醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)專項(xiàng)方案

醫(yī)院感染管理質(zhì)量和連續(xù)改善方案為了提升我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防和控制旳意識不強(qiáng)，實(shí)施力不夠等問題，并以保障醫(yī)療安全為目標(biāo)、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、經(jīng)過形式多樣旳培訓(xùn)教育，采取多個方法旳督促檢驗(yàn)，改變醫(yī)院感染管理是院感辦一個部門旳事情認(rèn)識，提升實(shí)施力。在專業(yè)感控人員帶動下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，院感辦和醫(yī)院其它部門聯(lián)協(xié)議心協(xié)力，將防控方法落到實(shí)處。特制訂醫(yī)院感染質(zhì)量管理和連續(xù)改善工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為確保，為病人提供安全放心診療活動。二、醫(yī)院感染防控質(zhì)量管理目標(biāo)醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；醫(yī)護(hù)人員參與院感知識培訓(xùn)率≥95%;手衛(wèi)生依從性≥80%；正確率≥95%；關(guān)鍵部門空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手消毒合格率100%；全院使用中消毒劑合格率100%；使用中紫外線燈管輻照強(qiáng)度合格率100%；三、醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院感染管理實(shí)施三級組織管理，組織結(jié)構(gòu)以下圖醫(yī)院感染管理委員會（三級）（院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室和臨床科室責(zé)任人）醫(yī)院感染管理委員會（三級）（院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室和臨床科室責(zé)任人）醫(yī)院感染管理辦公室（二級）醫(yī)院感染管理辦公室（二級）（院感科）醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組（一級）醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組（一級）（科主任護(hù)士長質(zhì)控醫(yī)生質(zhì)控護(hù)士）（一）醫(yī)院感染管理委員會組員以下：主任：王愛民副主任：胡成杰麥松江孫繼鴻委員：張文順柴文豪黨衛(wèi)紅李獻(xiàn)國田永強(qiáng)崔保星黃河艷趙春秀李素珍陳英張莉娜劉萬利溫會申王萌萌郭振敏司麗楊軍明張麗娜田萬芹黃匯麗喬繼紅尹美玲李艷煒王艷平樊媛媛侯鳳娟（二）醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科：科長：侯鳳娟（三）醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)控組，下設(shè)17個一級質(zhì)控小組醫(yī)院感染管理一級質(zhì)控人員名單（共60人）科室組長副組長質(zhì)控員內(nèi)一科崔保星馮愛軍、黃匯麗宋艷芳、張靖雯內(nèi)二科黃河艷馮愛軍、田萬芹付克喜、高淑萍外科(含門診)柴文豪張麗娜龔必雄、袁永亮、鄭齊、余海楠、李陽婦科李素珍喬紀(jì)紅王鵬娟、王琰婦科門診趙梅秀王艷萍骨傷科李獻(xiàn)國李艷煒路愛芬、丁艷琴、郭長旭、張姣姣檢驗(yàn)科張莉娜秦潔手術(shù)室陳英樊媛媛宋玉佩功效科司麗郝曉慧孟素娟放射科郭振敏劉洋皮膚科張發(fā)林郝夢君、胡靜耳鼻喉科邱俊文李倩輸液大廳尹美玲胡園園供給室劉秋群藥劑科王萌萌劉領(lǐng)弟行政部溫會申王順華胃鏡室王武星尹美玲劉萬利、趙倩賈樹玉楊軍明體檢中心夏艷麗趙樹雷、王海峰1、醫(yī)院感染管理委員會，法人代表為第一責(zé)任人；2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染日常管理、質(zhì)量控制、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改善方法實(shí)施和落實(shí).3、臨床質(zhì)控小組：組長由科主任或科室責(zé)任人擔(dān)任，為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。四、各級質(zhì)控組織職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理方面法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制訂全醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度、醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。依據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染要求，對醫(yī)院改建、擴(kuò)建和新建等建筑設(shè)計(jì)、關(guān)鍵科室建設(shè)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)設(shè)施和工作步驟進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃實(shí)施進(jìn)行考評和評價。研究并確定本醫(yī)院醫(yī)院感染關(guān)鍵部門、關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵步驟、危險(xiǎn)原因和采取干預(yù)方法，明確各相關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中責(zé)任。研究并制訂本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或特殊病原體感染病例等事件時控制預(yù)案。建立會議制度，定時研究、協(xié)調(diào)和處理相關(guān)醫(yī)院感染管理方面問題。依據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)實(shí)狀況，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥品指導(dǎo)意見。其它相關(guān)醫(yī)院感染管理關(guān)鍵事宜。醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)：1.對相關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行檢驗(yàn)和指導(dǎo)。2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)原因進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制方法并指導(dǎo)實(shí)施。3.對醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。4.對醫(yī)院清潔、消毒滅菌和隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。5.對傳染病醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6.對醫(yī)務(wù)人員相關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7.對醫(yī)院感染突發(fā)事件進(jìn)行匯報(bào)和調(diào)查分析，提出控制方法并協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門進(jìn)行處理。8.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染培訓(xùn)工作。9.參與抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作。10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證實(shí)進(jìn)行審核。11.完成醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人交辦其它工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1．在醫(yī)院感染管理科專職人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和監(jiān)控工作。2.負(fù)責(zé)本科室各類人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)和宣傳教育工作。3.認(rèn)真填寫《醫(yī)院感染管理工作手冊》，立即統(tǒng)計(jì)本科室培訓(xùn)、督查感染控制方面問題、整改方法和會議內(nèi)容，針對醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)問題，采取有效控制方法等。4.監(jiān)督檢驗(yàn)本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實(shí)施無菌操作技術(shù)，規(guī)范各項(xiàng)工作步驟，并建立無菌物品使用登記制度，要求規(guī)范統(tǒng)計(jì)。做到物品使用和操作含有追溯性。5.督促檢驗(yàn)本科室多種消毒隔離制度落實(shí)情況、研究存在問題，并立即采取有效控制方法。6.負(fù)責(zé)把好醫(yī)院感染診療關(guān)，督促主管醫(yī)師立即填報(bào)醫(yī)院感染病例上報(bào)記錄表、科室登記及討論統(tǒng)計(jì)，定時分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)，做好資料搜集和上報(bào)工作；掌握本科院內(nèi)感染率及常見病原菌。7.發(fā)覺醫(yī)院感染集聚、流行、可疑或暴發(fā)時，主動查找原因立即向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，主動配合醫(yī)院感染專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)流行病學(xué)調(diào)查，并采取有效控制方法。8.指導(dǎo)本科室合理使用抗菌藥品，規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性用藥，依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，預(yù)防抗菌藥品濫用。9.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范，并做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)。10.嚴(yán)格消毒劑使用管理，并做好濃度檢測及對應(yīng)統(tǒng)計(jì)。11.負(fù)責(zé)本科室紫外線使用時間監(jiān)測并統(tǒng)計(jì)。12.嚴(yán)格根據(jù)要求做好醫(yī)療廢物分類、處理、登記工作；統(tǒng)計(jì)本保留3年。13.醫(yī)院感染管理科需科室?guī)椭渌ぷ鳌Ｎ?、醫(yī)院感染管理和連續(xù)改善考評方法（一）各科室質(zhì)控小組1.依據(jù)本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃有步驟開展各項(xiàng)工作，認(rèn)真推行各自職責(zé)，每個月末根據(jù)院感檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)自查，對工作中存在問題做好統(tǒng)計(jì)并認(rèn)真分析原因，制訂改善方法，立即整改，并跟蹤檢驗(yàn)，避免一樣問題數(shù)次出現(xiàn)。此次連續(xù)改善質(zhì)量自查表于下月7日前交醫(yī)院感染管理科1份。2.各科依據(jù)本科工作實(shí)際情況，結(jié)合感染管理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容制訂培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。每三個月考試一次（有試卷，有成績）。3.加強(qiáng)手衛(wèi)生管理：（1）組織本科各類人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)、演練，人人過關(guān)。并在診療和護(hù)理過程中嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生。（2）各科小組每個月對本科室人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性、正確率、知曉率調(diào)查，有具體數(shù)據(jù)（每個月報(bào)醫(yī)院感染管理科），每三個月調(diào)查覆蓋本科室全部工作人員。（3）各洗手池配置設(shè)施符合要求（水龍頭、洗手液、干手紙巾、生活垃圾桶、洗手圖示）。（4）各科診療車、換藥車、護(hù)理車、隔離病室或隔離床等每車（床）配置快速手消毒劑醫(yī)生查房時以組為單位攜帶快速手消毒劑，做到兩前三后手衛(wèi)生4.加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理。微生物試驗(yàn)室檢出‘多重耐藥菌’按‘危急值’匯報(bào)，各科室根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制操作步驟》落實(shí)防控方法。主管醫(yī)生下隔離醫(yī)囑，護(hù)士貼標(biāo)識，科室采取隔離、消毒等防控方法，醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)查找、分析原因，采取有效控制方法，避免多重耐藥菌傳輸。5.加強(qiáng)關(guān)鍵部位感染預(yù)防，落實(shí)關(guān)鍵部位（下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路）感染防控方法。發(fā)生關(guān)鍵部位醫(yī)院感染時，醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)查找、分析原因，采取有效控制方法。6.可疑醫(yī)院感染和醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)相關(guān)時做好科室醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)