1，否=0創(chuàng)傷相關(guān)重度出血trauma-associatedseverehemorrhage，TASHTASHABCTASmg/L(mml/LmmH、（次/min）（創(chuàng)傷重點(diǎn)評(píng)估超聲檢查/表7創(chuàng)傷相關(guān)重度出血評(píng)分類目得分類目得分性別女性=0收縮壓≥120mmHg=0男性=1＜120mmHg=1血紅蛋白（Hb）≥12g/L=0＜100mmHg=4＜12g/L=2心率≤120次/min=0＜11g/L=3＞120次/min=2＜10g/L=4腹腔游離液FAST陰性=0＜9g/L=6FAST陽(yáng)性=3＜7g/L=8不穩(wěn)定骨盆骨折否=0堿剩余≥-2mmol/L=0是=6＜-2mmol/L=1開放或脫位股骨骨折否=0＜-6mmol/L=3是=3＜-10mmol/L=4總分31創(chuàng)傷出血審查bleedingauditfortraumaandtriage，BATT具體評(píng)分如表80～1表8創(chuàng)傷出血審查評(píng)分類目得分類目得分年齡＜65歲=0心率（次/min）＜100=0≥65歲=1≥100=1≥75歲=2呼吸頻率（次/min）10～30=0收縮壓≥100mmHg=0＜10，或≥30，或血氧飽和度<90%=2＜100mmHg=5穿透性損傷否=0＜60mmHg=14是=2格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分13～15=0高能量創(chuàng)傷否=09～12=3是=2≤8=4總分27參考文獻(xiàn)J20811：85-88.中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì).災(zāi)難檢傷分類技術(shù)規(guī)范：T/CRDERM5008-2019[S].中國(guó)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，2019.5011-2023[S].中國(guó)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，2023.ZuckerwiseLC,PettkerCM,IlluzziJ,etal.Useofanovelvisualaidtoimproveestimationofobstetricbloodloss[J].ObstetGynecol,2014,123(5):982-986.MerlinMA,AlterSM,RaffelB,etal.ExternalbloodlossestimationusingtheMARMethod[J].AmJEmergMed,2009,27(9):1085-1090.RoyL.AlsonKyeeH.HanJohnE.CampbellInternationalTraumaLifeSupportforEmergencyCareProvidersM].陳志主譯，北京：科學(xué)出版社，2018.李芹玲，劉梅.肝硬化合并上消化道出血的護(hù)理[J].中外健康文摘，2009，6（14）：33-35.[8]洪光祥.骨折概論[M].72008：723.ClarkeR,TopleyE,FlearCTG.Estimationofbloodlossinciviliantrau-ma[J].Lancet,1955,1(8):629-638.PacagnellaRC,SouzaJP,DurocherJ,etal.Asyste-maticreviewoftherelationshipbetweenbloodlossandclinicalsigns[J].PLoSOne,2013,8(3):1-23.StandlT,AnneckeT,CascorbiI,etal.TheNomencla-ture,DefinitionandDistinctionofTypesofShock[J].DtschArzteblInt,2018,115(45):757-768.（2022年版）[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2022，15（6）：469-476.CerovicO,GolubovicV,Spec-MamA,etal.Elationshipbetweensever-ityandlactatelevelsinseverelyinjuredpatients[J].IntensiveCareMed,2003,29(8):1300–1305.J1（11）：4.尚毓，于淑芬.胰高血糖素（glucagon）99mTc—RBCJ].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（綜合版），2007，9（1）：59.OhWS,ChonSB.Calculationoftheresidualbloodvolumeafteracute,non-ongoinghemorrhageusingserialhematocritmeasurementsandthevolumeofisotonicfluidinfused:theo-reticalhypothesisgeneratingstudy[J].JKoreanMedSci,2016,31(5):814-816.JosephB,HadjizachariaP,AzizH,etal.Continuousnoninvasivehemoglobinmonitorfrompulseox:readyfo