執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料：泌尿系統(tǒng)

第14章：泌尿系統(tǒng)（32分）

大苗老師3月21日第25講：

第一節(jié)：尿液檢查

一、血尿

（一）概念：

1.鏡下血尿:在高倍顯微鏡下檢查紅細(xì)胞>3個/高倍視野

2.肉眼血尿:出血量超過lml/L

〔二）原因：

初始血尿：前尿道病變

終末血尿：膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊、前列腺病變

全程血尿：膀胱、輸尿管及腎臟的疾病。

記憶歌/_____________________________

終末前（前列腺）后（后尿道〕精（精囊）

初（初始〕道（前尿道）全（全程）膀上（膀胱及膀胱以上〕

（三）根據(jù)來源分為：____________________________

1、腎小球源性血尿:紅細(xì)胞經(jīng)腎小球?yàn)V過而形成,紅細(xì)胞有變形性，即紅細(xì)

胞形態(tài)不一，大小不一，全程無痛。

2、非腎小球源性血尿:沒有經(jīng)過腎小球?yàn)V過所以形態(tài)大小一致。

注：腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿的鑒別：看紅細(xì)胞有沒有變形性

?幾種疾病血尿特點(diǎn)：（死死記?。?/p>

腎腫瘤:無痛全程血尿

腎結(jié)里終末血尿+膀胱刺激征

泌尿系結(jié)石「活動后腰背痛+血尿相繼出現(xiàn)

二、蛋白尿（正常人為陰性，正常值：

（一）概念：

L成人^?>>150mg/d稱為蛋白尿。

2.超過3.5g/d稱為大量蛋白尿（腎病綜合征〕

（二〕分類

在臨床上分為：病理性和生理性蛋白尿。

生理性蛋白尿：泌尿系統(tǒng)內(nèi)無器質(zhì)性病變，尿內(nèi)暫時(shí)出現(xiàn)蛋白尿；

病理性蛋白尿：高蛋白飲食導(dǎo)致的蛋白尿。

蛋白尿分類記憶歌訣：兩腎混合一分組

1.怪小球性蛋白扇:?最常見的蛋白尿。

腎小球的濾過膜有兩個屏障，分別為：電荷屏障、分子屏障。

（1）損傷電荷屏障出現(xiàn)選擇性的蛋白尿,尿里邊以白蛋白為主。

（2）損傷分子屏障（機(jī)械屏障）出現(xiàn)非選擇性的蛋白尿，尿里邊以除了白蛋

白以外的其他大分子蛋白（血漿蛋白）為主。

2.腎小管性蛋白顯見于間質(zhì)性腎炎,此類蛋白尿不會超過2克。

3.混合性蛋白尿:腎小球和腎小管同時(shí)損傷。最常見的是糖尿疝、系統(tǒng)性紅斑

狼瘡;（混賬狼愛吃糖）____________

4.溢出性蛋白尿:常見于多發(fā)性骨髓瘤;

5.分泌性蛋白尿:分泌性g蛋白尿（分手是為了愛情）；

6.隨織性蛋白尿:多為小分子量蛋白質(zhì)。

三.管型尿：有管型不一定代表有腎小球病變，正常人也有透明管型。

（一）概念

1.管型是由蛋白在腎小管腔內(nèi)凝固形成的。

2.12小時(shí)尿中＞5000個管型及為管型尿.

?記憶歌訣：

急性急進(jìn)腎小紅;（紅細(xì)胞管型見于急性腎炎、急進(jìn)性腎炎）

腎盂間質(zhì)腎源白;（白細(xì)胞管型見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎）

上皮管型小管%（上皮管型見于腎小管受損〕

蠟樣管型慢腎衰;（慢性腎衰管型也叫蠟樣管型〕

脂肪管型腎病綜;

顆粒管型全都來。（顆粒管型見于各種腎炎、腎病）

四、白細(xì)胞尿，膿尿和細(xì)菌尿

白細(xì)胞尿：高倍鏡下白細(xì)胞超過5個

細(xì)菌尿：培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過IO,以0萬）/L

第二節(jié):腎小球疾病

一、概述

?急性腎炎和急性腎小球腎炎在做題時(shí)認(rèn)為一回事，都與免疫有關(guān)。

（一〕發(fā)病機(jī)制：免疫

多數(shù)腎小球是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病

（二〕原發(fā)性腎小球疾病的臨床與病理分類

1.原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類：

（1）急性腎小球腎炎。

（2）急進(jìn)性腎小球腎炎。

（3）慢性腎小球腎炎。

（4）隱匿性腎小球腎炎。

（5）腎病綜合征。

腎小球疾病病理學(xué)分類：

（1）輕微病變性腎小球腎炎。

（2）局灶性節(jié)段性病變。

（3）彌漫性腎小球腎炎：

1）膜性腎病

2）增生性腎炎：①系膜增生性腎小球腎炎。

②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。

④新月體性腎小球腎炎。

3）硬化性腎小球腎炎。

4）未分類的腎小球腎炎

（三）確診腎病的方式：腎活檢。

（四）常見的臨床表現(xiàn)：水腫，從眼瞼開始。

引起水腫的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血癥，導(dǎo)致水腫。

急性腎小球腎炎〔最常見的腎病）

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（1）病理類型：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

⑵常因2溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常見為A組12型等〕感染所致；

（3）發(fā)病部位：上呼吸道感染（特別是扁桃體炎）及皮膚（多位膿包瘡）。

（4）發(fā)病機(jī)制：由4溶血性鏈球菌感染誘發(fā)的免疫疾病（也是自限性疾?。?。

急性腎小球腎炎=上呼吸道感染+血尿+（兒童）

二、臨床表現(xiàn)：

?國囿的上呼吸道感染病史，多見于兒童，I男性多于女性。

1.腎小球源性血尿（?最突出的臨床表現(xiàn)）:100%的患者都有鏡下血尿；

40%患者可有肉眼血尿。

2咨月禮80%以上患者有水腫；

3.高血由：約80%患者出現(xiàn)。

4.腎功能異常

5.免疫學(xué)檢查反也___________

（1）起病初期血清補(bǔ)體C3下*:8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常者，是腎小球腎炎；超

過8周還沒有正常者，必須進(jìn)行腎活檢確診。（考點(diǎn)）

（2）血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度可升高,提示其近期內(nèi)曾有過鏈球菌感

染，并不能代表有腎炎。

三、診斷和鑒別診斷

?急性腎小球腎炎=上呼吸道感染（特別是扁導(dǎo)體）+血尿+C3下降，8周內(nèi)恢

復(fù)

診斷困難時(shí)用腎活檢，臨床指征為：

①少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；

②病程超過2個月而無好轉(zhuǎn)趨勢者；

③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。

四、治療原那么_________________________________________________

1.以休息對癥為主:因?yàn)槭亲韵扌约膊∷越^對不能使用激素和細(xì)胞毒類藥

物。

2.治療感染:可以用青霉素。

3.透析璃療:最好的方祖。

急進(jìn)性腎小球腎炎

（一）概念

急進(jìn)性腎小球腎炎病理類型：新月體性腎炎

（二）常見病因及RPGN分型：（必考1分）

I型（吧小球基底膜（GBM）抗體型）:IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管壁是

線條樣沉租;

II型（免疫復(fù)合物型）:血中存在循環(huán)免疫復(fù)合物，及G及C3呈顆粒樣沉積于

系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁

III型（無免疫復(fù)合物型）:血中存在觥中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性

?記憶歌訣：I型抗膜線條樣、n型復(fù)合顆粒狀、in型安卡非免疫。

（三〕診斷與鑒別診斷_______________________________________________

?急進(jìn)性腎小球腎炎=急性腎小球腎炎（血尿、水腫、高血壓）+腎功能短期

急劇惡化（少尿、無尿、氮質(zhì)血癥〕

1.診斷：?腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有大新月體（新月體占腎小囊面

積50%以上）才能確診匚

2.鑒別：是否有少尿、無尿、氮質(zhì)血癥

急性腎小球腎炎：沒有少尿、無尿；

急進(jìn)性腎小球腎炎:血少尿、無尿。

（四）治療原那么：可以短期用激素。

RPGN進(jìn)展快，如能早期診斷,及時(shí)予以強(qiáng)化免疫抑制治療,可改善患者預(yù)后。

1.近漿置闞:I型、ni型適用,是I型首選的治療方法。

2.甲潑尼龍沖擊療法（激素治療）1：對n、IU型效果較好:

3.1細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）:常用藥物為環(huán)磷酰胺,不能做為首選和單獨(dú)用，

只有在激素依耐和無效時(shí)才用。

慢性腎小球腎炎

（一〕臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿,可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，急性腎炎

病情遷延（1年以上）,腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥。

（二）診斷和鑒別診斷：

?記憶：慢性腎小球腎炎=急性腎小球腎炎病情遷延（1年以上〕

（三）治療

以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善臨床病癥、防治并發(fā)癥為目的。

不以消除尿蛋白及血尿?yàn)槟康摹?/p>

1.飲食限鹽：慢性腎小球腎炎低蛋白飲食。

2.積極控制血壓：尿蛋白小于lg/d血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg以下

尿蛋白大于lg/d,應(yīng)小于125/75mmHg）。

?記憶：大女人愛我（25）親我（75）,小女人是三（130）八（80〕

3.藥物：首選具有保護(hù)腎臟的藥物A?（但胃血鉀，血肌好大于350的不用）

腎病綜合征

以血尿起病的是腎炎

腎炎臨場表現(xiàn)：血尿；腎病的臨床表現(xiàn)：蛋白尿；

?做題訣竅：血尿、蛋白尿、高血壓：以血尿起病的是腎炎；

蛋白尿、血尿、高血壓：以蛋白尿起病的是腎病。

（一〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：前兩條必備，特別是第一條！

1.年：量蛋白尿（尿蛋白定量超過3.5g/d）；

?做題時(shí)，只要尿蛋白超過3.5g就是腎??；尿蛋白少于3.5g就是腎炎。

2.血漿白蛋白低于30R/L

3.水腫。

4.[Wj脂血癥。

腎病綜合征分型：

分類兒童言少年中老年

質(zhì)發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病

數(shù)小病變腎病

局灶性節(jié)段性腎小球硬化

系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

繼發(fā)性過敏性紫獗腎炎系統(tǒng)性紅崩狼瘡腎炎糖尿病腎病

乙型肝炎病春相關(guān)性腎炎過敏性紫熏腎炎腎淀粉樣變性

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎骨髓瘤性腎病

淋巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病

（二〕繼發(fā)性腎病綜合征的原因及主要特點(diǎn)

1.青少年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)：

（1〕過敏性紫瘢腎炎:好發(fā)于青少年。

（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎:好發(fā)于青壯年女性。

（3）乙肝病毒相關(guān)腎炎:可發(fā)生在任何年齡。

2.竄、老4歲發(fā)性腎病綜合征的原因及隹n____________________

（1〕糖尿病腎病:是繼發(fā)性腎病綜合征最常見的類型,臨表：水腫和蛋白尿。

見于病程10年以上的糖尿病的也老純_____________________

（2）腎淀粉樣變：腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積，臨表：持續(xù)性蛋白尿。

⑶骨髓瘤性腎?、偻燃?xì)胞惡性增裝_____________________

②臨表：骨痛、扁骨X線片可見溶骨表吸

③血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白

E

性。

(三)治療：

首選：糖皮質(zhì)激素

通過抑制免疫反響及免疫介導(dǎo)的炎癥反響減少滲出、細(xì)胞增生和浸潤，改

善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌到達(dá)利尿消腫，減

少、消除尿蛋白的目的。

(1)開始用量要足：常用藥物是潑尼松，Img/(kg?d),常用量為每日40?

60mg清晨頓服。

(2)足量用藥時(shí)間要夠長：一般為6?8周(短期治療有效者，亦應(yīng)堅(jiān)持此期

限)，必要時(shí)可延長到12周。短期治療無效也要堅(jiān)持到這個時(shí)間！

(3)治療有效者要緩慢減藥：總療程一般不少于1年，有的患者需應(yīng)用更長

時(shí)間。

3.糖皮質(zhì)激素治療后的反響患者用藥后可出現(xiàn)三種不同結(jié)果：

(1)激素敏感用藥后病情緩解。

(2)激素依賴用藥后有效但于減藥過程中經(jīng)常出現(xiàn)病情反復(fù)。

⑶激素?zé)o效。

(四)免疫抑制劑及其他治療用于激素依賴用藥和激素?zé)o效的

(五)并發(fā)癥的防治

1.感染：最常見的并發(fā)癥

2.血栓和栓塞并發(fā)癥：腎靜脈(當(dāng)血漿白蛋白＜20g/L時(shí)提示高凝狀態(tài)，需抗

凝治療)

3.急性腎衰；

4.脂肪代謝紊亂致心血管并發(fā)癥。

IgA腎病

一、概念及診斷依據(jù)

以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的以系膜增殖為主要病理改變的一組腎小球

疾病。

?IgA腎病是腎小球源性血尿最常見的原因。

二、臨床表現(xiàn)

1.年輕人常見，80%分布在16?35歲。

2.發(fā)病前有上呼吸道、腸道感染，感染后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)出現(xiàn)血尿。

3.血尿突出，近100%有鏡下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常與

上呼吸道、腸道感染相平行。

4.約40%患者可有一過性血IgA增高。

?記憶：一種腎病只有血尿，沒有水腫、蛋白尿和高血壓，就是IgA腎病。

第四節(jié)：泌尿、男性生殖器感染

尿路感染分為：上尿路感殂（腎盂腎炎）:全身病癥和白細(xì)胞管型為主要表現(xiàn);

下尿路感染（膀胱炎）:膀胱刺激—為主要表現(xiàn)。

一、急性腎盂腎炎

一.病因和發(fā)病機(jī)制

急性腎盂腎炎最常見的致病菌是:氏腸桿菌（革蘭氏陰性桿菌）

發(fā)病機(jī)制二女性多見

（1）上行感染:最常?，由于機(jī)體抵抗力下降，尿道黏膜損傷或刺激，細(xì)菌

毒力強(qiáng)等原因。

（2）血行感染由腎皮質(zhì)開始沿腎小管向下擴(kuò)散至腎乳頭，腎盂等

（3〕直接感染

（4）淋巴道感染

二.病理解剖

（1）腎小管上皮細(xì)胞不同程度的腫脹,壞死，脫落，腎間質(zhì)水腫。

（2）腎小球沒有形態(tài)學(xué)改變（腎小球沒有病變）

三.診斷與鑒別診斷

?急性腎盂腎炎=發(fā)熱+腰部疼痛/腎區(qū)叩擊痛+膀胱刺激征+白細(xì)胞管型

⑴真性菌尿的意義:

清潔中手細(xì)菌定量培養(yǎng):（桿菌〕

稱為真性菌尿

104/ml—105/mi為可疑陽性，需復(fù)查

<104/ml可能為污染

球菌（如鏈球菌）:細(xì)菌量在1000?10000/ml即有診斷意義

桿菌:細(xì)菌量在100000/ml即有診斷意義

?記憶歌訣：打高爾夫的比踢足球的工資高10倍

⑵上下尿路感染的鑒別：

上尿路感染（腎盂腎炎〕下尿路感染（膀胱炎）

一般有發(fā)熱等全身病癥和腰痛、腎區(qū)叩痛膀胱刺激征

白細(xì)胞管型或抗體包裹細(xì)菌陽性陰性

膀胱沖洗滅菌法尿培養(yǎng)陰性

3天短程抗菌治療有效者，但又復(fù)發(fā)3天短程抗菌治療有效，無復(fù)

發(fā)

四、治療

1.主要是用抗生素：首選要諾酮類,如果沒有就選頭抱菌素，最少要用2周。

去甲萬古霉素和亞胺培南一西拉司丁鈉（泰能〕適用于難治性院內(nèi)感染及免疫

缺陷者的腎盂腎炎。

二、慢性腎盂腎炎

一.誘因

①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系異物（結(jié)石）、腫瘤，尿道狹窄，包皮過長,

妊娠子宮壓迫輸尿管等梗阻因素，引起尿流動不暢，易導(dǎo)致細(xì)菌停留繁殖而

引起炎癥；

②泌尿系畸形或結(jié)構(gòu)異常：腎盂、輸尿管先天發(fā)育異常，多囊腎，馬蹄腎，膀

胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能異常均易于感染；

③機(jī)體免疫功能降低：如長期臥床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿

病，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，慢性肝病，腫瘤，血液病等，均可

導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降而易發(fā)生細(xì)菌感染；

④尿道口及其周圍炎癥

二、病理解剖：

慢性腎盂腎炎：腎小管、腎間質(zhì)的慢性化膿性炎，（沒有累及腎小球）。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、反復(fù)發(fā)作時(shí)間超過半年

2、有以下三條中的一條:

①靜脈腎盂造影:腎盂腎盞變形變窄;

②腎外形:外表凹凸不平、兩腎大小不等;

③持續(xù)性腎小管功能受損:濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲透壓降

低、腎小管酸化功能減退。

四、治療

1、兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用:2-4^

2、無效后藥敏試驗(yàn)，把敏感抗生素分成2—4組:輪流應(yīng)用2-4個月。

?做題訣復(fù)

尿頻、尿急、尿性腎結(jié)核、膀胱炎、前列腺炎、腎盂腎炎；

腎小球腎炎不會有膀胱刺激例:做題時(shí)，只要出現(xiàn)膀胱刺激征，必須先把腎

小球腎炎排除掉。

■考點(diǎn)：

膀胱刺激征+全身病癥明顯=腎盂腎炎

膀胱刺激征+全身病癥不明顯=急性膀胱炎

膀胱刺激征+終末血尿=*結(jié)核（終末刺激核）

三、急性膀胱炎

一、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，隹身病癥不明顯，以膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）

為主。

二、治療

抗菌藥：分單劑和三日療法。

四、無病癥性細(xì)菌尿

1、患者有細(xì)菌圜尿而無病癥者,不需要治療。

2、學(xué)齡前兒鼠■年人（大于75歲）、妊娠婦切,需要治療但是不用抗生素

治療，要用抑菌藥，不用殺菌。

五、前列腺炎

主要掌握:_____________

一、急性細(xì)菌性前列腺羽：它的表現(xiàn)有寒戰(zhàn)和高熱,尿頻、尿急、排尿痛。會

陰部墜脹痛，禁忌作前列腺按摩或穿刺卡

二二慢性前列腺炎____________

尿道口“滴白”=慢性前列腺炎

并發(fā)癥可以有：可表現(xiàn)變態(tài)反響如虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、肌炎、不育等

第五節(jié)：腎結(jié)核（考點(diǎn)）

1、腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核；

2、只要是結(jié)核就有低熱盜汗；

3、慢性膀胱刺激征+終末血尿=腎結(jié)核。

一.病理

1、病理腎結(jié)核:結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散進(jìn)入雙腎皮質(zhì)層腎小球血管叢中，形成

多發(fā)性微小結(jié)核病泉

特點(diǎn):有結(jié)核感染，無病癥（但在尿中能查到結(jié)核桿菌）。

2、臨床腎結(jié)相:

特點(diǎn):有結(jié)核感染，有病癥。

3、腎自制：

特點(diǎn):腎內(nèi)有結(jié)核桿菌，但沒有膀胱刺激征（輸尿管堵塞或斷了，結(jié)核桿菌

進(jìn)不到膀胱，膀胱刺激征消失，但是腎里面還有結(jié)核桿菌）。

4.膀胱攣縮:

膀胱容量＜50m],就是膀胱攣縮。

二、臨床表現(xiàn)：

1、腎結(jié)核最典型的臨床表現(xiàn)：慢性膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛半年以上）

腎結(jié)核最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)：居頻

2、血尿：終末血尿

3、W：嚴(yán)重者尿如洗米水樣，內(nèi)含有干酪樣碎屑或絮狀物。

三、診斷

1.尿液檢查

金標(biāo)準(zhǔn)（確診）：尿找結(jié)核桿菌（尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸桿菌）

2.影像學(xué)診斷

⑴銀標(biāo)準(zhǔn):靜脈尿路造影（IVU）：腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀（特異性表現(xiàn)）

⑵銅標(biāo)洲：X線檢丁見到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。

補(bǔ)充：肺結(jié)核的X線表現(xiàn)：

原發(fā)型：啞鈴狀;

血行播散型：粟粒狀;

浸潤型：云霧狀;

纖維空洞型：垂柳征。

3.膀胱鏡檢查

可見膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病

變，以膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯?；紓?cè)輸尿管口可呈■洞穴W

據(jù)，可見混濁尿液噴

注意：膀胱攣縮容量小于50ml或有急性膀胱炎時(shí)，不宜作膀胱鏡檢查。

四、治療（考點(diǎn)）

1.首選抗結(jié)核治酎:主要用于早期

首選的藥物是：毗嗪酰胺、異煙腫、利福平和鏈霉素。

2.手術(shù)治療：嚴(yán)重的結(jié)核用手術(shù)，術(shù)前術(shù)后都要抗結(jié)核藥治療不少于2周

⑴腎切除術(shù)

①病灶去除術(shù)：腎結(jié)核閉合性膿腫；

②腎局部切除術(shù)：結(jié)核病灶局限在病腎一極；

③腎切除術(shù)：一側(cè)腎廣泛破壞，一側(cè)腎正常；

④腎造屢術(shù)：一側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)尿毒癥（先抗結(jié)核，待腎功能恢復(fù)，再行腎

切除）。?記憶歌訣:

閉合膿腫病灶清;

局限病腎局部切;

一側(cè)破壞切病目;

結(jié)核尿毒先造媒

⑵輸尿管狹窄手術(shù)治療:

①狹窄位于中上段者：切除狹窄段，輸尿管對端吻合術(shù)；

②狹窄靠近膀胱者：切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)。

（3）膀胱擴(kuò)大術(shù):__________________

在患腎切除及抗結(jié)核治療3?6個月，待膀胱結(jié)核完全愈合后,對側(cè)腎正

常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人，方可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。

（4）尿道狹窄治療:不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水

明顯者，為改善和保護(hù)積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀

胱/腎造口等尿流改道術(shù)。

補(bǔ)充：各種疾病導(dǎo)致的血尿的特點(diǎn):

疾病血尿特點(diǎn)

腎結(jié)核膀胱刺激病癥存在一段時(shí)間后才出現(xiàn)，以終末血尿多見

泌尿系腫瘤全程無痛性肉眼血尿

腎輸尿管結(jié)石伴有腎絞痛

膀胱結(jié)石排尿有時(shí)尿線突然中斷，并伴尿道內(nèi)劇烈疼痛

非特異性膀胱炎要在急性階段出現(xiàn)，常與膀胱刺激癥同時(shí)發(fā)生

第六節(jié)：尿路結(jié)石

一.概述

（一）尿路分：上尿路（腎和輸尿管）和下尿路（膀胱和尿道〕

（二〕尿結(jié)石的成分及特性

1.草酸鈣結(jié)石:最常見,呈棕褐色，平片易顯影。

2.磷酸鈣、磷酸鎂結(jié)石:與尿路感染、梗阻有關(guān):呈鹿角形，灰白色、黃色或

棕色。

3.尿酸結(jié)石:X線平片不顯影。

4.胱氨酸結(jié)荏:呈蠟樣，淡黃至黃棕色，平片亦不顯副。

（三）結(jié)石易嵌頓的地方

⑴腎盂輸尿管連接處

⑵輸尿管跨過骼血管處

⑶輸尿管膀胱壁段

?輸尿管下1/3處最多見。

二.上尿路結(jié)石

（一）臨床表現(xiàn)：疼痛+血尿

疼痛是指腎絞痛，向下腹，會陰和睪丸放射，而且跟活動有密切關(guān)系。

（二）診斷與鑒別診斷

①首選B超:因?yàn)槟蛩峤Y(jié)石在X線不顯影，不能用X線為首選。

②X線：泌尿系平片（KUB）能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。

③敢射性核素腎顯像:評價(jià)治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能恢復(fù)狀況。

④排泄性尿路造影:顯示結(jié)石具體部位及腎結(jié)構(gòu)、功能的影響程度。

（三）治療

1.保守治療:結(jié)石小于0.6cm應(yīng)先采用保守療法

2.體外震波碎石:結(jié)石0.6~2.5cm（必須不能梗阻）

體外震波碎石禁忌癥:

遠(yuǎn)端尿路梗阻/狹窄、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器

者、急性尿路感染、血肌酎＞26511moi/L、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石。

3.開放手術(shù):長于2.5cn|,有尿路梗阻的，結(jié)石太大的，體外震波碎石不能做,

我們就做開放手術(shù)。

4.雙側(cè)腎及輸尿管結(jié)石的治療:

①雙側(cè)腎結(jié)石時(shí)，先處理容易取出且平安的一側(cè)；

②雙側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè);

③一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，先處理輸尿管結(jié)石。

5.腎局部切除術(shù)：適用于結(jié)石位于腎的一極，或擴(kuò)張、引流不暢的腎盞內(nèi)，或

有多發(fā)性砂石狀結(jié)石，不切除腎組織不易去除干凈時(shí)。

6.腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造屢，病人情況改善

后再處理結(jié)石。

三.膀胱結(jié)石

（一）臨床表現(xiàn)：膀胱刺激征+排尿突然中斷=膀胱結(jié)石

膀胱結(jié)石最重要的臨床表現(xiàn)Th尿突然中嬲，疼而蔽射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖

頭部，伴有排尿困難及膀胱刺激征，小兒常用手搓拉陰莖，跑跳或改變排尿姿

勢后，使疼痛緩解后繼續(xù)排尿。

（二〕診斷

首選：B超

確診：膀胱鏡檢查：能直接見到結(jié)石，并可發(fā)現(xiàn)膀胱病變。

第七節(jié)：泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

考點(diǎn)：各種腫瘤起源于什么細(xì)胞，腫瘤的分級。

我國泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤中最常見的腫瘤是：膀胱癌,其次為腎癌。

_____二、腎癌

腎癌最常見的病理類型是：透明細(xì)胞癌,?腎癌起源于腎小管上皮細(xì)胞。

一、臨床表現(xiàn)

早期沒有病癥_____

腎癌的三大典型表現(xiàn):血尿、疼痛和腫去;

血尿是主要表現(xiàn)，呈間歇無痛肉眼血尿,出現(xiàn)血尿說明腫瘤已侵入腎盞、腎

盂。____________________

注：血尿+疼痛=上尿路結(jié)石

二、診斷

LB超：是常用的無創(chuàng)傷性檢查，需配合CT或腎動脈造影檢查（早期最簡單

的方法〕

2.靜脈尿路造影（IVU）可見腎盞腎盂不規(guī)那么變形、狹窄、拉長、移位

3.X線檢查：泌尿系統(tǒng)平片（KUB〕可見腎外形增大,不規(guī)那么。

4.■:是目前噲斷腎癌最可靠的影像學(xué)足。

5.確診活檢,沒有活檢就選CT.

注：最可靠的影像學(xué)方法:■；

最可靠［最好、確診）的方法:活檢。

三、治療

腎癌最主要的治療方法:根治性腎切除術(shù)（腎癌根治術(shù)），切得多，除了腎還

包括附近其他器官。

5年生存率：早期局限在腎內(nèi)腫瘤可達(dá)60%—90%

二、腎盂癌

一、病理

病理類型：起源于?移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤（也叫移行細(xì)胞乳頭狀癌〕。

注：膀胱癌也是移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。

二、臨床表現(xiàn)

早期表現(xiàn)為間歇無痛性肉眼血尿（這個不特異），

三、診斷

?首選逆行腎盂造影

1.逆行腎盂造影:可見腎盂內(nèi)褪盈缺損（指占位性病變，造影劑打不進(jìn)去）

2.膀胱鏡:可見輸尿管口噴血。

?腎盂內(nèi)充盈缺損+輸尿管口噴血=腎盂癌

四、治療

手術(shù)切除：?患腎及全長輸尿管（包括輸尿管開口部位的膀胱壁）。

三、腎母細(xì)胞瘤

小兒血尿系最常見的腫瘤

?5歲以下的小孩+腹部包塊=腎母細(xì)胞瘤

腎母細(xì)胞瘤是用腹行換腎切除術(shù)，配合化療和放療綜合治療效果最好I的小兒

惡性實(shí)體腫瘤，可顯著提高5年生存率。

四、膀胱腫瘤（泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤）

一、病理：起源于移性上皮細(xì)胞,其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌

?TNM分期:（考點(diǎn)）

記憶歌訣：1固2肌3周4轉(zhuǎn)

1固:T1期浸潤粘膜固有層

2肌:T2a期浸潤淺肌層

T2b期浸潤深肌層

3周:T3期浸潤周圍組織

4轉(zhuǎn):T4期浸潤到其它器官

?表淺膀胱癌臨床分期:Tis（原位癌）、■、II期腫瘤為淺表膀胱癌

記憶歌訣：表（表淺膀胱癌）姐愛（Ta）我（Tis）一（T1）次

二、臨床表現(xiàn)

血尿:膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的病癥,常表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血

尿。

三、診斷

一個中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能

X線:膀胱造影可見充盈缺損（占位性），浸潤膀胱壁僵硬不整齊

首選:■

確診:病理活檢（膀胱鏡活檢）

四、治療

小于T1期：我們選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切

腫瘤大，多發(fā)，反復(fù)發(fā)，分化不良，浸潤較深，T3首選：我們就用膀胱全切

剩下的我們就選膀胱部份切除。

總結(jié)：T1用電切;T3用全切;其他的部份切

五、前列腺癌

一、臨床表現(xiàn)

1、前列腺癌是男性老年人常見,一般沒有病癥。

2、只有腫瘤較大時(shí)可以表現(xiàn)為下尿路梗阻病癥,如尿頻、尿急、尿流緩慢、

尿流中斷、排尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁血尿少見。

二、診斷

1、檢查方法：直腸指檢、經(jīng)直腸B超檢查他清前列腺特異性抗原測定（PSA〕

（?只要題目中提到PSA就要想到前列腺癌〕

2、醺：

3、前列腺癌容易骨轉(zhuǎn)移;

三、治療

1、首選手術(shù)治療;

2、局限的I期癌、75歲以上患者不需手術(shù)，保守治療。

六、睪丸腫瘤

1、嬰幼兒最長見的泌尿系統(tǒng)腫瘤:卵黃囊腫瘤

2、睪丸腫瘤起源于精原細(xì)胞瘤;

3、自行車選手最容易得睪丸癌。

4、精原細(xì)胞瘤對放療敏感

第八節(jié)：泌尿系統(tǒng)梗阻

任何部位的梗阻都分為兩類：

口）動力性：與神經(jīng)、肌肉有關(guān)的就是動力性。

（2）機(jī)械性：指尿路管腔被一個實(shí)質(zhì)性的東西堵住了。

____________________________二前列腺增生

前列腺增生是引起男性老年人排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。

一、病理：

?①第行帶（體積占5%）：前列腺增生最容易發(fā)生的部位（靠近尿道，容易

發(fā)生壓迫，病癥明顯）;

②中央帶（體積占25%〕

?③外周帶（體積占70%）：前列腺癌最常發(fā)生的部位（離尿道較遠(yuǎn)，所以前

列腺癌早期沒有病癥）。

二、臨床表現(xiàn)

1、導(dǎo)致前列腺增生因素：（1）年齡；（2）有功能的睪丸；

2、臨床表現(xiàn)：

（1）最早期的病癥:尿頻,前列腺至血，剩余尿量增多，夜間更為明顯。

（2）?最主要的臨床表現(xiàn):進(jìn)行性排尿困難。典型表現(xiàn)：排尿緩慢、斷續(xù)、

尿流細(xì)而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時(shí)間延長。

?注意:進(jìn)行性排尿困難一定是前列腺增生,飲酒后排尿困難也是前列腺增

生。

（3）尿潴留:可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突

然充血、水腫號致急性尿潴留；膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口溢出，稱

為充盈性尿失禁。

三、診斷

1、直腸指洌：最簡單的方法?？捎|到增大的前列腺外表光滑、質(zhì)韌、有彈性、

中央溝消失或隆起

2、2超。

3、碗逡：也是卜超。

四、治療

1、藥物治療：

(1)非特異性藥物:a受體阻滯劑:酚妥拉明、特拉喋嗪；

⑵?特異性藥物:5a復(fù)原酶抑制劑

?保列治(首選藥物):在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，故可使前列

腺體積局部縮小，一般在服藥3個月之后見效。

禁忌癥：急性尿儲留(急性尿儲留必須導(dǎo)尿)

注意：如果題目中提到老年男性飲酒后無法排尿時(shí)〔提示急性尿儲留)，

首選導(dǎo)尿，其次選擇酚妥拉明，絕對不能選保列治。

2、手術(shù)治療：首選經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)

適應(yīng)征：

(1)藥物無效的，最大尿流率剩余尿＞50ml者；

(2)有急性尿潴留史的；

(3)反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石者；

(4)并發(fā)腎功能損害或并發(fā)腹股溝疝、脫肛及內(nèi)痔者；

(5)心肺功能可以耐受手術(shù)者。

記憶歌訣;—

殘尿50藥無效;

急尿儲留手術(shù)治;

腎損腹疝脫肛電

心肺尚可必手術(shù)。

二、急性尿潴留

一、病因和病理生理

分為機(jī)械性梗阻和動力性梗阻

二、治療原那么

1、首選導(dǎo)尿,是解除急性尿潴留最簡便常用的方法。

2、尿潴留短時(shí)間不能解除者，最好放慢導(dǎo)尿管持續(xù)引流,1周左右拔除。

3、無法導(dǎo)尿者(導(dǎo)尿管插不進(jìn)去)，膀胱穿刺造痿。

第九節(jié)：泌尿系統(tǒng)損傷

一、腎損傷

一、病因及病理

常見的是閉合性損傷。

根據(jù)損傷的程度分為以下病理類型:

1、腎挫傷:病癥最輕,最多可以看到少量血尿，沒有其它表現(xiàn)，可以自愈。

大多數(shù)屬于此類損傷。不需手術(shù)。

2、腎局部裂事可以看到明顯的血昆不需手術(shù)。

3、腎全層裂不：廣泛腎周血腫，血尿和尿外溯。病癥明顯，后果嚴(yán)重。需手

術(shù)治療。______

I、腎蒂損樹:最嚴(yán)或短時(shí)間內(nèi)可引起大出血、休克，甚至死亡。需迅速確

診并施行手術(shù)。

二、臨床表現(xiàn)

1、?必須要有外傷就如果沒有外傷史肯定不是腎損傷;

2、主要病癥：休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱。

三、診斷

首選:量I

導(dǎo)尿檢京如果能順利插入導(dǎo)尿管，說明尿道連續(xù)完整，但必需嚴(yán)格無菌操作。

四、治療

1.緊急治療大出血、休克的病人需迅速輸液輸血糾正休克。

2.手術(shù)治療：

(1)腎修補(bǔ)術(shù)：適用于腎裂傷范圍比擬局限者

(2)腎局部切除術(shù)：腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血者

(3)腎血管修補(bǔ)術(shù)：腎血管損傷或損傷性腎血管阻塞者

(4)腎切除術(shù):腎廣泛裂傷無法修補(bǔ)或腎蒂血管損傷不能縫合而對側(cè)腎正常

者。

(5)清創(chuàng)引流術(shù):適用于開放性腎損傷，傷口漏尿并嚴(yán)重污染及傷后時(shí)間久,

有嚴(yán)重尿外滲或并發(fā)感染者。

二、球部尿道損傷

一、病因及病理

1、前尿道的損傷一般都是球部損傷;

2、“騎跨傷”就是前尿道球部損傷。

二.治療

1.抗休克治療：出血嚴(yán)重發(fā)生休克的采取抗休克措施。

2.保守治療：病癥輕的可以抗感染和對癥治療，有排尿困難的給于導(dǎo)尿

3.尿道斷裂:?經(jīng)會陰尿道修補(bǔ)術(shù)耳，留置導(dǎo)尿管2?3周;

4.尿道斷裂嚴(yán)重者:會陰或陰囊形成大血腫，可作?膀胱造屢刑。

三、后尿道損傷

一、病因和病理

1、后尿道損傷一般是膜部損傷;______________________

2、骨盆骨折(出血量：500-5000〕是造成后尿道損傷的最主要原因。

二、臨床表現(xiàn)

后尿道損傷比前尿道更容易引起休克。

三、診斷

?骨盆擠壓別離陽性:提示骨盆骨析，會引起后尿道膜部損傷。

四、治療

1.緊急處理：骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動

2.插導(dǎo)尿管：最好是插尿管，如果不能用恥骨上膀胱造屢。

3.后尿道損傷嚴(yán)重，排尿困難者，撤恥骨上膀胱造屢,3—6個月后再行尿道重

建。

第十節(jié)：泌尿、男生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病

一、隱睪（陰囊內(nèi)空虛）

一、病因

1.睪丸引帶異?；蛉比纭?/p>

2.先天性睪丸發(fā)育不全，對促性腺激素不敏感，失去了激素對睪丸下降的作

用。

3.胎兒發(fā)育過程中母體促性腺激素缺乏,影響睪丸下降的動力作用。

4.隱睪癌變的幾率是正常人的20-40

二、診斷

?典型的臨床表現(xiàn)：陰囊內(nèi)空虛（陰囊內(nèi)不能觸及睪丸，有時(shí)在腹股溝

內(nèi)觸及睪丸）。

三、治療

1、1歲內(nèi)者:不處以,觀察，睪丸有自行下降可能。

2、1歲以上者:短期應(yīng)用跳毛膜促性腺激素（HCG）治用;

仍無效者耳鼻下降固定~

3、2歲以上者:為2歲以后未下降的睪丸己經(jīng)沒有生精功能,

需切除）。

二、鞘膜積液

一、病因及病理

鞘膜囊內(nèi)積聚的液體增多而形成囊腫者，稱為鞘膜積液。

二、分類：

1.餐丸鞘膜積油:最常見的鞘膜積液,透光試驗(yàn)陽性，睪丸觸不到;

2.交通性鞘膜積液:透光試驗(yàn)陽性，站立位時(shí)陰囊腫大；臥位時(shí)腫塊消失（積

液流入腹腔）；

3.精索鞘膜積液:透光試驗(yàn)陽性，睪丸可觸及。

三、診斷

?透光試驗(yàn)陽性（腹股溝疝透光試驗(yàn)陰性）

四、治療

1、積液少，病癥輕的不需要手術(shù)

2、積液量大，病癥明顯的我們需要做:?鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)

3、獷》制葉竹1'7"'丁?檢查精索靜脈曲張的時(shí)候取站立位

第十一節(jié)：腎功能不全（重點(diǎn)，必考）

概念:

(1)氮質(zhì)血癥：腎臟能產(chǎn)生尿液，可以排出毒素；

腎功能不全時(shí)，毒素進(jìn)入血里，形成氮質(zhì)血癥。

(2)水腫：腎能調(diào)節(jié)水平衡；

腎功能不全時(shí)，引起液體在體內(nèi)積聚，導(dǎo)致水腫。

(3)代酸：腎臟有排酸功能，腎能調(diào)節(jié)酸堿平衡；

腎功能不全時(shí)，酸無法排出，導(dǎo)致代謝性酸中毒。

(4)高鉀血癥：腎臟具有排鉀功能；

腎功能不全時(shí)，排鉀功能障礙，導(dǎo)致高鉀血癥。

(5)腎性貧血：腎臟能分泌促紅細(xì)胞生成素(EPO)；

腎功能不全時(shí)，分泌促紅細(xì)胞生成素減少，導(dǎo)致腎性貧血。

(6)腎性骨病:腎臟分泌維生素D3。

腎功能不全時(shí)，維生素D3分泌減少，導(dǎo)致低鈣血癥。同時(shí)，

刺激甲狀旁腺,其大量分泌升鈣素，從骨頭里提鈣，導(dǎo)致腎

性骨病(骨質(zhì)疏松)。

一、急性腎衰竭(ARF)

一、急性腎衰竭可被分為三類:

1、腎前性:與血容量有才二如竺克,血容缺乏、甘露醇；

2、腎后性:與泌尿系統(tǒng)梗阻有亂如尿路結(jié)石;

3、腎實(shí)質(zhì)性:中毒引起腎本身的疾病:腎小管壞死最常見。

二、急性腎小管壞死的病因、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷(ATN)

兩個主要病因是收血和中毒:

1、缺血：導(dǎo)致腎臟低灌注原因包括血管內(nèi)容量下降、血管阻力改變和心

排出量減少。

2、史貴：腎臟毒性制劑的使用：

(1)外源性毒物：比內(nèi)源性毒物更常見

①腎毒性抗微生物藥物，如氨基昔類抗生素;

②腎毒性中藥；

③造影劑；

④環(huán)抱霉素A；

⑤抗腫瘤藥物；

⑥生物毒素，如魚膽。

(2)內(nèi)源性毒物：包括含有血紅蛋白的產(chǎn)物、尿酸和副蛋白。

3、臨床表現(xiàn):分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期：

⑴少尿城：尿量每天少于400ML為少尿，少于100ML為無星

■考點(diǎn)：少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因是:高鉀血癥(導(dǎo)致心臟驟

凰

高鉀血癥治療：①保護(hù)心臟，用葡萄糖酸鯉

②糾正酸中毒，用碳酸氫刷;

③高糖(50%)+胰島素(使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移):

④以上無效用：透析。

?少尿期血生化特點(diǎn)：血磷高、血鎂高、血鉀高、血鈣低(老師的一個

同學(xué)叫“高美林”,磷鎂都是高的，加上鉀也是高的，其它的都是低的〕。慢

性腎衰的血生化特點(diǎn)也是如此。

(2)多尿期：尿量正常或超過正常；

(3)恢復(fù)期：腎功能根本恢復(fù)正常。

三、治療：

?最好的治療方法：■0

適應(yīng)癥如下:

①急性肺水腫;

②帆鉀26.5mmo[/■

③血尿素氮22L4mmol/L或血肌好2442Rmol/L；

④高分解狀態(tài):血肌酊每日升高2176.8Umol/L或血尿素氮每日升高，

8.9mmol/L,血鉀每日上升Immol/L；

⑤無尿2天或少尿4丸

⑥酸中社DH＜7.25或二氧化碳結(jié)合力＜13mmol/L。

二、慢性腎衰竭

慢性腎衰竭是指各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病進(jìn)