個性化腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科課件

個性化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用瑞安市人民醫(yī)院營養(yǎng)門診戴福仁副主任醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科什么是腸內(nèi)營養(yǎng)制劑這東西是要經(jīng)過腸道的不是輸?shù)窖芾铮c外）可以含有全部所需營養(yǎng)不僅僅是蛋白粉那一種粉劑、混懸液、乳劑不是飯菜不算便宜營養(yǎng)腸內(nèi)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)的分類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、維沃短肽類：百普素、百普力非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet):蛋白質(zhì)、脂肪特殊應(yīng)用膳食:瑞代，瑞能，康全力等

低白蛋白血癥？高脂血癥？肝??？腎病？腹瀉了怎么辦？多？少？特定人群

特定階段

特定配方其實(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不是藥品是食品特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙或代謝紊亂等人群的每日營養(yǎng)需要，或?yàn)榱藵M足某種醫(yī)學(xué)狀況或疾病人群對部分營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的食品該類食品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下使用，可以單獨(dú)使用，也可以與普通食品或其他特殊膳食食品共同使用。產(chǎn)品分類一、全營養(yǎng)配方指可作為單一營養(yǎng)素來源滿足目標(biāo)人群每日營養(yǎng)需求的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。二、特定全營養(yǎng)配方指可作為單一營養(yǎng)來源能夠滿足目標(biāo)人群在特定疾病或醫(yī)學(xué)狀況下每日營養(yǎng)需求的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。三、非全營養(yǎng)配方指能夠滿足目標(biāo)人群由于特定疾病或醫(yī)學(xué)狀況而產(chǎn)生的對能量、營養(yǎng)素或食品形態(tài)有特殊要求的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，不適合于作為單一營養(yǎng)來源。選什么營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類全營養(yǎng)配方特定全營養(yǎng)配方氨基酸型短肽型整蛋白型非全營養(yǎng)配方食品勻漿膳肝病型腎病型肺病型骨質(zhì)疏松型腫瘤型乳清蛋白粉一般來說,下列腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中

口感最好、價格最便宜是A、勻漿膳B、氨基酸型C、短肽型D、整蛋白型勻漿膳

勻漿膳≠藥膳！勻漿制劑系采用天然食物經(jīng)搗碎器搗碎并攪拌后制成。其成份需經(jīng)腸道消化后才能被人體吸收和利用，且殘?jiān)枯^大。適用于腸道功能正常的病人。

“膳”用“勻漿”母乳配方奶粉≠母乳！母乳中含有400多種營養(yǎng)元素——大部分是有利于嬰兒大腦發(fā)育的成長素——是任何奶粉制造商都無法仿制的。一般來說,下列腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中

腸粘膜增殖作用最弱的是A、勻漿膳B、氨基酸型C、短肽型D、整蛋白型氨基酸型和短肽型的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確無需消化即可直接或接近直接吸收不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能腸內(nèi)營養(yǎng)序貫療法氨基酸型

短肽型

整蛋白型

勻漿膳特定全營養(yǎng)配方糖尿病型肺病型腎病腫瘤型肝病骨質(zhì)疏松型透析型特定全營養(yǎng)配方食品類型

糖尿病患者的全營養(yǎng)配方食品低血糖指數(shù)高膳食纖維低于多少屬于低血糖指數(shù)≤45≤55≤65≤75糖尿病配方中膳食纖維應(yīng)不低于0.5g/100kcal1.0g/100kcal2.0g/100kcal1.5g/100kcal肝病配方中

支鏈氨基酸含量應(yīng)不低于占總氨基酸的30%占總氨基酸的40%占總氨基酸的50%占總氨基酸的20%強(qiáng)化精氨酸高蛋白、高維生素、適量中鏈脂肪強(qiáng)化B族維生素肌肉衰減綜合癥患者營養(yǎng)配方

亮氨酸應(yīng)不低于1.0mg/100kcal1.5mg/100kcal2.5mg/100kcal3.0mg/100kcal腫瘤患者的全營養(yǎng)配方食品非透析治療的腎病患者配方低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、必需氨基酸→改善EAA與NEAA比例，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，糾正氨基酸代謝紊亂組氨酸和α-酮酸→緩解氮質(zhì)血癥高能量密度→為限制液體量合成CKD病人何時開始低蛋白飲食慢性腎病的營養(yǎng)治療CKD的營養(yǎng)治療方案慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識

2005類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸，磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m0.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m0.4(如病人可耐受)0.2DN進(jìn)入臨床腎病期0.8/30-35(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CAPD)1.2-1.3肺疾患專用制劑脂肪含量較高，產(chǎn)熱比例達(dá)到41%-55%；糖類含量很低，產(chǎn)熱比例降至27%-39%

，以降低CO2產(chǎn)生；蛋白質(zhì)含量應(yīng)足以維持瘦體組織并滿足合成代謝需要；熱量密度達(dá)到1.5kcal/ml，用以限制液體攝入。非全營養(yǎng)配方食品非全營養(yǎng)配方低蛋白血癥就知道用人血白蛋白針？別忘了還有乳清蛋白粉β-乳球蛋白α-乳白蛋白免疫球蛋白乳鐵蛋白EN途徑的選擇按預(yù)計(jì)EN應(yīng)用時間<4W鼻飼管>4WPEG/PEJ按照生理模式優(yōu)先順序經(jīng)口>胃>幽門后>空腸如有誤吸風(fēng)險胃腸減壓+空腸喂養(yǎng)那些病人需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持

臨床醫(yī)師要選擇營養(yǎng)支持治療的依據(jù)是什么？營養(yǎng)篩查和評定營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002)

營養(yǎng)狀況受損疾病嚴(yán)重程度（增加需求）無營養(yǎng)狀況正常0分無營養(yǎng)需求正常0分輕度3個月體重下降>5%或1分本周進(jìn)食量<50-75%正常需要量輕度髖關(guān)節(jié)骨折、1分慢性病，cirrhosis,COPD尤其有急性并發(fā)癥中度2個月體重下降>5%或BMI18.5-20.5+影響全身狀況2分或進(jìn)食量為正常量25-50%中度腹部大手術(shù)、腦卒中、嚴(yán)重肺炎、惡性血液病2分重度1個月體重下降>5%(3個月>15%)或BMI<18.5+影響全身狀況3分或進(jìn)食量為正常量0-25%重度腦外傷、骨髓移植加強(qiáng)治療病人(APACHE>10)3分Score:+年齡>70歲:總分+1分Score:=Totalscore:最高=7分總分≥

3分病人存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)啟動營養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡?lt;3分:每周詢訪病人；營養(yǎng)支持

腸外營養(yǎng)支持(ParenteralNutrition,PN)通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EnteralNutrition,EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評價胃腸道功能評估有胃腸道功能無胃腸道功能腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間＞4周短期（＜4周）長期（＞4周）胃/空腸造口胃/空腸管外周靜脈腸外營養(yǎng)中心靜脈腸外營養(yǎng)胃腸道功能再評估胃腸道功能恢復(fù)整蛋白制劑要素制劑全量營養(yǎng)者逐步過渡到正常進(jìn)食部分營養(yǎng)者予腸外營養(yǎng)補(bǔ)充逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)逐步過渡到整蛋白及正常進(jìn)食是否是否完整部分營養(yǎng)素能耐受38臨床營養(yǎng)指征血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下只要腸道功能允許，首選腸內(nèi)營養(yǎng)何謂血流動力學(xué)穩(wěn)定為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)？

20%能量—喂菌（有益腸道菌群）；50%能量—固腸（穩(wěn)固腸道）；100%能量—養(yǎng)人（營養(yǎng)均衡）。能給多少就給多少，都是有益的能量與基本底物供給

EN不足時何時聯(lián)用PN

2.如果患者無營養(yǎng)不良，只有發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，無法EN或EN量不足，何時開始PN？？？

1.如果患者存在營養(yǎng)不良，又無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，復(fù)蘇后立即開始腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的時機(jī)44所有3天內(nèi)不可能正常進(jìn)食、又無法進(jìn)行EN的患者，應(yīng)該在24–48小時內(nèi)加用腸外營養(yǎng)（C）2009年8月ESPEN指南說重癥患者如無營養(yǎng)不良，7天內(nèi)無法腸內(nèi)營養(yǎng)時，腸外營養(yǎng)應(yīng)等待7天后再給（E）2009年6月ASPEN指南說4640例ICU患者，隨機(jī)歸入早期腸外營養(yǎng)和延遲腸外營養(yǎng)組兩組在給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，分別在入ICU48小時內(nèi)或第8天開始腸外營養(yǎng)2007年

8月-2010年11月，7個ICU，NRS

3，BMI>17有營養(yǎng)風(fēng)險而無營養(yǎng)不良的患者晚期PN組患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04晚期PN組患者存活出院比例高HR：

1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04該研究隱藏的局限與缺陷局限在無營養(yǎng)不良的重癥患者BMI<17的排除，BMI>30的占18-20%排除了二次入ICU的重癥患者NRS3分約占45%，NRS4分占37%，合82%ICU平均停留3-4天該研究的警示

在無營養(yǎng)不良