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文檔簡介
藥物臨床實驗質(zhì)量管理規(guī)范(十三章七十條)第一章總則為保證藥物臨床實驗過程規(guī)范,成果科學可靠,保護受試者權益并保障其安全,依照《中華人民共和國藥物管理法》、《中華人民共和國藥物管理法實行條例》,參照國際公認原則,制定本規(guī)范。藥物臨床實驗質(zhì)量管理規(guī)范是臨床實驗全過程原則規(guī)定,涉及方案設計、組織實行、檢查、稽查、記錄、分析總結(jié)和報告。凡進行各期臨床實驗、人體生物運用度或生物等效性實驗,均須按照本規(guī)范執(zhí)行。所有以人為對象研究必要符合《世界醫(yī)學大會赫爾辛基宣言》(附錄1),即公正、尊重人格、力求使受試者最大限度受益和盡量避免傷害。臨床實驗前準備與必要條件進行藥物臨床實驗必要有充分科學根據(jù)。在進行人體實驗前,必要周密考慮實驗目及要解決問題,應權衡對受試者和公眾健康預期受益及風險,預期受益應超過也許浮現(xiàn)損害。選取臨床實驗辦法必要符合科學和倫理規(guī)定。臨床實驗用藥物由申辦者準備和提供。進行臨床實驗前,申辦者必要提供實驗藥物臨床前研究資料,涉及處方構成、制造工藝和質(zhì)量檢查成果。所提供臨床前資料必要符合進行相應各期臨床實驗規(guī)定,同步還應提供實驗藥物已經(jīng)完畢和其他地區(qū)正在進行與臨床實驗有關有效性和安全性資料。臨床實驗藥物制備,應當符合《藥物生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》。藥物臨床實驗機構設施與條件應滿足安全有效地進行臨床實驗需求。所有研究者都應具備承擔該項臨床實驗專業(yè)特長、資格和能力,并通過培訓。臨床實驗開始前,研究者好申辦者應就實驗方案、實驗檢查、稽查和原則操作規(guī)程以及實驗中職責分工等達到書面合同。受試者權益保障在藥物臨床實驗過程中,必要對受試者個人權益予以充分保障,并保證明驗科學性和可靠性。受試者權益、安全和健康必要高于對科學和社會利益考慮,倫理委員會與知情批準書是保障受試者權益重要辦法。為保證臨床實驗中受試者權益,須成立獨立倫理委員會,并向國家食品藥物監(jiān)督管理局備案。倫理委員會應有從事醫(yī)藥有關專業(yè)人員、非醫(yī)藥專業(yè)人員、法律專家及來自其她單位人員,至少五人構成,并有不同性別委員。倫理委員會構成和工作不應受任何參加實驗者影響。實驗方案需經(jīng)倫理委員會審議批準并訂立批準意見后方可實行。在實驗進行期間,實驗方案任何修改均應經(jīng)倫理委員會批準;實驗中發(fā)生嚴重不良事件,應及時向倫理委員會報告。倫理委員會對臨床實驗方案審查意見應在討論后以投票方式作出決定,參加該臨床實驗委員應當回避。因工作需要可邀請非委員專家出席會議,但不投票。倫理委員會應建立工作程序,所有會議及其決策均應有書面記錄,記錄保存至臨床實驗結(jié)束五年。倫理委員會應從保障受試者權益角度嚴格按下列各項審議實驗方案:研究者資格、經(jīng)驗、與否有充分時間參加臨床實驗,人員配備及設備條件等與否符合實驗規(guī)定;實驗方案與否充分考慮了倫理原則,涉及研究目、受試者及其她人員也許遭受風險及實驗設計科學性;受試者入選辦法,向受試者(或其家屬、監(jiān)護人、法定代理人)提供關于本實驗信息資料與否完整易懂,獲取知情批準書辦法與否恰當;受試者因參加臨床實驗而受到損害甚至發(fā)生死亡時,予以治療和/或保險辦法;對實驗方案提出修正意見與否可接受;定期審查臨床實驗進行中受試者風險限度。倫理委員會接到申請后應及時召開會議,審視討論,簽發(fā)書面意見,并附出席會議委員名單、專業(yè)狀況及本人簽名。倫理委員會意見可以是:批準;作必要修改后批準;不批準;終結(jié)或暫停已批準實驗。研究者或其指定代表必要向受試者闡明關于臨床實驗詳細狀況:受試者參加實驗應是自愿,并且有權在實驗任何階段隨時退出實驗而不會遭到歧視或報復,其醫(yī)療待遇與權益不會受到影響;必要使受試者理解,參加實驗及在實驗中個人資料均屬保密。必要時,藥物監(jiān)督管理部門、倫理委員會或申辦者,按規(guī)定可以查閱參加實驗受試者資料;實驗目、實驗過程與期限、檢查操作、受試者預期也許受益和風險,告知受試者也許被分派到實驗不同組別;必要給受試者充分時間以便考慮與否樂意參加實驗,對無能力表達批準受試者,應向其法定代理人提供上述簡介與闡明。知情批準過程應采用受試者或法定代理人能理解語言和文字,實驗期間,受試者可隨時理解與其關于信息資料;如發(fā)生與實驗有關損害,受試者可以獲得治療和相應補償。經(jīng)充分和詳細解釋實驗狀況后獲得知情批準書:由受試者或其法定代理人在知情批準書上簽字并注明日期,執(zhí)行知情批準過程研究者也需要在知情批準書上訂立姓名和日期;對無行為能力受試者,如果倫理委員會原則上批準、研究者以為受試者參加實驗符合其自身利益時,則這些病人也可以進入實驗,同步應經(jīng)其法定監(jiān)護人批準并簽名及注明日期;小朋友作為受試者,必要征得其法定監(jiān)護人知情批準并訂立知情批準書,當小朋友能做出批準參加研究決定期,還必要征得其本人批準;在緊急狀況下,無法獲得本人及其合法代表人知情批準書,如缺少已被證明有效治療辦法,而實驗藥物有望挽救生命,恢復健康,或減輕病痛,可考慮作為受試者,但需要在實驗方案和關于文獻中清晰闡明接受這些受試者辦法,并事先獲得倫理委員會批準;如發(fā)現(xiàn)涉及實驗藥物重要新資料則必要將知情批準書作書面修改送倫理委員會批準后,再次獲得受試者批準。第四章實驗方案第十六條臨床實驗開始前應制定實驗方案,該方案應由研究者與申辦者共同商定并簽字,報倫理委員會審批后實行。第十七條臨床實驗方案應涉及如下內(nèi)容:(一)實驗題目;(二)實驗目,實驗背景,臨床前研究中有臨床意義發(fā)現(xiàn)和與該實驗關于臨床實驗成果、已知對人體也許危險與受益,及實驗藥物存在人種差別也許;(三)申辦者名稱和地址,進行實驗場合,研究者姓名、資格和地址;(四)實驗設計類型,隨機化分組辦法及設盲水平;(五)受試者入排原則,排除原則和剔除原則,選取受試者環(huán)節(jié),受試者分派辦法;(六)依照記錄學原理計算規(guī)定達到實驗預期目所需病例數(shù);(七)實驗用藥物劑型、劑量、給藥途徑、給藥辦法、給藥次數(shù)、療程和關于合并用藥規(guī)定,以及對包裝和標簽闡明;(八)擬進行臨床和實驗室檢查項目、測定次數(shù)和藥代動力學分析等;(九)實驗用藥物登記與使用記錄、遞送、分發(fā)方式及儲藏條件;(十)臨床觀測、隨訪和保證受試者依從性辦法;(十一)終結(jié)臨床實驗原則,結(jié)束臨床實驗規(guī)定;(十二)療效評估原則,涉及評估參數(shù)辦法、觀測時間、記錄與分析;(十三)受試者編碼、隨機數(shù)字表及病歷報告表保存手續(xù);(十四)不良事件記錄規(guī)定和嚴重不良事件報告辦法、解決辦法、隨訪方式、時間和轉(zhuǎn)歸;(十五)實驗用藥物編碼建立和保存,揭盲辦法和緊急狀況下破盲規(guī)定;(十六)記錄分析籌劃,記錄分析數(shù)據(jù)集定義和選??;(十七)數(shù)據(jù)管理和數(shù)據(jù)可塑性規(guī)定;(十八)臨床實驗質(zhì)量控制與質(zhì)量保證(十九)實驗有關倫理學(二十)臨床實驗預期進度和完畢日期;(二十一)實驗結(jié)束后隨訪和醫(yī)療辦法(二十二)各方承擔職責及其她關于規(guī)定;(二十三)參照文獻。臨床實驗中,若確有需要,可以按規(guī)定程序?qū)嶒灧桨缸餍拚?。第五章研究者職責第十九條負責臨床實驗研究者應具備下列條件:(一)在醫(yī)療機構中具備相應專業(yè)技術職務任職和行醫(yī)資格;(二)具備實驗方案中所規(guī)定專業(yè)知識和經(jīng)驗;(三)對臨床實驗辦法具備豐富經(jīng)驗或者能得到本單位有經(jīng)驗研究者在學術上指引;(四)熟悉申辦者所提供與臨床實驗關于資料與文獻;(五)有權支配參加該項實驗人員和使用該項實驗所需設備。第二十條研究者應理解并熟悉實驗藥物性質(zhì)、作用、療效及安全性(涉及該藥物臨床前研究關于資料),同步也應掌握臨床實驗進行期間發(fā)現(xiàn)所有與該藥物關于新信息。第二十二條研究者必要在有良好醫(yī)療設施、實驗室設備、人員配備醫(yī)療機構進行臨床實驗,該機構應具備解決緊急狀況一切設施,以保證受試者安全。實驗室檢查成果應精確可靠。第二十三條研究者應獲得所在醫(yī)療機構或主管單位批準,保證有充分時間在方案規(guī)定期限內(nèi)負責和完畢臨床實驗。研究者須向參加臨床實驗所有工作人員闡明關于實驗資料、規(guī)定和職責,保證有足夠數(shù)量并符合實驗方案受試者進入臨床實驗。第二十四條研究者應向受試者闡明倫理委員會批準關于實驗詳細狀況,并獲得知情批準書。第二十五條研究者負責作出與臨床實驗有關醫(yī)療決定,保證受試者在實驗期間浮現(xiàn)不良事件時得到恰當治療。第二十六條研究者有義務采用必要辦法以保障受試者安全,并記錄在案。在臨床實驗過程中如發(fā)生嚴重不良事件,研究者應及時對受試者采用恰當治療辦法,同步報告藥物監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門、申辦者和倫理委員會,并在報告上簽名及注明日期。第二十七條研究者應保證將數(shù)據(jù)真實、精確、完整、及時、合法地載入病歷和病歷報告表。第二十八條研究者應接受申辦者派遣監(jiān)查員或稽查員檢查和稽查及藥物監(jiān)督管理部門稽查和視察,保證臨床實驗質(zhì)量。第二十九條研究者應與申辦者商定關于臨床實驗費用,并在合同中寫明。研究者在臨床實驗過程中,不得向受試者收取實驗用藥物所需費用。第三十條臨床實驗完畢后,研究者必要寫出總結(jié)報告,簽名并注明日期送申辦者。第三十一條研究者中斷一項臨床實驗必要告知受試者、申辦者、倫理委員會和藥物監(jiān)督管理部門,并闡明里有。申辦者職責第三十二條申辦者負責發(fā)起、申請、組織、檢查和稽查一項臨床實驗,并提供實驗經(jīng)費。申辦者按國家法律、法規(guī)等關于規(guī)定,向食品藥物監(jiān)督管理局遞交臨床實驗申請,也可委托合同研究組織執(zhí)行臨床實驗中某些工作和任務。第三十三條申辦者選取臨床實驗機構和研究者,承認其資格及條件以保證明驗完畢。第三十四條申辦者提供研究者手冊,其內(nèi)容涉及實驗藥物化學、藥學、毒理學、藥理學和臨床(涉及此前和正在進行實驗)資料和數(shù)據(jù)。第三十五條申辦者在獲得國家食品藥物監(jiān)督管理總局批準并獲得倫理委員會批準后方可按方案組織臨床實驗。第三十六條申辦者、研究者共同設計臨床實驗方案,述明在方案實行、數(shù)據(jù)管理、記錄分析、成果報告、刊登論文方式等方面職責及分工。訂立雙方批準實驗方案及合同。第三十七條申辦者向研究者提供易于辨認、對的編碼并貼有特殊編碼實驗藥物、原則品、對照藥物或安慰劑,并保證質(zhì)量合格。實驗藥物應按實驗方案需要進行包裝、保存。申辦者應建立實驗用藥物管理制度和記錄系統(tǒng)。第三十八條申辦者任命合格監(jiān)查員,并為研究者所接受。第三十九條申辦者應建立對臨床實驗質(zhì)量控制和質(zhì)量保證系統(tǒng),可組織對臨床實驗稽查以保證質(zhì)量。第四十條申辦者應與研究者迅速研究所發(fā)生嚴重不良事件,采用必要辦法以保證受試者安全和權益,并及時向藥物監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門報告,同步向涉及同一藥物臨床實驗其她研究者通報。第四十一條申辦者中斷一項臨床實驗前,須告知研究者、倫理委員會和國家食品藥物監(jiān)督管理總局,并述明理由。第四十二條申辦者負責向國家食品藥物監(jiān)督管理總局遞交實驗總結(jié)報告。第四十三條申辦者應對參加臨床實驗受試者提供保險,對于發(fā)生與實驗有關損害或死亡受試者承擔治療費用及相應經(jīng)濟補償。申辦者應向研究者提供法律上與經(jīng)濟上擔保,但醫(yī)療事故所致者除外。第四十四條研究者不遵從已批準方案或者關于法規(guī)進行臨床實驗時,申辦者應指出以求糾正,如狀況嚴重或堅持不改,則應終結(jié)研究者參加臨床實驗并向藥物監(jiān)督管理部門報告。監(jiān)查員職責第四十五條監(jiān)查目是為了保證臨床實驗中受試者權益受到保障,實驗記錄與報告數(shù)據(jù)精確、完整無誤,保證明驗遵循已批準方案和關于法規(guī)。第四十六條監(jiān)查員是申辦者與研究者之間重要聯(lián)系人。其人數(shù)及訪視次數(shù)取決于臨床實驗復雜限度和參加實驗醫(yī)療機構數(shù)目。監(jiān)查員應有恰當醫(yī)學、藥學或有關專業(yè)學歷,并通過必要訓練,熟悉藥物管理關于法規(guī),熟悉關于實驗藥物臨床前和臨床方面信息以及臨床實驗方案及其有關文獻。第四十七條監(jiān)查員應遵循原則操作規(guī)程,督促臨床實驗進行,以保證臨床實驗方案執(zhí)行。詳細內(nèi)容涉及:在實驗前確認實驗承擔單位已具備恰當條件,涉及人員配備與培訓狀況,實驗室設備齊全、運轉(zhuǎn)良好,具備各種與實驗有關檢查條件,預計有足夠數(shù)量受試者,參加研究人員熟悉實驗方案中規(guī)定;在實驗過程中監(jiān)查研究者對實驗方案執(zhí)行狀況,確認在實驗前獲得受試者知青批準書,理解受試者入選率及實驗進展狀況,確認入選受試者合格;確認所有數(shù)據(jù)記錄與報告對的完整,所有病歷報告表填寫對的,并與原始資料一致。所有錯誤或漏掉均已改正或注明,經(jīng)研究者簽名并注明日期。每一位受試者劑量變化、治療變更、合并用藥、間發(fā)疾病、失訪、檢查漏掉等均應有確認并記錄。核算入選受試者退出與失訪已在病歷報告表中予以闡明;確認所有不良事件均記錄在案,嚴重不良事件在規(guī)定期間內(nèi)作出報告并記錄在案;核算實驗用藥物按照關于法律法規(guī)進行供應、儲藏、分發(fā)、收回,并做相應記錄;協(xié)助研究者進行必要告知及申請事宜,向申辦者報告實驗數(shù)據(jù)和成果;應清晰如實記錄研究者未能做到隨訪、未進行實驗、未做檢查,以及與否對錯誤、漏掉作出糾正;每次訪視后作一書面報告遞送申辦者,報告應述明監(jiān)查日期、時間、監(jiān)查員姓名、監(jiān)查發(fā)現(xiàn)等。記錄與報告第四十八條病例作為臨床實驗原始文獻,應完整保持。病歷報告表中數(shù)據(jù)來自原始文獻并與原始文獻一致,實驗中任何觀測、檢查成果均應及時、精確、完整、規(guī)范、真實地記錄于病歷和對的地填寫至病歷報告表中,不得隨意更改,確因填寫錯誤,作任何改正時應保持原紀錄清晰可辨,由改正者訂立姓名和時間。第四十九條臨床實驗中各種實驗室數(shù)據(jù)均應記錄或?qū)⒃紙蟾鎻陀〖べN在病歷報告表上,在正常范疇內(nèi)數(shù)據(jù)也應詳細記錄。對明顯偏離或在臨床可接受范疇以外數(shù)據(jù)需加以核算。檢測項目必要注明采用計量單位。第五十條為保護受試者隱私,病歷報告表上不應浮現(xiàn)受試者姓名。研究者應按受試者代碼確認其身份并記錄。第五十一條臨床實驗總結(jié)報告內(nèi)容與實驗方案規(guī)定一致,涉及:隨機進入各組實際病歷數(shù),脫落和剔除病例及其理由;不同組間基線特性比較,以擬定可比性;對所有療效評價指標進行記錄分析和臨床意義分析。記錄成果解釋應著重考慮其臨床意義;安全性評價應有臨床不良事件和實驗室指標合理記錄分析,對嚴重不良事件應詳細描述和評價;多中心實驗評價療效,應考慮中心間存在差別及其影響;對實驗藥物療效和安全性以及風險和受益之間關系作出簡要概述和討論。第五十二條臨床實驗中資料均須按規(guī)定保持(附錄2)及管理。研究者應保存臨床實驗資料至臨床實驗終結(jié)后五年。申辦者應保存臨床實驗資料至實驗藥物被批準上市后五年。數(shù)據(jù)管理與記錄分析第五十三條數(shù)據(jù)管理目在于把實驗數(shù)據(jù)迅速、完整、無誤地納入報告,所有涉及數(shù)據(jù)管理各種環(huán)節(jié)均需要記錄在案,以便對數(shù)據(jù)質(zhì)量及實驗實行進行檢查。用恰當程序保證數(shù)據(jù)庫保密性,應具備計算機數(shù)據(jù)庫維護和支持程序。第五十四條臨床實驗中受試者分派必要按實驗設計擬定隨機分派方案進行,每名受試者解決分組編碼應作為盲底由申辦者和研究者分別保存。設盲實驗應在方案中規(guī)定揭盲條件和執(zhí)行揭盲程序,并配有相應解決編碼應急信件。在緊急狀況下,容許對個別受試者緊急破盲而理解其所接受治療,但必要在病歷報告表上闡明理由。第五十五條臨床實驗資料記錄分析過程及其成果表達必要采用規(guī)范記錄學辦法。臨床實驗各階段均需有生物記錄學專業(yè)人員參加。臨床實驗方案中需有記錄分析籌劃,并在正式分析記錄前加以確認和細化。若需作中期分析,應闡明理由及操作規(guī)程。對治療作用評價應將可信區(qū)間與假設檢查成果一并考慮。所選用記錄分析數(shù)據(jù)集需加以闡明。對于漏掉、未用或多余資料需加以闡明,臨床實驗記錄報告必要與臨床實驗總結(jié)報告相符。實驗用藥物管理第五十六條臨床實驗用藥物不得銷售。第五十七條申辦者負責對臨床實驗用藥物作恰當包裝與標簽,并標明為臨床實驗專用。在雙盲臨床實驗中,實驗藥物與對照藥物或安慰劑在外形、氣味、包裝、標簽和其她特性上均應一致。第五十八條實驗用藥物使用記錄應涉及數(shù)量、裝運、遞送、接受、分派、應用后剩余藥物回收與銷毀等方面信息。第五十九條實驗用藥物使用由研究者負責,研究者必要保證所有實驗用藥物僅用于臨床實驗受試者,其劑量與用法應遵循實驗方案,剩余實驗用藥物退回申辦者,上述過程需由專人負責并記錄在案,實驗用藥物須有專人管理。研究者不得把實驗用藥物轉(zhuǎn)交任何非臨床實驗參加者。第六十條實驗用藥物供應、使用、儲藏及剩余藥物解決過程應接受有關人員檢查。質(zhì)量保證第六十一條申辦者及研究者均應履行各自職責,并嚴格遵循臨床實驗方案,采用原則操作規(guī)程,以保證臨床實驗質(zhì)量控制和質(zhì)量保證系統(tǒng)實行。第六十二條臨床實驗中所有觀測成果和發(fā)現(xiàn)都應加以核算,在數(shù)據(jù)解決每一階段必要進行質(zhì)量控制,以保證數(shù)據(jù)完整、精確、真實、可靠。第六十三條藥物監(jiān)督管理部門、申辦者可委托稽查人員對臨床實驗有關活動和文獻進行系統(tǒng)檢查,以平價實驗與否按照實驗方案、原則操作規(guī)程以及有關法規(guī)規(guī)定進行,實驗數(shù)據(jù)與否及時、真實、精確、完整地記錄?;閼刹恢苯由婕霸撆R床實驗人員執(zhí)行。第六十四條藥物監(jiān)督管理部門應對研究者與申辦者在實行實驗中各自任務與執(zhí)行狀況進行視察。參加臨床實驗醫(yī)療機構和實驗室關于資料及文獻(涉及病例)均應接受藥物監(jiān)督管理部門視察。多中心實驗第六十五條多中心實驗是由多位研究者按同一實驗方案在不同地點和單位同步進行臨床實驗。各中心同期開始與結(jié)束實驗。多中心實驗由一位重要研究者負總責,并作為臨床實驗各中心間協(xié)調(diào)研究者。第六十六條多中心實驗籌劃和組織實行要考慮如下個點:實驗方案由各中心重要研究者與申辦者共同討論認定,倫理委員會批準后執(zhí)行;在臨床實驗開始時及進行中期應組織研究者會議;各中心同期進行臨床實驗;各中心臨床實驗樣本大小及中心間分派應符合記錄分析規(guī)定;保證在不同中心以相似程序管理實驗用藥物,涉及分發(fā)和儲藏;依照同一實驗方案培訓參加該實驗研究者;建立原則化評價辦法,實驗中所采用實驗室和臨床評價辦法均應有統(tǒng)一質(zhì)量控制,實驗室檢查也可由中心實驗室進行;數(shù)據(jù)資料應集中管理,應建立數(shù)據(jù)傳遞、管理、核查與查詢程序;保證各實驗中心研究者遵從實驗方案,涉及在違背方案時終結(jié)其參加實驗。第六十七條多中心實驗應當依照參加實驗中心數(shù)目和實驗規(guī)定,以及對實驗用藥物理解限度建立管理系統(tǒng),協(xié)調(diào)研究者負責整個實驗實行。附則第六十八條本規(guī)范下列用語含義是:臨床實驗(ClinicalTrial),指任何在人體(病人或健康志愿者)進行藥物系統(tǒng)性研究,已證明或揭示實驗藥物作用、不良反映及/或?qū)嶒炈幬镂?、分布、代謝和排泄,目是擬定實驗藥物療效與安全性。實驗方案(Protocol),論述實驗背景、理論基本和目,實驗設計、辦法和組織,涉及記錄學考慮、實驗執(zhí)行和完畢條件。方案必要由參加實驗重要研究者、研究機構和申辦者簽章并注明日期。研究者手冊(Investigators,Brochure),是關于實驗藥物在進行人體研究時已有臨床與非臨床研究資料。知情批準(InformedConsent),指向受試者告知一項實驗各方狀況后,受試者自愿確認其批準參加該項臨床實驗過程,須以簽名和注明日期知情批準書作為文獻證明。知情批準書(InformedConsentForm),是每位受試者表達自愿參加某一實驗文獻證明。研究者需向受試者闡明實驗性質(zhì)、實驗目、也許受益和風險、可供選用其她治療辦法以及符合《赫爾辛基宣言》規(guī)定受試者權利和義務等,使受試者充分理解后表達其批準。倫理委員會(EthicsCommittee),由醫(yī)學專業(yè)人員、法律專家及非醫(yī)務人員構成獨立組織,其職責為核查臨床實驗方案及附件與否合乎道德,并為之提供公眾保證,保證受試者安全、健康和權益受到保護。該委員會組織和一切活動不應受臨床實驗組織和實行者干擾或影響。研究者(Investigator),實行臨床實驗并對臨床實驗質(zhì)量及受試者安全和權益負責者。研究者必要通過資格審查,具備臨床實驗專業(yè)特長、資格和能力。協(xié)調(diào)研究者(Coor
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