壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展課件

壓瘡預(yù)防及護(hù)理新進(jìn)展精一科吳小燕2015年2月4日壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展壓瘡（PressureSore)定義：

壓瘡是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織破損和壞死。

在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見(jiàn)，特別是癱瘓患者。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展壓瘡---內(nèi)源性因素感覺(jué)對(duì)冷、熱感覺(jué)異常，會(huì)導(dǎo)致?tīng)C傷或凍傷的情況下發(fā)生壓瘡營(yíng)養(yǎng)狀況長(zhǎng)期發(fā)熱、惡性腫瘤、全身營(yíng)養(yǎng)不良，皮下脂肪減少、等均為易患因素組織灌注狀態(tài)水腫年齡年老體弱，皮膚彈性差，皮下脂肪萎縮，皮膚變薄。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展壓瘡---外源性因素

目前公認(rèn)的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估1.易患人群的評(píng)估2.危險(xiǎn)因素的評(píng)估3.易患部位的評(píng)估患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展易患人群的評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人.>70歲3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身;壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展BRADENSCALE感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1非常差2可能不足3充足4營(yíng)養(yǎng)攝入極佳1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題3沒(méi)有明顯問(wèn)題15-18=低危13-14=中危10-12分=高度危險(xiǎn)，小于9分非常危險(xiǎn)當(dāng)總分小于16分時(shí)，需在護(hù)理計(jì)劃上記錄；小于12分時(shí)，90%-100%可能發(fā)生壓瘡壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展俯臥位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展坐位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展預(yù)防措施定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展1、減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展避免局部組織長(zhǎng)期受壓－定時(shí)翻身壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展壓瘡器械的有效性任何一種防治壓瘡器械的有效性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展2.正確使用石膏、夾板及繃帶固定壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展3.避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展4.促進(jìn)局部血液循環(huán)－全背按摩襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院注：對(duì)因受壓已經(jīng)出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織，不主張按摩，可造成深部組織損傷。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展5.增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展6.重示對(duì)病人及家屬的教育內(nèi)容：

-PU的危險(xiǎn)因素

-

PU的危險(xiǎn)性及危害性，

-皮膚評(píng)估

-選擇合適的支持面

-翻身擺設(shè)病人的體位

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展.

在無(wú)陪病房,對(duì)高危及極高危病人應(yīng)告知其家屬,必要時(shí)請(qǐng)家屬簽字.壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展美國(guó)衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原則：

使用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具（諾頓評(píng)分等），確定危險(xiǎn)因素，采取充分預(yù)防措施有效的整體皮膚護(hù)理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷

1、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每天常規(guī)皮膚檢查

2、避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然干爽，避免皮膚過(guò)于干燥

3、防止或減少大小便失禁對(duì)周圍皮膚的浸漬

4、通過(guò)正常的放置和改變體位技術(shù)，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過(guò)保護(hù)敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷

5、避免拿捏按摩骨隆突部位經(jīng)常翻身，改換體位，鼓勵(lì)患者活動(dòng)使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等），降低壓力、摩擦力、剪切力對(duì)組織的損傷壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展各級(jí)壓瘡的局部處理方法壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展(1)淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展I度壓瘡------壓紅

特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展II度壓瘡------水皰處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開(kāi)切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展III-IV度壓瘡的治療方案干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料肉芽生長(zhǎng)期：潰瘍糊＋泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料

2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展美寶濕潤(rùn)燒傷膏在壓瘡治療中的應(yīng)用局部治療室溫保持在28-32度之間，濕度達(dá)到50％~60％對(duì)于Ⅱ度創(chuàng)面，給予1‰的新潔爾滅清洗。對(duì)有水皰者，將水皰剪破，低位放水，保留表皮，在創(chuàng)面上直接抹美寶濕潤(rùn)燒傷膏，厚度為1mm，每四小時(shí)一次。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展★美寶濕潤(rùn)燒傷膏在壓瘡治療中的應(yīng)用對(duì)有痂皮形成的創(chuàng)面，為了保證藥物的有效吸收，盡量將痂皮去掉。對(duì)于較厚的痂皮，用刀片在其上作“#”形，深度以不出血為度，再抹美寶濕潤(rùn)燒傷膏，厚度為1mm，待痂皮溶脫后按以上換