壓瘡的預(yù)防和護理 (5)課件

壓瘡的預(yù)防和護理

壓瘡的預(yù)防和護理(5)這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰壓瘡的預(yù)防和護理(5)

學習內(nèi)容：一、壓瘡的概念二、壓瘡發(fā)生的原因三、壓瘡的好發(fā)部位及高危人群四、壓瘡各期的臨床表現(xiàn)五、預(yù)防壓瘡的措施六、壓瘡的治療與護理壓瘡的預(yù)防和護理(5)概述壓瘡的影響醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療糾紛醫(yī)療質(zhì)量受到質(zhì)疑、名譽受損

護士工作量增加心理負擔加重

患者加重病情，延長康復(fù)時間，增加治療費用繼發(fā)感染引起敗血癥而危及患者生命心理痛苦壓瘡的預(yù)防和護理(5)壓瘡管理現(xiàn)狀壓瘡發(fā)生率標志著護理質(zhì)量的優(yōu)劣國外因發(fā)生壓瘡提出起訴并要求賠償?shù)陌咐黾訃鴥?nèi)將壓瘡發(fā)生率作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標壓瘡的預(yù)防和護理(5)壓瘡發(fā)生率

根據(jù)患者疾病的不同，發(fā)生率也有所不同脊髓損傷患者25.0％～85.5％住院老年人10％～25％昏迷、截癱患者24～48％手術(shù)中:壓瘡發(fā)生率高達4.7％～66.0％壓瘡的預(yù)防和護理(5)臨床存在問題預(yù)防和處理知識缺乏傷口處理及記錄不規(guī)范缺少合作和有效診治壓瘡的預(yù)防和護理(5)衛(wèi)生部頒發(fā)的患者安全十大目標目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。壓瘡的預(yù)防和護理(5)

一、壓瘡的定義

由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的預(yù)防和護理(5)

二、壓瘡發(fā)生的原因1、造成壓瘡的三個主要物理力是：壓力、摩擦力和剪切力。

壓瘡的預(yù)防和護理(5)壓力：

局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死。

單位面積越小,引起組織壞死所需時間越短

垂直壓力壓瘡的預(yù)防和護理(5)摩擦力：

病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。

摩擦力壓瘡的預(yù)防和護理(5)剪切力：剪切力是因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進行性相對移位所引起。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時。

剪切力＝壓力＋摩擦力壓瘡的預(yù)防和護理(5)

壓力潮濕摩擦力剪切力壓瘡的預(yù)防和護理(5)2、局部經(jīng)常受潮濕摩擦等物理性刺激。3、使用石膏繃帶、夾板時，襯墊不當，松緊不適宜，致使局部血液循環(huán)不良。4、全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏保護。壓瘡的預(yù)防和護理(5)

三、壓瘡的好發(fā)部位及高危人群

好發(fā)部位：

壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。壓瘡的預(yù)防和護理(5)骶尾骨（38.39%）、足跟（11.37%）、臀裂（10.43%)

2008,29齊齊哈爾醫(yī)學院學報金衛(wèi)紅《院外帶入壓瘡相關(guān)因素分析及預(yù)防》壓瘡的預(yù)防和護理(5)易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等）氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時面部的壓痕血壓袖帶形成的皮膚受損、電極片造成的皮膚破損壓瘡的預(yù)防和護理(5)易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過高致水皰（如何固定和撕膠布）協(xié)助患者翻身時造成骶尾部反復(fù)剪切力，形成皮膚撕裂性損傷手術(shù)過程中體位性壓瘡肥胖患者皮膚皺褶處壓瘡的預(yù)防和護理(5)高危人群：昏迷、癱瘓者老年人肥胖者身體瘦弱、營養(yǎng)不良者水腫病人疼痛病人石膏固定的病人大小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡的預(yù)防和護理(5)高?？剖遥?/p>

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險因素壓瘡的預(yù)防和護理(5)四、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期根據(jù)傷口的顏色（RYB）分壓瘡的預(yù)防和護理(5)NPUAP1998壓瘡分期Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等壓瘡的預(yù)防和護理(5)

NPUAP2007壓瘡分期Ⅰ期（StageⅠ)Ⅱ期（StageⅡ)Ⅲ期（StageⅢ)Ⅳ期（StageⅣ)可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury不明確分期(Unstageable）壓瘡的預(yù)防和護理(5)

Ⅰ期非蒼白性發(fā)紅皮膚完整，在骨隆突處出現(xiàn)壓之不退色的局部性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結(jié)，表面變軟，發(fā)熱或者冰冷此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別可表明“處于危險狀態(tài)”

壓瘡的預(yù)防和護理(5)

Ⅱ期部分皮層受損表現(xiàn)為一個表淺的開放性潰瘍，可以為發(fā)亮的或干燥伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉或瘀傷也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰發(fā)炎、浸漬或者表皮剝脫如出現(xiàn)瘀血表明有可疑的深部組織損傷壓瘡的預(yù)防和護理(5)Ⅲ期全層皮膚缺失

可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍

壓瘡的預(yù)防和護理(5)Ⅳ期全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道可能擴展到肌肉和∕或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭∕肌腱

壓瘡的預(yù)防和護理(5)可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷壓瘡的預(yù)防和護理(5)不明確分期

全層皮膚或組織缺失－深度未知 傷口床被腐肉（黃、棕黃、灰、綠或者棕色）和/或焦痂（棕黃、棕或黑色）完全覆蓋。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不需去除。壓瘡的預(yù)防和護理(5)根據(jù)傷口的顏色將壓瘡的愈合過程分為R（Red)紅色傷口Y（Yellow）黃色傷口B（Black）黑色傷口壓瘡的預(yù)防和護理(5)五、壓瘡的防范首先：觀念轉(zhuǎn)變國內(nèi)認為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防這種觀點在我國占統(tǒng)治地位。林菊英在醫(yī)院護理管理學中提出發(fā)生壓瘡的標準為0%時，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大。壓瘡的預(yù)防和護理(5)國外護理認為：1.壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24—48小時就可以發(fā)生壓瘡2.嚴重負氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗、失去了保護作用，自身修復(fù)亦困難3.神經(jīng)內(nèi)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生壓瘡的預(yù)防和護理(5)4.神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險，勤翻身也不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定5.癲癇大發(fā)作及顱骨開窗病人難以調(diào)節(jié)體位6.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時可引起缺氧，使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時可能發(fā)生支氣管痙攣7.血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥位時可影響血壓的波動，有心臟病病人翻身易發(fā)生心率不齊等壓瘡的預(yù)防和護理(5)其次：注重系統(tǒng)管理

①責任護士的監(jiān)控。三級監(jiān)控制度②護士長的監(jiān)控③護理部的監(jiān)控壓瘡上報制度會診制度壓瘡的管理制度

壓瘡的預(yù)防和護理(5)1.監(jiān)控:每月壓瘡上報，每季度分析討論2.檢查:壓瘡預(yù)防措施落實情況3.督促相關(guān)科室實施質(zhì)量改進項目壓瘡組是否壓瘡病人病人入院壓瘡監(jiān)控是否護士填寫壓瘡報表繼續(xù)觀察是否新發(fā)壓瘡是否壓瘡的預(yù)防和護理(5)壓瘡風險評估評估的環(huán)節(jié)和最佳時機1.入院時，首次評估2h內(nèi)由責任護士進行評估記錄。2.轉(zhuǎn)入時，評估高度危險者發(fā)生壓瘡的危險性。3.病情發(fā)生變化時，隨時評估，危重者需每班檢查皮膚1次。4.手術(shù)時間＞4小時。壓瘡的預(yù)防和護理(5)Braden評分表

分數(shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下項目1分

2分

3分

4分深昏迷感覺完全受限非常受限輕度受限未受損1分潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3分活動力限制臥床可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走1分移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限1分營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好2分摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題2分共10分壓瘡的預(yù)防和護理(5)評估頻次評分＞18分者，住院期間評估一次即可；評分13～18分者，須每周評估二次；評分＜12分者，須每日進行評估一次。壓瘡傳報表-新.doc壓瘡的預(yù)防和護理(5)勤交班勤觀察勤翻身勤整理勤更換壓瘡的預(yù)防和護理(5)

避免局部組織長期受壓

最基本條件是分散壓力，要為患者選擇分散壓力最好的床墊。壓瘡的預(yù)防和護理(5)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定補充：避免摩擦力和剪切力壓瘡的預(yù)防和護理(5)

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥不可使用破損便盆，以防擦傷皮膚。壓瘡的預(yù)防和護理(5)促進血液循環(huán)

注意：如皮膚已有發(fā)紅，不主張按摩。壓瘡的預(yù)防和護理(5)

增進營養(yǎng)的攝入

給以高蛋白、高維生素飲食，適當補充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅，促進慢性潰瘍的愈合。壓瘡的預(yù)防和護理(5)六、發(fā)生壓瘡的局部治療和護理傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合壓瘡的預(yù)防和護理(5)傳統(tǒng)的傷口處理方式壓瘡的預(yù)防和護理(5)濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細血管的生成,成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生長,角質(zhì)細胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細菌生長,有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能。壓瘡的預(yù)防和護理(5)濕性愈合的優(yōu)點調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。壓瘡的預(yù)防和護理(5)現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料水膠體敷料

藻酸鹽敷料泡沫類敷料銀離子敷料壓瘡的預(yù)防和護理(5)新型傷口敷料及產(chǎn)品傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點是看敷料能從傷口中帶走什么。壓瘡的預(yù)防和護理(5)

Ⅰ期壓瘡的敷料選用

潰瘍貼透明貼皮膚保護膜

1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。壓瘡的預(yù)防和護理(5)Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直徑小于5mm）2.大水皰（直徑大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍壓瘡的預(yù)防和護理(5)Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口壓瘡的預(yù)防和護理(5)可疑的深部組織損傷謹慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。壓瘡的預(yù)防和護理(5)不可分期壓瘡的敷料選用

有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細胞的爬行5.促進細菌的生長6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基