肺部真菌感染的影像學(xué)特征培訓(xùn)課件

肺部真菌感染的影像學(xué)特征一、概述侵襲性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfections，IPFI)分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型原發(fā)性IPFI是指免疫功能正常、有或無臨床癥狀的肺部真菌感染繼發(fā)性IPFI是伴有宿主因素和(或)免疫功能受損的肺部真菌感染，在臨床上較常見2肺部真菌感染的影像學(xué)特征IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌(主要指毛霉)等。AIDS、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織病、器官移植后者容易出現(xiàn)T細(xì)胞免疫缺陷，而骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、肝硬化容易出現(xiàn)B細(xì)胞免疫缺陷,主要易感真菌依次為隱球菌屬、念珠菌屬及組織胞漿菌屬等粒細(xì)胞白血病、化療及糖尿病患者容易出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或功能缺陷，主要易感菌為曲霉和念珠菌屬一、概述3肺部真菌感染的影像學(xué)特征IPFI最常見的胸部CT征象：結(jié)節(jié)、實(shí)變、磨玻璃影（Ground-glassOpacity，GGO）結(jié)節(jié)的形成機(jī)制包括菌絲阻塞不同管徑的肺血管而在其周圍形成的出血壞死性病灶，或者是在支氣管末端形成的肉芽腫性炎癥，由于肺外周帶的血管及支氣管更為細(xì)小，更容易受到真菌的梗塞或侵襲，因此結(jié)節(jié)更傾向出現(xiàn)于外周帶一、概述4肺部真菌感染的影像學(xué)特征IPFI最常見的胸部CT征象：結(jié)節(jié)、實(shí)變、磨玻璃影（Ground-glassOpacity，GGO）實(shí)變的發(fā)生也存在真菌吸入途徑導(dǎo)致的支氣管肺炎或者感染性栓子血行途徑阻塞較大管徑的肺血管導(dǎo)致出血性肺梗死兩種病理機(jī)制由于雙側(cè)下葉支氣管與主支氣管夾角呈鈍角，病原菌更容易通過及播散另外相對于上肺野，下肺野的血流速度更緩慢，梗塞更容易發(fā)生，因此實(shí)變更傾向分布于下肺野一、概述5肺部真菌感染的影像學(xué)特征1、肺隱球菌?。≒ulmonaryCryptococcosis）新生隱球菌（Cryptococcusneoformans）是一種薄壁，無菌絲體，芽生型的莢膜酵母菌，廣泛存在與自然界，特別是鴿糞污染的土壤或腐木之中吸入隱球菌孢子是肺部感染的主要侵入途徑，根據(jù)患者免疫狀態(tài)的差別，隱球菌感染可局限于肺部，也可經(jīng)血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，骨骼及皮膚二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)6肺部真菌感染的影像學(xué)特征1、肺隱球菌?。≒ulmonaryCryptococcosis）T細(xì)胞免疫抑制者特別是AIDS患者對隱球菌尤為易感，其他導(dǎo)致易感的基礎(chǔ)疾病還包括糖尿病，霍奇金病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，大量類固醇激素使用等免疫正常者隱球菌病發(fā)病率低，且易表現(xiàn)為無癥狀的肉芽腫性炎癥，病程較隱匿二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)7肺部真菌感染的影像學(xué)特征1、肺隱球菌?。≒ulmonaryCryptococcosis）T細(xì)胞免疫抑制者特別是AIDS患者對隱球菌尤為易感，其他導(dǎo)致易感的基礎(chǔ)疾病還包括糖尿病，霍奇金病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，大量類固醇激素使用等免疫正常者隱球菌病發(fā)病率低，且易表現(xiàn)為無癥狀的肉芽腫性炎癥，病程較隱匿二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)8肺部真菌感染的影像學(xué)特征1、肺隱球菌?。≒ulmonaryCryptococcosis）肺部隱球菌病常見的CT表現(xiàn)包括孤立性或多發(fā)的肺結(jié)節(jié)或腫塊影，以及肺葉或肺段分布的實(shí)變影，其中孤立性或多發(fā)的肺結(jié)節(jié)最多見少見的CT表現(xiàn)包括胸腔積液，肺門淋巴結(jié)腫大，彌漫性網(wǎng)格樣改變及支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)阻塞氣道導(dǎo)致肺不張或者模擬原發(fā)性肺惡性腫瘤的生長方式二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)9肺部真菌感染的影像學(xué)特征2、肺曲霉?。≒ulmonaryAspergillosis）根據(jù)宿主的免疫狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病的不同，肺部曲霉感染有四種表現(xiàn)形式曲霉腫(Aspergilloma)過敏性支氣管肺曲霉病(Allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)半侵襲性或慢性壞死性肺曲霉?。⊿emi-invasiveaspergillosis，chronicnecrotizingpulmonaryaspergillosis,CNPA)侵襲性肺曲霉?。↖nvasivepulmonaryaspergillosis，IPA）二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)10肺部真菌感染的影像學(xué)特征2、肺曲霉病（PulmonaryAspergillosis）CNPA發(fā)生于輕度免疫功能不全者，如糖尿病、慢性阻塞性肺病，長期激素應(yīng)用，營養(yǎng)不良，慢性酒精中毒者等臨床癥狀常為隱匿性的，包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、消瘦、乏力等病理表現(xiàn)為壞死肉芽腫性炎癥，合并肺纖維化及機(jī)化性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺葉段分布的多發(fā)結(jié)節(jié)或（和）實(shí)變影，可伴有空洞形成，缺乏特異性，易誤診為肺結(jié)核二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)11肺部真菌感染的影像學(xué)特征2、肺曲霉?。≒ulmonaryAspergillosis）IPA以肺血管或支氣管受到曲霉菌侵襲及阻塞為特點(diǎn)，常發(fā)生于中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少的免疫抑制患者，如器官移植、淋巴瘤、骨髓瘤、白血病及其它接受放、化療及免疫抑制治療患者二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)12肺部真菌感染的影像學(xué)特征2、肺曲霉?。≒ulmonaryAspergillosis）菌絲侵入并阻塞小的肺動(dòng)脈,形成出血壞死性小結(jié)節(jié),影像學(xué)表現(xiàn)為伴有暈征的小結(jié)節(jié)影，多位于肺外周菌絲阻塞中等的肺動(dòng)脈,形成出血性梗死灶，影像學(xué)表現(xiàn)以胸膜為基底的楔形實(shí)變影一般經(jīng)2～3W治療后，梗塞的肺組織收縮可在病灶內(nèi)形成的空氣影，即“空氣半月征”,為IPA/CNPA的特異性征象，可出現(xiàn)與結(jié)節(jié)或?qū)嵶冊钪?，提示病變好轉(zhuǎn)二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)13肺部真菌感染的影像學(xué)特征2、肺曲霉?。≒ulmonaryAspergillosis）氣道侵襲性肺曲霉病較少見，僅占侵襲性肺曲霉病的10％，一般發(fā)生與嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥及AIDS患者。臨床可表現(xiàn)為急性氣管支氣管炎，細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎氣管支氣管炎型CT表現(xiàn)可正常，偶爾出現(xiàn)氣管或支氣管壁增厚細(xì)支氣管炎型CT表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)及“樹芽征”支氣管肺炎型主要表現(xiàn)為支氣管周圍實(shí)變，按肺葉分布少見二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)14肺部真菌感染的影像學(xué)特征3、肺念珠菌?。≒ulmonaryCandidiasis）肺念珠菌病主要感染嚴(yán)重免疫抑制者，包括惡性腫瘤患者（急性白血病和淋巴瘤）,靜脈藥物濫用者，獲得性免疫綜合癥（AIDS）患者及造血干細(xì)胞移植者肺念珠菌感染常伴有全身系統(tǒng)性播散，包括尿道，胃腸道，肝，脾，腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等真菌孢子可通過吸入及血液播散兩種途徑進(jìn)入肺內(nèi)二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)15肺部真菌感染的影像學(xué)特征3、肺念珠菌?。≒ulmonaryCandidiasis）肺念珠菌病最常見的CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，其次為實(shí)變，常分布于支氣管血管周圍影像上無法與其他肺部機(jī)遇性感染鑒別，特別是侵襲性的曲霉或毛霉感染，類似征象也可出現(xiàn)于病毒感染中二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)16肺部真菌感染的影像學(xué)特征3、肺念珠菌?。≒ulmonaryCandidiasis）在支原體肺炎及奴卡菌、葡萄球菌、銅綠色假單胞菌引起的細(xì)菌性肺炎中結(jié)節(jié)影常大小不等，邊界不清，不僅分布于小葉中心還可隨機(jī)分布占據(jù)小葉的大部分區(qū)域，與肺念珠菌病某些表現(xiàn)類似，難以鑒別病灶內(nèi)組織學(xué)上見以炎性肉芽腫和纖維組織增生為主，還可出現(xiàn)肺出血性梗死，肺泡內(nèi)炎性滲出、出血等多種改變二、三種常見IPFI的CT表現(xiàn)17肺部真菌感染的影像學(xué)特征三、三種常見IPFICT征象的比較結(jié)節(jié)、實(shí)變、GGO是三種肺部真菌感染常見的CT征象肺隱球菌病以單純性病變?yōu)橹?，其中單純性結(jié)節(jié)或腫塊影占絕大多數(shù)IPA/CNPA及肺念珠菌病均以上述兩種或三種CT征象的混合性病變?yōu)橹?8肺部真菌感染的影像學(xué)特征三、三種常見IPFICT征象的比較肺部隱球菌病的多發(fā)結(jié)節(jié)可以以全部聚集于某一肺葉的形式出現(xiàn)，而IPA/CNPA及肺念珠菌病的多發(fā)結(jié)節(jié)均是散在分布于兩個(gè)或兩個(gè)以上肺葉的，聚集型結(jié)節(jié)是肺隱球菌病與IPA/CNPA及肺念珠菌病鑒別的重要征象之一19肺部真菌感染的影像學(xué)特征三、三種常見IPFICT征象的比較肺隱球菌病結(jié)節(jié)中支氣管充氣征的發(fā)生率顯著高于肺念珠菌病，IPA/CNPA中空洞的發(fā)生率顯著高于肺念珠菌病，并以空氣半月征為空洞的主要表現(xiàn)形式肺隱球菌病的結(jié)節(jié)以出現(xiàn)支氣管充氣征、聚集型分布為特點(diǎn)，而以IPA/CNPA的結(jié)節(jié)以出現(xiàn)空洞特別是空氣半月征為特點(diǎn)20肺部真菌感染的影像學(xué)特征三、三種常見IPFICT征象的比較以胸膜為基底的楔形實(shí)變影是IPA/CNPA區(qū)別于隱球菌感染的另外一個(gè)重要征象，而隱球菌病實(shí)變灶相對于其他真菌感染更少見，并以支氣管肺炎為主要表現(xiàn)形式，病灶一般位于支氣管周圍，而不會有緊貼胸膜呈楔形的特點(diǎn)以胸膜為基底的楔形實(shí)變影是肺外周的中等肺動(dòng)脈被菌絲阻塞而形成的出血性梗死灶，由于肺外周血供較內(nèi)帶缺乏，因此壞死首先由胸膜下開始21肺部真菌感染的影像學(xué)特征三、三種常見IPFICT征象的比較GGO在三種真菌感染中均有出現(xiàn)，其發(fā)生率少于結(jié)節(jié)及實(shí)變影肺念珠菌病GGO的發(fā)生率顯著高于肺隱球菌病，這可能是隱球菌的莢膜物質(zhì)抑制粒細(xì)胞的趨向性和吞噬作用的結(jié)果，導(dǎo)致滲出性病變相應(yīng)減少，因此在CT圖像中較少出現(xiàn)GGO的表現(xiàn)22肺部真菌感染的影像學(xué)特征四、特征性征象的分析1、空氣半月征(Aircrescentsign)空氣半月征是IPA/CNPA的特異性征象其發(fā)生機(jī)制是由于曲霉的菌絲侵犯肺血管導(dǎo)致肺出血，動(dòng)脈栓塞，最終發(fā)生相應(yīng)供血肺段的梗死。在經(jīng)過治療或患者免疫功能部分恢復(fù)以后，梗死灶中心收縮而外周的壞死組織被白細(xì)胞吞噬吸收，因此中央壞死結(jié)構(gòu)及外周出血的肺實(shí)質(zhì)之間形成了新月形的裂隙，即空氣半月征23肺部真菌感染的影像學(xué)特征四、特征性征象的分析1、空氣半月征(Aircrescentsign)空氣半月征一般在的肺實(shí)質(zhì)病灶（結(jié)節(jié)或?qū)嵶儯┬纬珊?周左右出現(xiàn)，并且依賴粒細(xì)胞功能的恢復(fù)情況，在粒細(xì)胞減少癥患者中，由于壞死組織無法吸收，空洞不能形成,因此其發(fā)生的出現(xiàn)提示感染預(yù)后良好IPA/CNPA的空氣半月征要特別與曲霉球鑒別，后者只發(fā)生于免疫正常患者，為在原有的肺空腔結(jié)構(gòu)中形成含有曲霉寄生的團(tuán)塊，在該團(tuán)塊與肺空腔結(jié)構(gòu)之間也能出現(xiàn)類似于空氣半月征的氣腔間隙24肺部真菌感染的影像學(xué)特征四、特征性征象的分析1、空氣半月征(Aircrescentsign)在IPA/CNPA病灶內(nèi)的由于有曲霉菌絲的存在，對壞死物質(zhì)可能產(chǎn)生某種粘性或向心力，使得壞死物凝集成團(tuán)從病灶邊緣開始剝離，而對于念珠菌或隱球菌，其光滑菌落的特性不具備這種特性，不能凝集及收縮壞死物成為獨(dú)立的團(tuán)塊而產(chǎn)生邊緣的裂隙，因此空氣半月征僅在曲霉感染中出現(xiàn)25肺部真菌感染的影像學(xué)特征四、特征性征象的分析2、暈征(Halosign)暈征在三種常見IPFI中都能發(fā)生，在侵襲肺血管的真菌感染(念珠菌、曲霉)中，暈征的發(fā)生率明顯高于非血管侵襲性的真菌感染（隱球菌）；肺隱球菌病暈征的出現(xiàn)是肉芽腫周圍炎性浸潤的表現(xiàn)，由于隱球菌莢膜物質(zhì)抑制能夠粒細(xì)胞的趨向性和吞噬作用，因此，這種炎性反應(yīng)出現(xiàn)較少，導(dǎo)致暈征在肺隱球菌病中的出現(xiàn)率較低27肺部真菌感染的影像學(xué)特征四、特征性征象的分析3、支氣管充氣征（Airbronchogram）在肺葉或肺段的大片致密影中有透亮的支氣管影支氣管充氣征的在肺部感染性病變中的出現(xiàn)需要兩個(gè)條件，一是以吸入途徑為主要侵入方式，病變位于支氣管周圍或末端；其二是病原菌的致病機(jī)制不產(chǎn)生對支氣管結(jié)構(gòu)的破壞肺隱球菌病在組織病理學(xué)上以氣道周圍的肉芽腫為主要病變，可滿足上述兩個(gè)條件28肺部真菌感染的影像學(xué)特征四、特征性征象的分析3、支氣管充氣征（Airbronchogram）肺念珠菌病及IPA/CNPA以血行播散途徑為主要的感染方式，并以出血壞死性結(jié)節(jié)為主要病變，即使是以吸入途徑發(fā)生的感染，其結(jié)節(jié)灶內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)因菌絲的侵犯及阻塞而容易遭到破壞，因此支氣管充氣征很少發(fā)生結(jié)節(jié)影中的支氣管充氣征在非艾滋病患者的肺隱球菌病中具有一定的特征性29肺部真菌感染的影像學(xué)特征五、結(jié)論1、IPFI主要累及免疫抑制患者，以多發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變?yōu)樽畛Ｒ姷腃T表現(xiàn)，結(jié)節(jié)常分布于肺外周帶，實(shí)變常位于下肺2、不同免疫狀態(tài)下IPFI的CT表現(xiàn)存在差異，AIDS患者結(jié)節(jié)灶中易形成空洞，非AIDS免疫抑制者的結(jié)節(jié)周圍易出現(xiàn)暈征；實(shí)變在免疫抑制患者中以多發(fā)病灶多見，在免疫正常者以單發(fā)病灶多見3、肺隱球菌病以單純性病變多見，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)為其最主要的CT征象，其中，聚集型分布、支氣管充氣征為區(qū)別于其他IPFI結(jié)節(jié)的主要特征性表現(xiàn)30肺部真菌感染的影像學(xué)特征五、結(jié)論4、不同免疫狀態(tài)下肺隱球菌病的結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在差異，AIDS患者伴發(fā)空洞多見，免疫正常者伴發(fā)支氣管充氣征多見5、IPA/CNPA及肺念珠菌病以混合性病變多見，并以多發(fā)結(jié)節(jié)合并實(shí)變?yōu)橹饕腃T征象，多發(fā)結(jié)節(jié)常散在分布于多個(gè)肺葉6、結(jié)節(jié)內(nèi)空洞形成是IPA/CNPA與肺念珠菌病相鑒別的重要征象，并以空氣半月征為特征性表現(xiàn)形式；出現(xiàn)胸膜為基底的楔形實(shí)變影是IPA/CNPA區(qū)別于肺隱球菌病的重要征象31肺部真菌感染的影像學(xué)特征六、附圖圖1-33例AIDS患者肺隱球菌病CT（1-3）及HRCT表現(xiàn)（1a-3a）:單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊合并空洞形成32肺部真菌感染的影像學(xué)特征圖4AIDS患者肺隱球菌病首次CT表現(xiàn)左肺下葉聚集型結(jié)節(jié)、空洞(4a,4b)，經(jīng)過治療CD4細(xì)胞由28cell/ul上升至278cell/ul,第3個(gè)月隨訪CT顯示（4c，4d）空洞吸收，結(jié)節(jié)數(shù)目增多，第6個(gè)月隨訪CT(4e,4f)與前（4c，4d）比較無明顯變化六、附圖33肺部真菌感染的影像學(xué)特征圖5AIDS患者肺隱球菌病CT（5a,5b）及HRCT表現(xiàn)（5c,5d）為雙肺彌漫性小葉中心型結(jié)節(jié)及GGO，兩性霉素B抗真菌治療6個(gè)月后隨訪CT（5e,5f）顯示雙肺病灶吸收六、附圖34肺部真菌感染的影像學(xué)特征圖6-8肺隱球菌病在肝硬化患者（6a,6b）及Graves?。?a,7b）中的CT及HRCT表現(xiàn)為右肺下葉聚集型結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)伴有暈征（7a），及支氣管充氣征（6a,7b）。在另一例肝硬化患者中表現(xiàn)（8a，8b）為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，均分布于支氣管血管束周圍，似“樹芽征”六、附圖35肺部真菌感染的影像學(xué)特征圖9-10肺隱球菌病在免疫正常者中CT表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)散在型結(jié)節(jié)（9a,9b,9c）及右上肺孤立性結(jié)節(jié)（