愛嬰醫(yī)院復核標準課件

2015-9-1愛嬰醫(yī)院復核標準愛嬰醫(yī)院復核的意義啟動愛嬰復核工作拓展工作內涵建立長效機制發(fā)揮社會監(jiān)管工作提高母嬰健康水平有利于問題指標的改進剖宮產率純母乳喂養(yǎng)率等愛嬰醫(yī)院不再終身制、體現(xiàn)動態(tài)平衡從嚴評審科學規(guī)范，一把尺子量到底愛嬰醫(yī)院復核標準培訓的目的學習迎檢學會檢查別人培訓自己的專家隊伍觀念上明確：母乳喂養(yǎng)是依法辦事母乳喂養(yǎng)是一門科學母乳喂養(yǎng)是產、兒科的常規(guī)工作母乳喂養(yǎng)已納入產兒科工作質量體系加強愛嬰醫(yī)院領導，新標準現(xiàn)為醫(yī)務處牽頭做好健康教育，婦幼文化要讓百姓掌握，也是婦幼工作的重中之重愛嬰醫(yī)院復核標準復核流程聽匯報（基本情況、主要做法、成效、努力方向）查閱文字材料（2014年及以后的資料）查看現(xiàn)場環(huán)境（門診大廳，產科門診區(qū)、病區(qū)、產房，兒科門診區(qū)、病區(qū)，兒保區(qū)，婦女保健區(qū)，小買部，孕婦學校等）口頭詢問（管理人員、醫(yī)生、護士、產婦、甚至后勤人員）電話回訪（出院產婦、咨詢熱線、支持組織等）分值統(tǒng)計監(jiān)考愛嬰醫(yī)院復核標準新標準中的數(shù)據(jù)兩個100%（孕產婦、母乳喂養(yǎng)新生兒100%未使用三奶）一個90%（新生兒1小時內母嬰接觸早吸吮）五個80%（產兒科醫(yī)護人員、母乳喂養(yǎng)問題、孕產婦-9〔7〕、產婦〔哺乳泌乳方法〕、新生兒〔純〕）兩個一票否決（推銷代乳品、接受代用品饋贈和贊助）幾個時間節(jié)點

1、3、6、8、18、24、30（早接觸、分離）（復訓、擠奶）愛嬰醫(yī)院復核標準80%以上的產科、兒科醫(yī)護人員能夠正確回答80%以上的有關母乳喂養(yǎng)問題。第二條（二）80%以上的孕產婦能夠正確回答以下9個問題中的7個。第三條（二）80%以上產婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。第五條（二）除有醫(yī)學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。第六條（一）80%五個愛嬰醫(yī)院復核標準90%90%以上的新生兒在生后1小時內進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應不少于30分鐘。第四條（一）一個愛嬰醫(yī)院復核標準100%100%的孕產婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產婦能夠正確回答以下9個問題中的7個。第三條（二）在母嬰同室內，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。第九條（一）兩個愛嬰醫(yī)院復核標準12新復核標準的特點一票否決愛嬰醫(yī)院復核標準2014年愛嬰醫(yī)院復核標準

對比2002年愛嬰醫(yī)院監(jiān)督管理指南新舊對比愛嬰醫(yī)院復核標準2014年：≥90%的新生兒在生后1小時內母嬰皮膚接觸和早吸吮，時間≥30分鐘標準第四條：早接觸、早開奶2002年：≥80%的新生兒在生后半小時內母嬰皮膚接觸和早吸吮，時間≥30分鐘愛嬰醫(yī)院復核標準剖宮產新生兒臍帶處理完畢后，應與母親進行局部皮膚接觸?；厥液笱a做母嬰的皮膚接觸和早吸吮。2002：≥50%的剖宮產母親在手術室進行部分皮膚接觸，回房后半小時內補充做母嬰皮膚接觸并進行早吸吮做好宣教，促進自然分娩，降低非醫(yī)學需要剖宮產。制訂降低剖宮產制度和措施。2014：促進自然分娩，近3年非醫(yī)學需要剖宮產率逐年降低。（8分）標準第四條：剖宮產愛嬰醫(yī)院復核標準六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學指征除有醫(yī)學指征，80%以上新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)兒：個性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導。有醫(yī)學指征需添加配方奶的新生兒：遵循醫(yī)囑，在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學指征、使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)?；旌衔桂B(yǎng)兒：乳旁加奶或用小勺、奶杯。制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制。醫(yī)院所需奶粉應從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產經(jīng)營單位的饋贈和贊助。（一票否決）愛嬰醫(yī)院復核標準七、實行24小時母嬰同室除有醫(yī)學指征的母嬰分離外，產婦和新生兒應24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。取消嬰兒室，在產科病房設置嬰兒床新生兒洗澡及治療時間每天不超過一小時母嬰分離要有醫(yī)學指征產科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力愛嬰醫(yī)院復核標準新標準具體內容愛嬰醫(yī)院復核標準一、制訂保護嬰兒健康和安全的有關規(guī)定，

并及時傳達到全體醫(yī)護人員指標：

（一）、建立愛嬰醫(yī)院領導小組和技術支持指導小組（3條共10分）資料準備：領導小組（業(yè)務院長、醫(yī)務處（科）、護理部、產科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦?？啤罕？啤⒔】到逃?、營養(yǎng)科等主任組成）；職責分工明確，支撐資料：醫(yī)院愛嬰醫(yī)院復核評審或創(chuàng)建實施方案、相關會議資料（動員大會、領導小組會議、專題會議研究愛嬰醫(yī)院相關工作，院領導行政查房資料等）。技術小組（產科、兒科/新生兒科、乳腺科、護理部、感染科、婦?？?、兒保科、健康教育科、營養(yǎng)科專家及護士長組成）；職責分工明確。定期開展質量檢查活動（標準：①愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建標準②江蘇省助產技術服務評審標準（2008））相關質量指標。年度工作計劃、總結；督導檢查記錄、改進措施、整改落實情況。

愛嬰醫(yī)院復核標準一、制訂保護嬰兒健康和安全的有關規(guī)定，

并及時傳達到全體醫(yī)護人員（二）、有本院制訂的促進母乳喂養(yǎng)、加強產兒科質量和新生兒安全管理的具體規(guī)定（5條共10分）

資料準備：本院的、WHO《促進母乳喂養(yǎng)成功十項措施》、《國際母乳代用品銷售守則》、《母乳代用品銷售管理辦法》，相關區(qū)域張貼；本院母乳代用品管理相關規(guī)定，推銷代乳品一票否決；《醫(yī)療機構新生兒安全管理制度》、本院的加強產科質量和新生兒安全管理的具體規(guī)定，母嬰安全管理制度；產兒科質量管理體系（建立健全產兒科質量管理制度，完善質量評估體系）和崗位目標責任書

愛嬰醫(yī)院復核標準產科質量管理指標新生兒純母乳喂養(yǎng)率≥80%。剖宮產率：一級≤10%，二級及以上≤25%，非醫(yī)學指征的母乳喂養(yǎng)率逐年下降。孕產婦高危篩查率100%，高危孕婦專案管理率100%。新生兒疾病篩查率城市≥90%，農村≥80%；采集血片合格率≥95%。產前篩查率≥80%。入出院診斷符合率≥95%，手術前后診斷符合率≥95%，重危病人搶救成功率≥88%，清潔手術切口感染率≤0.5%，急救物品完好率100%，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，院內子癇發(fā)生率為0，孕產婦死亡率為0，新生兒死亡率＜5‰，新生兒破傷風率0，出生缺陷報告率≥95%，正常新生兒乙肝疫苗、卡介苗接種率100，乙肝表抗陽性免疫球旦白免費接種率95%，孕產婦預防母嬰阻斷知識知曉率90≥%，治療率≥90%，產婦綜合滿意度≥90%。愛嬰醫(yī)院復核標準二、對全體醫(yī)護人員進行必要的管理和

技術培訓指標：（一）每年對全體醫(yī)護人員進行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識培訓至少一次（3條共6分）1、每年對全體醫(yī)護人員進行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識培訓至少一次2、80%以上的產科、兒科醫(yī)護人員能夠正確回答80%以上的有關母乳喂養(yǎng)的問題

3、每年對產兒科、行政、后勤等職能科室人員進行復訓，時間不少于3小時

資料準備：愛嬰醫(yī)院全院培訓方案、崗前培訓8小時（其中產、兒科醫(yī)護人員18小時）資料、復訓資料—通知、課程表、簽到、課件、現(xiàn)場照片、試卷、小結等。

愛嬰醫(yī)院復核標準二、對全體醫(yī)護人員進行必要的管理和

技術培訓指標二）80%以上的產科、兒科醫(yī)護人員能夠正確回答80%以上的有關母乳喂養(yǎng)的問題（抽考）。

1、產科、兒科（醫(yī)護人員能夠正確掌握母乳喂養(yǎng)的知識和技能2、母乳代用品銷售管理辦法

3、促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施

臺帳準備：抽考資料：試卷、操作考試記錄等。愛嬰醫(yī)院復核標準三、將有關母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴

所有的孕產婦指標：

（一）通過多種形式向孕產婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和技能（3條共6分）

4種途徑宣教：產科門診、孕婦學校、住院后責任護士、多媒體或網(wǎng)絡宣教；

資料準備：健康宣教工作計劃、場地、設施清單、人員、培訓資料（課程表、簽到、課件、照片、知識問卷、健康宣教處方、網(wǎng)絡截屏等）

（二）

100%的孕產婦接受母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產婦能夠正確回答9個問題中的7個小問題（1條9點共4分）。

資料準備：護理查房對門診及病區(qū)服務對象的知識和技能知曉率調查（母乳喂養(yǎng)、純母乳、早接觸、母嬰同室、喂奶姿勢和含接姿勢、按需哺乳、充足的乳汁、特殊的母乳喂養(yǎng)、上班后的母乳喂養(yǎng)）愛嬰醫(yī)院復核標準四、幫助產婦在產后1小時內開始母乳喂養(yǎng)指標：

（一）

90%以上的新生兒在生后1小時內進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應不少于30分鐘（2條共2分）

正常新生兒1h內早接觸、早開奶；留產房期間母嬰盡可能在一起資料準備：①病歷準備，病程錄、護理記錄是有早接觸或早吸吮記錄，記錄內容符合要求。②醫(yī)療、護理查房記錄

（二）促進自然分娩，近3年非醫(yī)學需要剖宮產率逐年降低（2條共8分）資料準備：控制剖宮產的制度、措施，控制非醫(yī)學需要剖宮產考核方案及考核記錄，近三年分娩登記薄，婦幼衛(wèi)生相關報表，近三年剖宮產率統(tǒng)計表及分析報告。愛嬰醫(yī)院復核標準五、指導產婦如何哺乳，以及保持良好泌乳指標：

（一）產科、兒科、新生兒科、保健科的全體醫(yī)護人員具備指導哺乳的能力（3條共6分）

將母乳喂養(yǎng)指導納入常規(guī)護理；醫(yī)護人員教會哺乳、含接、擠奶/吸奶、泌乳方法；分離的6h內擠奶，3h一次，每次30分，每天8次以上，注意夜間擠奶

（二）

80%以上產婦掌握正確的哺乳和泌乳方法（1條4分）

產婦掌握正確的哺乳技能資料準備：相關護理工作規(guī)范、制度，母嬰同室一日護理工作按排，行政查房和技能考核及服務對象技能知曉率調查記錄。愛嬰醫(yī)院復核標準六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何

食物或飲料，除非有醫(yī)學指征指標：

（一）除有醫(yī)學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)（5條共10分）

提供個性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導；有醫(yī)學指征添加配方奶時，遵循醫(yī)囑，記錄指征及使用次數(shù)和數(shù)量；混合喂養(yǎng)可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶；制訂代乳品配置和使用管理制度，按規(guī)范在配奶去現(xiàn)配現(xiàn)用；

接受饋贈和贊助一票否決資料準備：母乳喂養(yǎng)入院評估表，母乳喂養(yǎng)出院評估表、2014年至今住院產婦純母乳喂養(yǎng)率調查表，純母乳喂養(yǎng)率調查統(tǒng)計分析報告，個性化母乳喂養(yǎng)指導技術規(guī)范、操作流程，醫(yī)院代乳品配置及使用管理制度，添加配方奶指征，配奶區(qū)相關管理及工作制度、操作規(guī)范、流程，新生兒醫(yī)療文書（有醫(yī)學指征添加配方奶），購買奶粉發(fā)票復印件（原件備查、注意購買奶粉量與母乳喂養(yǎng)率的一至性）

，行下查房記錄愛嬰醫(yī)院復核標準七、實行24小時母嬰同室指標：

（一）除有醫(yī)學指征的母嬰分離外，產婦和新生兒24小時在一起，每天分離時間不超過1小時（5條共10分）取消嬰兒室，產科病房設置嬰兒床，減少母嬰分離時間新生兒洗澡及治療時間每天不超過1h母嬰分離有醫(yī)學指征產科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期識別能力建立母嬰安全管理制度并落實資料準備：母嬰安全管理制度、相關督查記錄，母嬰分離醫(yī)學指征，母嬰同室一日工作流程（體現(xiàn)母嬰分離不超過1/24小時），產科醫(yī)護人員新生疾病培訓工作計劃，培訓考核資料（通知、簽到、課件、照片、考試資料）愛嬰醫(yī)院復核標準八、鼓勵按需哺乳指標：

（一）新生兒喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制，每天有效吸吮次數(shù)不少于8次（包括夜間哺乳）（2條共3分）

產兒科等醫(yī)護人員了解按需喂養(yǎng)的意義，讓產婦知道按需喂養(yǎng)的重要性和方法：沒有間隔和時間限制；奶脹或孩饑餓就哺乳.加強對剖宮產母親的護理和母乳喂養(yǎng)的指導資料準備：此項工作考核督查記錄愛嬰醫(yī)院復核標準九、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸

人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物

指標：

（一）在母嬰同室內，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴（4條共5分）

讓產婦了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害鼓勵乳頭條件不好的產婦建立信心并幫助其解決困難有醫(yī)學指征需要加奶的新生兒，使用乳旁加奶和小勺人工喂養(yǎng)者，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由醫(yī)院提供并管理資料準備：乳頭異常的處理流程，乳腺疏通技術規(guī)范，乳汁不足促進泌乳的處理流程，人工擠奶操作流程，乳加乳操作流程等，有關三奶問題的相關規(guī)定及督查記錄。

愛嬰醫(yī)院復核標準十、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院

的產婦轉給這些組織，并提供后續(xù)服務指標：

（一）幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓（1條2分）資料準備：

醫(yī)院建立母乳喂養(yǎng)支持組織的文件或通知，附組織成員名單，母乳喂養(yǎng)支持組織培訓資料（通知、簽到、課件、照片、試卷、小結等）

（二）配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構做好產婦、嬰兒出院后母嬰保健服務工作（1條2分）資料準備：將出院產婦