醫(yī)療質(zhì)量控制專項方案

礦區(qū)中醫(yī)院臨床醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、質(zhì)量控制管理組機構(gòu)組長：組員：二、質(zhì)量控制組活動安排及內(nèi)容：1、控制組對全科醫(yī)療護理安全及質(zhì)量負責。2、質(zhì)控組每個月最終一周周四下午開全體會議，對當月醫(yī)療、護理質(zhì)量進行客觀評價包含床位利用率、甲級病歷率、治愈率、診療符合率、搶救成功率。3、尋求目前醫(yī)療安全隱患，制訂應(yīng)對方法，科內(nèi)不能自行處理以書面形式上報醫(yī)務(wù)部。4、搜集經(jīng)治病人對醫(yī)療及護理意見反饋，以改善工作。三、質(zhì)控內(nèi)容（一）病歷書寫1、質(zhì)控目標：甲級病歷率95%以上，乙級病歷<5%杜絕丙級病歷。2、病歷基礎(chǔ)要求：=1\*GB3①入院統(tǒng)計：由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后二十四小時完成。=2\*GB3②首次病程：由經(jīng)治或住院醫(yī)師于患者入院后立即完成最長不得超出8小時。內(nèi)容有：病史特點診療、中西醫(yī)診療依據(jù)、中西醫(yī)判別診療、中西醫(yī)診療計劃,關(guān)鍵內(nèi)容和入院統(tǒng)計一致。=3\*GB3③二十四小時內(nèi)要有二級醫(yī)師查房統(tǒng)計。=4\*GB3④搶救統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師于搶救后6小時完成。=5\*GB3⑤病程統(tǒng)計：新入院病人三日內(nèi)天天統(tǒng)計一次，危重病人隨時統(tǒng)計，病情平穩(wěn)后每三天統(tǒng)計一次。內(nèi)容要有醫(yī)生對疾病客觀認識、診療過程對病人觀察、診療反應(yīng)、討論會診統(tǒng)計及結(jié)論性內(nèi)容、關(guān)鍵檢驗結(jié)果、醫(yī)生更改診療方案內(nèi)容及理由、和患者及家眷談話統(tǒng)計等等.=6\*GB3⑥多種輔助檢驗單是否完整和醫(yī)囑一致。=7\*GB3⑦特殊檢驗、特殊用藥、手術(shù)、輸血等知情同意書完整，內(nèi)容真實。=8\*GB3⑧醫(yī)囑單及醫(yī)囑實施單完整，體溫單符合要求。=9\*GB3⑨病歷要求字跡功整，每頁修改處少于三處，修改后字跡清楚可辯。3、病歷質(zhì)控內(nèi)容：=1\*GB3①對病歷基礎(chǔ)要求認知：全部臨床醫(yī)師熟知病歷書寫基礎(chǔ)要求，新到崗人員要進行專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握書寫要求后經(jīng)質(zhì)控組認可方可上崗。=2\*GB3②病歷書寫立即性，正確性、完好性、全部病歷內(nèi)容按時間要求完成，真實、可靠、正確反應(yīng)病情改變并和物理檢驗、診療診療相符。多種統(tǒng)計，字跡清楚，無涂改處。4、病歷質(zhì)控方法：=1\*GB3①個人控制：書寫病歷個人對各自病歷負文字責任，住院醫(yī)之間相互配合，相互協(xié)調(diào)，相互監(jiān)督。=2\*GB3②二級醫(yī)師控制：上級醫(yī)師對病歷起監(jiān)管作用，認真閱讀病歷每項內(nèi)容，發(fā)覺問題立即更改。還應(yīng)和住院醫(yī)師間相互配合以保病歷完好。=3\*GB3③科室控制：由主治醫(yī)，主任醫(yī)師及科主任每七天不少于二次全科病歷進行不定時抽查、普查、發(fā)覺問題立即填補，并和各責任人績效工資掛鉤。確保甲級病歷率，不出現(xiàn)丙級病歷。（二）醫(yī)療質(zhì)量：1、三級醫(yī)師查房制度：以制度和責任規(guī)范三者行為，是科室醫(yī)療工作關(guān)鍵。表現(xiàn)醫(yī)療工作整體性、協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性，目標是把三關(guān)（新、危重、疑難）。提升診療正確率，診療治愈率，搶救成功率。（1）住院醫(yī)師查房：值班醫(yī)師對全科人天天二次查房，重病人隨時觀察，立即處理，必需時請示上級醫(yī)師，做好統(tǒng)計。（2）主治醫(yī)查房：每日一次，對疑難、危重病人隨時查看，立即調(diào)整改療方案，對住院醫(yī)有監(jiān)管幫帶責任。（3）主治醫(yī)師（科主任）查房：由各下級醫(yī)師陪同，每七天不少于2次，普遍查和關(guān)鍵查相結(jié)合，新病人必查。全方面了解醫(yī)院病人診療及診療情況、病床使用率、周轉(zhuǎn)率、情況及科室存在問題。2、控制措施：（三級醫(yī)師責任制）三級查房經(jīng)過病程統(tǒng)計表現(xiàn)以制度規(guī)范。統(tǒng)計內(nèi)容要有查房醫(yī)師姓名、職務(wù)、職稱、補充病史體爭、診療依據(jù)和判別診療分析和診療計劃。統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師完成，缺乏任何等級醫(yī)師查房統(tǒng)計視為查房制度未落實，相關(guān)責任人和績效工資掛鉤。2、疑難危重病歷討論制度：對病危病人及三日內(nèi)未確診病人首先組織全科對該病歷進行討論。討論目標明確、各抒己見，形成良好學(xué)術(shù)氣氛，也能加強醫(yī)務(wù)人員本身建設(shè)，也是繼續(xù)教育一個形式。內(nèi)容：一周未確診病歷請全院或院外會診討論。質(zhì)控措施：設(shè)專門疑難危重病歷討論統(tǒng)計本。討論情況除立即完成在病歷上反應(yīng)外，要完整地在統(tǒng)計本上進行統(tǒng)計。討論由主治科科主任主持，主管醫(yī)師匯報病歷，提出討論目標及擬要處理問題。統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師或上級主治醫(yī)師完成，做到立即正確?？苾?nèi)對每份討論病歷審核把關(guān)。3、搶救病歷統(tǒng)計：內(nèi)容：也是一個病程統(tǒng)計，是在危及生命時緊急診治方法書面統(tǒng)計，內(nèi)容有參與搶救者職務(wù)，姓名、職稱、署名、危重病情改變，搶救時診療依據(jù)，具體方法、措施、時間（具體到分）、效果。質(zhì)控措施：科內(nèi)專門設(shè)置搶救統(tǒng)計本，病歷中需要有完整搶救統(tǒng)計，統(tǒng)計要立即、正確、時間不得超出搶救后6小時，由經(jīng)治醫(yī)師完成，上級醫(yī)師及科主任對統(tǒng)計把關(guān)、負責，如有缺點、追究各級醫(yī)師責任。4、死亡病歷討論統(tǒng)計：內(nèi)容：入院時間、入院時情況、死亡時間（具體到分）。死亡診療（死亡疾病各科及死亡原因），死亡原因，病情發(fā)展、演變、搶救過程、關(guān)鍵點，經(jīng)驗及教訓(xùn)?？刂拼胧河山?jīng)治醫(yī)師在患者死亡后二十四小時完成，并統(tǒng)計在科內(nèi)專設(shè)死亡病歷討論統(tǒng)計上，同時組織全科（一周內(nèi)）對該病歷診療、診療、演變進行討論、尋求診治過程中不足之處，以改善工作，該醫(yī)院內(nèi)質(zhì)控組長組織完成，并查閱統(tǒng)計。5、交接班及轉(zhuǎn)科統(tǒng)計內(nèi)容:經(jīng)治醫(yī)師變更時或病情需要轉(zhuǎn)科時，由最初經(jīng)治醫(yī)師書寫交班或轉(zhuǎn)科統(tǒng)計：入院日期交班（?？疲┤掌?、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院時情況、入院診療、診療經(jīng)過、現(xiàn)在情況、現(xiàn)在診療、交班注意事項（轉(zhuǎn)科目標）醫(yī)生署名?？刂拼胧簢栏駥嵤┲蛋?、交接班、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入制度。危重病人床旁交接班。轉(zhuǎn)科時由專員護送，上級醫(yī)師查閱統(tǒng)計，各項統(tǒng)計完整后方可交接。各項統(tǒng)計和交接當初完成，上級醫(yī)師有責任督促配合此項工作。6、手術(shù)科應(yīng)按相關(guān)要求做好術(shù)前討論及相關(guān)統(tǒng)計。7、嚴格根據(jù)相關(guān)手術(shù)范圍實施手術(shù)匯報審批制度。8、合理用藥方面：內(nèi)容：多種中西藥品應(yīng)用要有明確中西用藥指征，符合中西診療標準，其診療標準由主診療以上級醫(yī)師制訂，并在病歷統(tǒng)計中反應(yīng)?？刂苾?nèi)容：多種藥品使用要有客觀中西醫(yī)科學(xué)依據(jù)，及試驗室檢驗支持，病情、醫(yī)囑、輔助檢驗三者一致，并有上級醫(yī)師查房意見、抗菌素使用要按分線項則，三種以二聯(lián)合應(yīng)用時要有主治醫(yī)師或科主任同意，如有不合理用藥現(xiàn)象由上級醫(yī)師責任。（三）醫(yī)療安全：內(nèi)容：每個月一次科安全質(zhì)控會議對前月所發(fā)生差錯醫(yī)療缺點、糾紛、醫(yī)療事故等進行認真討論、并做好統(tǒng)計，中重度醫(yī)療缺點醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故要立即正確以書寫形式上報，并由質(zhì)控組拿出初步處理意見，在事件發(fā)生4小時內(nèi)上交上級主管部門?？刂拼胧毫⒓磳で筢t(yī)療安全隱患立即填補。對已經(jīng)發(fā)生糾紛及事故負責任分明，并和責任人績效考評掛鉤，必需時進行經(jīng)濟處罰。（四）醫(yī)療管理1、內(nèi)容：定時學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，學(xué)習(xí)院醫(yī)療制度，學(xué)習(xí)中、西醫(yī)專業(yè)知識，各項學(xué)習(xí)全部要有長久計劃及短期安排，并將每次學(xué)習(xí)內(nèi)容統(tǒng)計在冊。控制措施：要求科室全部組員按時參與上述各項學(xué)習(xí)，統(tǒng)計在冊內(nèi)容包含參與學(xué)習(xí)人員名單。學(xué)習(xí)出勤率不夠者和個人績效考評相關(guān)。2、內(nèi)容：各級指令性任務(wù)100%完成，出院病人及現(xiàn)住院病人滿意率>95%，科室之間滿意率>95%?？刂拼胧褐噶钚匀蝿?wù)完成情況內(nèi)質(zhì)控組及科