醫(yī)院等級評審培訓課件

醫(yī)院等級評審培訓縣人民醫(yī)院二甲辦醫(yī)院等級評審培訓三個轉變發(fā)展方式的轉變：規(guī)模擴張型——質量效益型管理模式的轉變：粗放的行政化管理——精細的信息化管理投資方向轉變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設——擴大分配提高醫(yī)務人員收入水平醫(yī)院等級評審培訓三個提高提高效率：通過資源縱向流動提升服務體系整體績效提高質量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理提高待遇：通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調動醫(yī)務人員積極性醫(yī)院等級評審培訓衛(wèi)生部評審要求主題：

是“質量、安全、服務、管理、績效”，就是醫(yī)院能基于現有資源條件，實現最佳效果；按照評審標準要求，對醫(yī)院在保障醫(yī)療質量與患者安全過程中所采取的措施和效果進行評審。醫(yī)院等級評審培訓醫(yī)院評審為周期性的綜合評審對醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現場評價：社會評價等方面醫(yī)院等級評審培訓評審方式的巨大變化多渠道、多維度采集信息追蹤檢查—查看現象之間邏輯關系、因果關系個案追蹤系統(tǒng)追蹤醫(yī)院等級評審培訓第1--6章節(jié)的條款分布名稱名稱節(jié)條款核心條款★

第一章醫(yī)院功能任務 6 27 29 3

第二章醫(yī)院服務 837 48 3

第三章患者安全 10 25 26 6

第四章醫(yī)療質量管理2314132213

第五章護理管理 53153 1

第六章醫(yī)院管理 11 60105 7

合計 6332158333

醫(yī)院等級評審培訓“二甲”要求必須項目類別第1-6章標準條款其中：33條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等》90%》60%》20%100%》70%》20%折合52535011733247醫(yī)院等級評審培訓主要章節(jié)和內容第一章：醫(yī)院功能任務強調醫(yī)院應明確自身定位，充分體現公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務。第二章：醫(yī)院服務圍繞醫(yī)療質量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計。醫(yī)院等級評審培訓第三章：患者安全提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進以醫(yī)療質量與安全為核心，全面構架醫(yī)療質量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質量與安全。醫(yī)院等級評審培訓第五章：護理管理與質量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質護理。第六章：醫(yī)院管理多維度覆蓋醫(yī)院內部管理，加強自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。醫(yī)院等級評審培訓標準的解讀和體會總體感覺：2012新標準是跳起來摘蘋果項目條款分三個層次C,B,A核心條款明確評判方式改變（以前是1000分制）醫(yī)院等級評審培訓新標準特點之一：門檻設定：進入評審程序之前已經被衛(wèi)生主管部門批準為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。醫(yī)院等級評審培訓特點之二：不再進行量化評分設置356項考評指標；其中33項必須基本達到的核心指標；考評結果以ABCDE來判斷，再根據不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質量；不再扣分，全有全無。醫(yī)院等級評審培訓特點之三：評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。醫(yī)院等級評審培訓評審標準條款的性質結果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無醫(yī)院等級評審培訓評價打分醫(yī)院等級評審培訓為保障醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。關于核心條款醫(yī)院等級評審培訓特點之四：體現了公立醫(yī)院改革的方向1、強調了醫(yī)院的公益性2、強調了醫(yī)院安全；3、強調服務意識；重視病人的就診體驗；4、強調了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現場評價與平時監(jiān)測相結合。醫(yī)院等級評審培訓特點之五：突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學習、有培訓、有授權；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓醫(yī)院等級評審培訓評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan，（計劃）

Ｄ即do，（實施）Ｃ即check，（檢查）Ａ即action，（處理）

通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。醫(yī)院等級評審培訓PDCA循環(huán)又叫質量環(huán)或戴明環(huán)，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年構想，后來被美國質量管理專家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產品質量的過程中。它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復始地運轉的。醫(yī)院等級評審培訓PDCA循環(huán)圖醫(yī)院等級評審培訓醫(yī)院等級評審培訓PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....醫(yī)院等級評審培訓特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預約診療優(yōu)質護理服務單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應用專項治理危急值報告醫(yī)院等級評審培訓特點之七：內容多，要求高共設置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。

C級通常為3-12條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-16條要求整個標準合計約3000條要求。醫(yī)院等級評審培訓條款中C,B,A內涵C是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A大部分是改進和或更高要求。 醫(yī)院等級評審培訓四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評價要點3.4.1按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】

1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。

2.手衛(wèi)生依從性≥70%?！続】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性≥95%。

3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。(★)【C】

1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。

【B】符合“C”,并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”,并不斷提高洗手正確率,洗手正確率≥95%。

醫(yī)院等級評審培訓特點之八：為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目的相關內容。臨床科室設置：共25個2、3級?？?，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設置：5個。醫(yī)院等級評審培訓特點之九：必備技術指標設置：臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能達到的技術水平。醫(yī)院等級評審培訓可選科室與可選項目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內已有三級綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備。如“血液內科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。醫(yī)院等級評審培訓特點之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協(xié)調、住院病人流程、抗菌藥物臨床應用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理醫(yī)院等級評審培訓特點之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強調信息化管理：第7章內容、統(tǒng)計指標醫(yī)院等級評審培訓第四部分：資料準備一，真實性，準確性二，完整性，全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結合六，聯系性：縱向和橫向性醫(yī)院等級評審培訓資料！內容行動記憶寫你要做的！做你所寫的！記你所做的！醫(yī)院等級評審培訓評審方法四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價現場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價醫(yī)院等級評審培訓評審方法1、首先自評自我評價ABCD。必須有依據規(guī)章制度實施方法實施效果2、傳統(tǒng)檢查方法：現場評審聽匯報看材料一事一查專家要就自查材料進行研究制定檢查路徑醫(yī)院等級評審培訓3、訪談：指定訪談領導隨機抽取病區(qū)隨機抽取病人隨機選擇科主任隨機選擇醫(yī)生隨機選擇護士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能作假沒有用是國際醫(yī)院評審過程廣泛使用的方法是從患者的角度審視醫(yī)院而不是從醫(yī)院自身角度審視醫(yī)院等級評審培訓追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。醫(yī)院等級評審培訓追蹤檢查之二：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫(yī)師對術中可能出現的意外和并發(fā)癥的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。醫(yī)院等級評審培訓追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。醫(yī)院等級評審培訓追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄→看職能部門是否有相應的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。醫(yī)院等級評審培訓評審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎資料目錄創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄科室的資料目錄主要分二部分：各職能科室臨床、醫(yī)技科室醫(yī)院等級評審培訓要求：材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。二個基本標準：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰醫(yī)院等級評審培訓評審資料建立和收集創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：1、以求真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內容詳細完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標準化、嚴把資料質量關醫(yī)院等級評審培訓一律要求準備原件的五項內容：1、科研成果（論文）2、業(yè)務數據報表（三方簽字）3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）4、院務會議記錄5、總值班記錄（所有值班記錄都要查）醫(yī)院等級評審培訓上報材料基本管理方法：1、對各科室移交的材料，需先經科室負責人簽字確認后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準確和完整。2、進行資料分類登記注冊3、將匯集的全部評審材料挄檔案管理要求進行管理，并根據等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標示和組卷。醫(yī)院等級評審培訓4、對照不同指標材料分別采用不同顏色的檔案盒來區(qū)別和排列5、盒脊背打印對應指標的標題和