肺癌副癌綜合征培訓(xùn)課件

肺癌副癌綜合征一、概況

有病理或細(xì)胞學(xué)診斷的1048例肺癌患者中，具有副癌綜合征104例（9.9％）其中99例（95.2％）被延誤診斷。故臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)本綜合征重視。因副癌綜合（paraneoplasticsyndromes）不被醫(yī)師熟悉而導(dǎo)致診斷延誤者達(dá)17.2％。2肺癌副癌綜合征

二、概念肺癌副綜合征為癌細(xì)胞產(chǎn)生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物而引起的臨床表現(xiàn)。肺癌所致的直接侵蝕、轉(zhuǎn)移、阻塞壓迫無關(guān)。國外報(bào)告：這類癥狀和體征可表現(xiàn)于胸廓以外各臟器，當(dāng)肺癌被切除或有效治療后，癥狀可緩解，肺癌復(fù)發(fā)時(shí)再現(xiàn)。3肺癌副癌綜合征蛋白異常血癥(Dysproteinemia)

類白血病反應(yīng)(Leukemoidreaction)嗜酸細(xì)胞增多癥(Eosinophlia)高凝狀態(tài)(Hypercoagulablestate)血小板減少性紫癜(Thrombocytopericpurpura)內(nèi)分泌系統(tǒng)(Endocrinologic)

庫興綜合癥(Cushingsyndrome)

類癌綜合癥(Carcinoidsyndrome)

高鈣血癥(Hypercalcemia)

抗利尿激素異常綜合癥(Syndromeofinappropriateantidiuretihormone)

高血糖/低血糖(Hyperglycemia/Hypoglycemia)

男性乳腺發(fā)育(Gynecomastia)

溢乳(Galacorrhea)

生長激素過量(Gynecomastia)

降鈣素分泌(Calcitoninsecretion)

促甲狀腺激素(Thyroid-stimulatinghormone)血管(Vascular)

血栓性靜脈炎(Thrombophlebitis)

動(dòng)脈血栓(Arterialthrombosis)

無菌性血栓性心內(nèi)膜炎(Nonbacterialthrombosisendocarditis)其它(Miscellaneous)高尿酸血癥(Hyperuricem)腎病綜合癥(Nephroticsyndrome)惡病質(zhì)(Cachexia)

神經(jīng)系統(tǒng)（Neurologic）Lamberl-Eaton綜合癥(Lambert-Eatonsyndrome)周圍神經(jīng)病變(Peripheralneuopathy)腦病(Encephalopathy)脊髓病變(myelopathy)小腦退行性病變(Cerebellardegeneration)精神病(Psychosis)癡呆(Dementia)皮膚(Cutaneous)

杵狀指(Clubbing)

皮肌炎(Dermatomyositis)

黑棘皮病(Acanthosisnugricans)

瘙癢(Pruritus)

多形性紅斑(Erythemamultiforme)

色素沉著(Hyperpigmentation)

蕁麻疹(Urticaria)

硬皮病(Scleroderma)肌肉骨骼(Muscloskeletal)肥大性骨關(guān)節(jié)病(Hypertrophicosteoarthropathy)多發(fā)性肌炎(Polymyositis)骨軟化(Osteomalacia)肌病(Myopathy)血液系統(tǒng)(Hematologic)血小板增多癥(Thrombocytosis)紅細(xì)胞增多癥(Polycythemia)溶血性貧血(Hemolyticanemia)

紅細(xì)胞發(fā)育不良癥(Red-cellaplasia)

支氣管肺癌的肺外表現(xiàn)

(ParaneoplasticSyndromesAssociatedWithBronchogenicCarcinoma)

4肺癌副癌綜合征

(一)．惡液質(zhì)又稱食欲不振惡病質(zhì)綜合

(anorexiacachexiasyndrom,CACS）惡性腫瘤影響食欲和基礎(chǔ)代謝率；癌癥的局部放療；藥物治療的副反應(yīng)。能改變多種酶的作用；5肺癌副癌綜合征甲地孕酮（MA）可改變厭食及惡液質(zhì)，增加癌癥病人的食欲和增加體重。常用劑量160mg/d,

約30％病人有效，有深靜脈血栓、糖尿病及充血性心力衰竭者禁用本類藥物。惡液質(zhì)治療6肺癌副癌綜合征

（二）、骨骼肌肉表現(xiàn)

杵狀指（趾）常常是肺癌早期的唯一癥狀。見于鱗癌及腺癌。合并肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病（33.3％）。7肺癌副癌綜合征

肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病呈對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。以大關(guān)節(jié)受累最常見。長骨X線檢查顯示脛腓骨有新骨形成及骨膜增厚。核素顯象骨膜表面攝取最高.8肺癌副癌綜合征大細(xì)胞癌、腺癌與HPO相關(guān)性較密切。50％誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病。未見關(guān)節(jié)腔狹窄、關(guān)節(jié)面唇樣增生及骨贅形成。9肺癌副癌綜合征

多發(fā)性肌炎與皮肌炎見于小細(xì)胞癌、鱗癌、未分型肺癌。肌酶譜、肌電圖及血尿肌酸檢查符合肌炎或皮肌炎診斷，抗著絲點(diǎn)抗體陽性。肌肉活檢顯示表皮萎縮、真皮水腫、淋巴細(xì)胞浸潤、肌纖維變性萎縮，間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞增生。10肺癌副癌綜合征用潑尼松治療均無效，病情迅速惡化.故對(duì)有皮肌炎的病人也應(yīng)尋找隱匿性惡性腫瘤。104例中4％。相對(duì)危險(xiǎn)度為1.811肺癌副癌綜合征硬皮病與惡性腫瘤的共同發(fā)病為3％～7％,惡性腫瘤多發(fā)生于硬皮病之后。常見為腺癌或肺泡癌。104例2％12肺癌副癌綜合征

（三）血液系統(tǒng)綜合征貧血、紫癜、紅細(xì)胞增多、白血病樣反應(yīng)等反復(fù)發(fā)作的原發(fā)性深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓栓塞。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎（NBTE），發(fā)生幾率4％。13肺癌副癌綜合征（四）異位內(nèi)分泌綜合征（ectopieendocrinesyndrome）14肺癌副癌綜合征

診斷異位內(nèi)分泌綜合征應(yīng)符合以下幾個(gè)條件：肺癌伴某個(gè)內(nèi)分泌腺體功能增強(qiáng)的癥狀；血漿內(nèi)某種內(nèi)分泌激素水平增高；存在跨腫瘤的動(dòng)靜脈濃度差；切除腫瘤后血漿內(nèi)激素水平恢復(fù)，復(fù)發(fā)時(shí)又上升；

15肺癌副癌綜合征腫瘤內(nèi)激素高于周圍組織；腫瘤組織的培養(yǎng)液或移植于動(dòng)物體內(nèi)的腫瘤能釋放某種激素；切除某種有關(guān)內(nèi)分泌腺后，血漿激素濃度不下降；腫瘤組織中含有潛在的內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)。16肺癌副癌綜合征抗利尿激素分泌不合適綜合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH）抗利尿激素分泌不適綜合征（SIADH）發(fā)生率高。最常見為小細(xì)胞肺癌，其與SIADH的相關(guān)性達(dá)75％（其次為腺癌）；與分期無關(guān)；化療后一般3周緩解。醫(yī)生應(yīng)對(duì)具有SIADH癥狀者考慮排除腫瘤。

17肺癌副癌綜合征

臨床表現(xiàn)SIADH臨床主要表現(xiàn)為低鈉血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如厭食、惡心和嘔吐，嚴(yán)重或快速者可產(chǎn)生精神癥狀、人格變化、意識(shí)模糊及昏迷，也可有癲癇發(fā)作和呼吸停止。合并SIADH的患者生存期長18肺癌副癌綜合征診斷要點(diǎn)：持續(xù)性低鈉血癥，血清鈉﹤120mmol/L；血漿滲透壓下降低于270mosm/kg；尿呈反常的高滲透壓，高出血漿200～300mmol/L，高達(dá)600～800mmol/L；尿鈉濃度增高﹥20mmol/L；19肺癌副癌綜合征內(nèi)生肌酐清除率和腎小球?yàn)V過率正常；臨床無失水及可凹性水腫；垂體、腎上腺和甲狀腺功能正常；限水?dāng)z入可糾正低鈉血癥；水負(fù)荷試驗(yàn)水排泄障礙。經(jīng)對(duì)病因化療后，SIADH88％癥狀可緩解。20肺癌副癌綜合征治療限制攝入水量，每天控制在500-1000ml補(bǔ)充鈉治療，急性期可用3%NaCl300ml/3-4h慢性補(bǔ)鈉可用含鹽膠囊同時(shí)給予利尿治療，用速尿等袢利尿藥。糾正太快可出現(xiàn)中樞脫髓鞘、精神異常、死亡等21肺癌副癌綜合征

異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合癥：約15％～20％的庫興綜合征病人是由異位ACTH或促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）增多產(chǎn)生的常見于支氣管類癌和小細(xì)胞肺癌，其他胸腺類癌、甲狀腺髓樣癌也可出現(xiàn)僅⒋5％有庫興綜合征表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為體重減輕、水腫、近端肌無力和高血壓，低鉀性堿中毒、葡萄糖耐量試驗(yàn)陽性或糖尿病22肺癌副癌綜合征當(dāng)ACTH水平>40pmol/L，24h尿皮質(zhì)醇>275umol應(yīng)考慮異位ACTH。確定本病主要是測定24h尿中皮質(zhì)醇的含量↑或小劑量氟美松抑制試驗(yàn)陰性約有一半的異位ACTH或CRH需用大劑量氟美松才能抑制。影像學(xué)檢查，可除外垂體腫瘤。是預(yù)后差的標(biāo)志23肺癌副癌綜合征治療①酮康唑（ketoconazole）能阻斷腎上腺類固醇側(cè)鏈的合成，常用劑量為400～1000mg/d，劑量過大可使病人在1－2周內(nèi)發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，因此開始劑量以800mg/d為宜，以后逐漸減量，以維持正常皮質(zhì)醇水平，避免復(fù)發(fā)。4-6周起效。②甲吡酮（metyrapone），為腎上腺皮質(zhì)11－β羥化酶抑制劑，初用1～2g/d，分4次口服，劑量可增至4～6g/d。24肺癌副癌綜合征異位醛固酮分泌綜合征化驗(yàn)檢查：血鉀低，尿鉀高，血稍呈堿性；尿醛固酮排出量高于正常>35.2nmol/24h;

血漿醛固酮>413.3±180.3pmol/L。比一般原醛的臨床表現(xiàn)更重25肺癌副癌綜合征（五）類癌綜合征（CarcinoidSgndrome）

主要表現(xiàn)為血管運(yùn)動(dòng)的不穩(wěn)定性，可能均系體內(nèi)產(chǎn)生過多的5－羥色胺所致。頭面部繼發(fā)性充血潮紅，伴有心動(dòng)過速和血壓增高。呼吸困難、哮喘。膽堿能樣效應(yīng)。26肺癌副癌綜合征頑固性腹瀉新瓣膜病和心臟功能不全。尿的5－羥色胺吲哚乙酸定性試驗(yàn)（＋）而證實(shí)。常位于胃腸道，少數(shù)位于支氣管。27肺癌副癌綜合征

（六）高鈣血癥（Hgpercalcemia）測甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多，其他促進(jìn)骨重吸收的細(xì)胞因子（TNF、IL-1、TGF-1、PGE），異位合成的VitD

肺癌伴高鈣血癥發(fā)生率為12.5％，鱗癌易發(fā)生高鈣血癥，常為瘤負(fù)荷大，且預(yù)后差，中位生存期僅30～45天。其他腎癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤也可出現(xiàn)

28肺癌副癌綜合征臨床表現(xiàn)高鈣血癥有癥狀者約2％常見癥狀為厭食、惡心、嘔吐、便秘多尿、多飲、脫水、煩渴、興奮、智力下降嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷。后期出現(xiàn)腎衰和泌尿系結(jié)石。心臟出現(xiàn)ＱＴ間期縮短、Ｔ波增寬、傳導(dǎo)阻滯、心律失常29肺癌副癌綜合征

當(dāng)血清鈣達(dá)＞3.7mmol/L必須進(jìn)行治療，基本原則：①糾正脫水；②加速腎排出鈣；③抑制骨的吸收；④治療原發(fā)惡性腫瘤。

治療30肺癌副癌綜合征因此最初的24h治療是給予適量的生理鹽水，3-6L/d,保障尿量，不產(chǎn)生水負(fù)荷。保證病人水化的基礎(chǔ)上加用利尿劑，促進(jìn)鈣的排泄，最常用的利尿劑為速尿和利尿酸。31肺癌副癌綜合征帕米膦酸二鈉（Pamidronate）(阿可達(dá))給藥一次降鈣素(密鈣息)為甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌的一種多肽，可抑制骨鈣的吸收，加速腎臟對(duì)鈣的排泄，治療中不能使血清鈣急速達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化，32肺癌副癌綜合征高鈣血癥時(shí)帕米膦酸二鈉用量：

血鈣

mmol/L ＜3.03.0～3.53.5﹥4.0 APD劑量

(mg)15～3030～60 60～9090

33肺癌副癌綜合征（七）低血糖腫瘤細(xì)胞分泌類胰島素物質(zhì)（NDILA因子Ⅰ、Ⅱ），能刺激胰島素的釋放.

肝臟受侵也抑制葡萄糖進(jìn)入血流.

腫瘤組織能迅速利用糖類.34肺癌副癌綜合征（八）神經(jīng)副癌綜合癥推測其發(fā)生與自身免疫機(jī)制有關(guān)。包括感覺性、運(yùn)動(dòng)性、自主性神經(jīng)炎，以及斜視、眼陣攣和視網(wǎng)膜病變。腦脊髓炎癥狀包括癡呆（邊緣性腦炎）、小腦變性、腦干炎癥和脊髓炎。35肺癌副癌綜合征60％～80％神經(jīng)副癌綜合癥出現(xiàn)于SCLC癥狀之前。小細(xì)胞肺癌并神經(jīng)副癌綜合征者有自身抗體，如抗神經(jīng)細(xì)胞核抗（antineuronalnuclearantibodytypeI,ANNA-I）及抗Hu抗體。36肺癌副癌綜合征

LEMS肌無力樣癥群

臨床表現(xiàn)為下肢近端肌群無力、反射減弱和自主功能障礙。

LEMS診斷的主要特征性依據(jù)是肌電圖，起始誘發(fā)電位波幅明顯減少，而反復(fù)最大限度的神經(jīng)刺激（高頻電刺激）或肌肉活動(dòng)后，肌肉的動(dòng)作電位顯示小振幅和快波出現(xiàn)（20～50Hz），并有波幅遞增。37肺癌副癌綜合征

新斯的明試驗(yàn)（一）。自身免疫性神經(jīng)肌接頭疾病，病變累及突觸前膜，即膽堿能神經(jīng)末梢的乙酰膽堿量釋放的減少。膽堿能神經(jīng)末梢依賴于鈣離子通道，產(chǎn)生了電壓門控鈣通（VGCC）抗體。38肺癌副癌綜合征（九）皮膚

可以出現(xiàn)在癌的癥狀出現(xiàn)之前，任何非特異性的皮膚癥狀都可發(fā)生，如搔癢癥、色素過多的搔癢樣皮疹，大皰多形性濕疹樣皮疹、紅斑、帶狀皰疹、魚鱗癬、黑棘皮病等。老年患者突發(fā)作嚴(yán)重的搔癢癥應(yīng)警惕有潛在惡性腫瘤可能。39肺癌副癌綜合征

（十）腎小球病變副癌征。40肺癌副癌綜合征

腎小球疾病副癌綜合征的病理類型1. 膜性腎小球腎炎（MGN） 2. 微小病變腎小球腎病（MCG、類脂腎病、nil病 3. 毛細(xì)血管新月體型腎小球腎?。‥CGN、特發(fā)性新月體或快速進(jìn)展型腎炎） 4. 膜性增生性腎小球腎炎（MPGN、系膜毛細(xì)血管性、補(bǔ)體低持續(xù)性腎小球腎炎、和型） 5. IgA腎病（IgAMN、Bengers）病、局限增生性腎小球腎炎(FPGN） 6. 局限性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 7. 增生硬化性腎小球腎炎（PSGN、慢性腎小球腎炎）8. 不明原因腎小球腎炎（OGN） 41肺癌副癌綜合征

肺腫瘤與腎病

腫瘤 腎病 支氣管源性惡性腫瘤 MGN、IgAMN、MCG、ECGN

鱗狀細(xì)胞型 MGN、IgAMN

小細(xì)胞型 MGN、IgAMN

腺癌 MGN、ECGN

間皮瘤 MCG

42肺癌副癌綜合征

腎病與腫瘤相繼出現(xiàn)一般<12個(gè)月。當(dāng)腫瘤被去除后腎病也消退。與腫瘤相關(guān)抗原可以在腎小球基底膜上沉積?！?0歲以上的腎疾病者，應(yīng)仔細(xì)地尋找隱蔽的腫瘤。43肺癌副癌綜合征44肺癌副癌綜合征

男68歲C676107入院：2000/04/02

反復(fù)發(fā)熱，咳嗽，咯痰2月，口渴1月，加重伴神志慌惚4天。入院前2月感冒后發(fā)熱（T39.5oC）,伴咳嗽、咯痰，無咯血胸痛，CXR示：雙肺紋理增粗，雙肺門影大，CT檢查示左下肺結(jié)節(jié)影伴縱隔LN腫大。

右肺底濕羅音，予抗感染治療后稍好轉(zhuǎn)，但仍有間斷發(fā)熱、咳嗽、咯痰。

1月前納差明顯，進(jìn)食量少，口渴感重、尿頻，飲水量不詳，

2月前發(fā)現(xiàn)痰中帶血伴胸痛，氣短加重。病例146肺癌副癌綜合征10天前開始反應(yīng)遲鈍，4天前開始神志慌惚。PE：T39oC,HR110次/分，RR30次，Bp70/40mmHg，Na164mol/L,Cl134mol/L,k+3.6mol/L,Cr1.9mg%,BuN37mg％，予補(bǔ)液、抗感染、升壓及氧療。神志慌惚、躁動(dòng)、應(yīng)答不切題，皮膚無出血點(diǎn)，淺表LN（－），唇發(fā)紺（＋），張口呼吸，頸無抵抗，雙肺底可及濕羅音，雙側(cè)巴氏征（＋）。入院后尿量5000~10000ml，病例147肺癌副癌綜合征予CE方案治療，予補(bǔ)液抗感染，升壓、氧療后。血Na+

、Cl-、Cr、BuN漸下降，Na155mol/L,Cl-110ml/L,Cr0.9mg/dl,BUN38mg/dl.3月21日血滲透壓基本正常，神志恢復(fù)，可有應(yīng)答反應(yīng)。尿RT：比重1.010-1.020,尿量8000ml/24H。尿生化：BUN30.4g↑(12-208)，Cr1.28g(1-1.8)，K156mol/L(25-100)，Na334.4mol/L(130-260)，Ca6.8mol/L(<6.2)，血滲透壓：348.2mol/L頭顱CT正常瘤細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。合并感染和消化道出血，死于心律失常。病例148肺癌副癌綜合征

男63Y，C661933，入院日期：1999/08/12

蛋白尿2年余，關(guān)節(jié)痛1年，加重1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)右肺中葉不張2月。兩年前常規(guī)查體時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+++），1年后雙膝關(guān)節(jié)疼痛，漸有雙肘、腕關(guān)節(jié)、后背脊柱受累，稱對(duì)稱性，活動(dòng)受限，雷諾氏現(xiàn)象(+)。輔助檢查：C3、C4↓，IgG、IgA↑，RF（+），24hPro(3.4g/dl),ESR97mm/1h,

初步診斷：“重疊綜合癥予強(qiáng)地松30mg/d癥狀好轉(zhuǎn)，減至12.5mg/d維持，一個(gè)月后癥狀反復(fù)。

病例249肺癌副癌綜合征腎穿刺活檢：系膜增殖性腎炎（中-重度），臨床診斷SLE腎病。PET：發(fā)現(xiàn)全身多處骨高代謝灶，SUV值1.5-4.4。。HRCT示：右肺門腫塊影，右中葉肺不張。支氣管鏡：發(fā)現(xiàn)右中肺支氣管閉塞，病理為低分化腺癌。NVB+CBP全身化療兩程后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，放療一程后肺部腫塊明顯縮小，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，萘普生200mgtid,強(qiáng)地松15mgqd,可以勝任日常工作6個(gè)月。

病例250肺癌副癌綜合征

男42yC666099入院日期：1999/12/17

反復(fù)咳嗽，憋喘1年余，痰中帶血1月余，胸痛20余天。感冒后出現(xiàn)遇刺激性氣味咳嗽，開始為干咳，逐漸出現(xiàn)喘憋，活動(dòng)后加重。外院診為“支氣管哮喘”，予解痙平喘治療后癥狀緩解。此后咳喘反復(fù)發(fā)作，每于激素治療后好轉(zhuǎn)。致激素反復(fù)應(yīng)用，似有依賴。

1個(gè)月前突發(fā)胸痛加重，咯暗紅色血痰，10余口/日，伴心慌、大汗、持續(xù)約0.5h。ECG：左室高電壓，室早

病例351肺癌副癌綜合征于12月1日因哮喘持續(xù)狀態(tài)收入院。查體：BP：150/95mmHg，HR:105次/分，RR：25次/分，Cushing’s面容，端坐呼吸，面罩吸氧（5－7升/分）。解痙、平喘、抗炎、祛痰、止咳治療，并用糖皮質(zhì)激素。支氣管鏡檢查:無明顯異常發(fā)現(xiàn)。

ECG示：頻發(fā)室早，偶有預(yù)激發(fā)作。心臟彩超：符合冠心病、左室收縮功能減低。病例352肺癌副癌綜合征肺V/Q顯示：雙肺多發(fā)灌注減低區(qū)，通氣明顯改善，多發(fā)栓塞高度可疑。左肺上葉前段灌注減低，通氣顯像所見一致。

CT示：“雙側(cè)廣泛胸膜下軟組織影，兩肺實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)斑片狀及結(jié)節(jié)狀高密度區(qū)，縱膈淋巴結(jié)腫大，考慮胸膜間皮瘤廣泛轉(zhuǎn)移合并感染”。痰中找到高度可疑瘤細(xì)胞。骨γ像：全身骨多處異常放射性濃聚區(qū)，考慮為骨轉(zhuǎn)移性病變。病例