壓瘡知識課件

壓瘡的評估急診科梁學(xué)正2014-4-16壓瘡知識你了解壓瘡嗎？壓瘡對護(hù)理重要嗎？壓瘡知識3．8．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3．8．1．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 【Ｃ】1．有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持續(xù)改進(jìn)有成效。2．高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率100%。3．8．2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。3．8．2．1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。 【Ｃ】1．有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2．護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。壓瘡知識

壓瘡（PressureSore)

是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、摩擦力、剪切力或潮濕而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。壓瘡知識壓瘡的分級——國際分級方法

NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)標(biāo)準(zhǔn)分級可疑深部組織損傷期：

皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛；Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白；Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)；Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)；Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等；不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋。壓瘡知識62024/3/22可疑深部組織損傷期：

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)。可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。壓瘡知識Stage1:72024/3/22

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。壓瘡知識Stage2：82024/3/22

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。壓瘡知識Stage3：92024/3/22

全皮層缺損?？梢娖は轮荆珱]有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。壓瘡知識Stage4：102024/3/22

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。壓瘡知識112024/3/22不可分期：

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。壓瘡知識什么原因?qū)е聣函?外因外在壓力剪切力摩擦力潮濕受限制的活動外科手術(shù)不當(dāng)?shù)囊苿犹幚硭幬锊划?dāng)?shù)捏w位衛(wèi)生差不合適的衣服內(nèi)因營養(yǎng)狀況體格年齡感覺障礙大小便失禁傳染病活動障礙循環(huán)障礙脫水神經(jīng)、智力障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病壓瘡知識壓瘡發(fā)生的外源性因素13壓瘡知識

直接壓力壓瘡知識

壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時間壓瘡知識摩擦

壓瘡知識17剪切力

剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。

壓瘡知識剪切力壓瘡知識壓瘡的多發(fā)部位仰臥位：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟壓瘡知識側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝壓瘡知識俯臥位：耳部、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾壓瘡知識壓瘡發(fā)生危險因素評估壓瘡知識壓瘡發(fā)生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表壓瘡知識<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險Norton評分表壓瘡知識Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤9分表示病人處于極高危險中

評分因素1分2分3分4分評分1.知覺感受完全受限非常受限輕微受限無受限2.潮

濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3.活

動

度限制臥床可以坐椅子偶爾行走時常行走4.可

動

性完全無法移動非常受限輕微受限未受限5.營

養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好6.摩擦力和剪力有問題潛在的問題無明顯的問題壓瘡知識26Waterlow’s（1988）壓瘡危險評估表體

形皮膚類型性別和年齡其他危險組織營養(yǎng)不良中等0超過中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水腫1潮濕1顏色差2裂開/紅斑3男1女214—49150—64265—74375—80481+5惡液質(zhì)8心衰5外周血管病5貧血2吸煙1控便能力運(yùn)動能力食

欲營養(yǎng)缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0煩躁不安1冷漠的2限制的3遲鈍4固定5中等

0差

1鼻飼

2流質(zhì)

2禁食

3厭食

3糖尿病/截癱

4～6大手術(shù)/創(chuàng)傷

腰以下/脊椎

5手術(shù)時間>2小時

5藥物治療類固醇、細(xì)胞毒性藥

大劑量抗生素

4評估值：10+分——危險，15+分——高度危險，20+分——非常危險壓瘡知識預(yù)防壓瘡的第一關(guān)？

入院評估壓瘡知識什么病人入院時應(yīng)特別注意？1、老年人年齡>65歲2、消瘦或肥胖3、水腫4、有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的5、長期臥床的6、其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院的7、外傷應(yīng)用肢俱或石膏固定的壓瘡知識特殊部位的壓瘡需注意？1、耳廓2、鼻緣3、足底4、枕部5、面部6、喉結(jié)壓瘡知識壓瘡怎樣描述？部位+面積+幾期壓瘡+1、皮膚顏色、質(zhì)地2、創(chuàng)面顏色（四分法）紅色、黃色、黑色3、滲出液的顏色、量4、水泡最后在護(hù)理記錄單上注明給予的治療措施。壓瘡知識

壓瘡知識壓瘡知識壓瘡知識壓瘡知識壓瘡的治療的方案（Ⅰ度）Ⅰ度壓瘡：透明貼或泡沫敷料或透明貼泡沫敷料壓瘡知識壓瘡的處理方案（Ⅱ度）透明貼水泡的處理：先覆蓋透明貼，再用注射器抽吸滲液；壓瘡知識壓瘡的治療方案（

Ⅱ度）滲液多時：或+潰瘍貼滲液少時：護(hù)膚粉透明貼壓瘡知識

預(yù)防是關(guān)鍵壓瘡知識壓瘡的預(yù)防經(jīng)常更換體位，使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙減少或去除引起壓瘡的內(nèi)、外源性因素選用適合的護(hù)