食管癌淋巴結三野清掃

關于食管癌淋巴結三野清掃食管的淋巴結分布膈肌旁下段食管旁中段食管旁左總支氣管旁右總支氣管旁隆突下左側頸段食管旁右側頸段食管旁左鎖骨上右鎖骨上主動脈弓下上段食管旁左側喉返神經旁腹主動脈旁淋巴結腸系膜根部淋巴結賁門左淋巴結脾動脈旁淋巴結第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天食管淋巴引流方向頸內的淋巴橫引流到頸內和鎖骨上淋巴結氣管分叉以上淋巴大部分引流到頸深淋巴結氣管分叉以上淋巴大部分引流到頸深淋巴結氣管分叉處為雙向引流第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2024/3/24食管特殊的解剖結構決定了手術的基本原則食管無漿膜，粘膜及粘膜下層淋巴管數(shù)量上超過了毛細血管。粘膜下淋巴管平行于食管縱軸，縱型淋巴管數(shù)量是橫型的6倍。食管癌多縱向遠處淋巴結轉移淋巴管具有瓣膜，淋巴在縱橫兩個方向自由流動，受到胸腔內壓力差和淋巴管梗阻的影響。食管壁內與胃壁內無淋巴結交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的節(jié)段性并不強。食管癌的淋巴結轉移有跳躍性的特征。食管特殊的淋巴結構第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天食管癌經胸導管匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉移淋巴轉移有三條通路:①沿粘膜下淋巴網縱向播散至區(qū)域淋巴結(N1)或非區(qū)域淋巴結(M1a或M1b);②經淋巴導管至區(qū)域淋巴(N1);③經胸導管直接匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉移(M1)。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天食管癌淋巴轉移的特點淋巴轉移先于血行轉移淋巴轉移呈現(xiàn)跳躍性早期食管癌出現(xiàn)淋巴轉移臨床研究表明：食管癌病人在確診時已有淋巴結轉移者占75%腫瘤侵犯粘膜下層，淋巴結轉移率即可達18～33%侵犯外膜層以后淋巴結轉移率更高達78～89%水平,80%的患者死于腫瘤復發(fā)，淋巴結轉移占半數(shù)以上第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腫瘤位置影響轉移范圍食管上段癌多向頸部淋巴結轉移食管中段癌既有向上轉移至胸上段食管旁、氣管旁、頸深及鎖骨上淋巴結，亦可向下轉移至賁門旁、胃左血管旁等胃周圍淋巴結食管下段癌主要向縱膈及上腹部轉移第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胸段食管癌淋巴轉移發(fā)生率1718255%3943例數(shù)=421三野清掃2001–2005NCCH,東京第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2024/3/24食管癌淋巴結清掃的價值體現(xiàn)在以下方面：1.系統(tǒng)性淋巴結清掃，提高手術病理分期準確性。2.對食管癌的淋巴轉移方式有了更深入認識。3.提高手術根治性，減少術后復發(fā)，局部復發(fā)率38%降到17%。患者遠期生存率獲得改善，術后五年生存率由30%提高到55%。

食管癌淋巴結清掃的價值第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天CT判斷淋巴結是否轉移：觀察淋巴結的形狀、大小、密度、邊緣及強化特征。轉移的淋巴結密度均較低，增強后轉移淋巴結可呈環(huán)形強化。有些淋巴結腫大是因炎癥或感染性引起而導致假陽性。有隱匿癌組織的淋巴結可呈假陰性判斷淋巴結轉移胃大彎側淋巴結胃左淋巴結左側膈下淋巴結隆突下淋巴結食管旁淋巴結第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天AJCC/UICC關于食管癌分期的修改建議AJCCT1N分期M分期修改建議T1a（粘膜層）－I期T1b（粘膜下層）N0N1（0～2陽性淋巴結）N2（3個以上陽性淋巴結）M1a取消新出版的《中國食管癌規(guī)范化診治指南》提出，胸段食管鱗癌的手術適應證應為淋巴結轉移數(shù)目未超過6枚以上(N0~2)者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病則被明確列為手術禁忌證，尤其是發(fā)生多組、多野、多枚淋巴結轉移(N3)者。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第6版(2002)第7版(2009)Tis原位癌Tis高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層T1a腫瘤侵及黏膜固有層

T1b腫瘤侵及黏膜下層T4腫瘤侵及鄰近器官T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官N1有區(qū)域淋巴結轉移N1a1~2個區(qū)域淋巴結轉移

N1b3~5個區(qū)域淋巴結轉移

N26~9個區(qū)域淋巴結轉移

N3≥10個區(qū)域淋巴結轉移M1a上段轉移到鎖骨上淋巴結M1有遠處轉移下段轉移到腹腔淋巴結M1b其他遠處轉移第6版TNM分期中，簡單地分為N1期和N0期第7版TNM分期則將N分期改為按淋巴結轉移數(shù)目細分為N0～3期理由是淋巴結轉移數(shù)目可能影響患者術后長期生存率食管癌TNM分期第6版(2002)VS第7版(2009)第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第6版(2002)第7版(2009)亞組TNM亞組TNMHG0期is000is00-1Ⅰ期100Ⅰa100-110022Ⅰb10012100-3-4200-1Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200–2-43003-4a00--Ⅱb1-2101-210--Ⅲ期310Ⅲa3-4a1a0--Ⅲb3-4a1b0---20--Ⅳ期

a--1aⅣ4b----b--1b-3-----1--第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天國內、外行系統(tǒng)性淋巴結清掃大多推薦施行(Ivor-Lewis)/

(McKeown)術式普通三切口（較完全二野清掃）上腹正中切口+右后外側切口切口的Ivorlewis術式（完全二野淋巴結清掃）/上腹正中切口+管狀胃胸骨后左頸部吻合+胸腔鏡下切除胸段食管的Mckeown術式/左頸、右胸后外側、上腹正中三切口的Akiyama術式上腹正中切口+右后外側切口切口+頸部U行切口（完全三野淋巴結清掃）目前國內三野淋巴結清掃只有少部分醫(yī)院能夠開展食管癌淋巴結清掃的相關術式第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1994年第五屆國際食管疾病會議根據(jù)食管癌切除清掃范圍將術式統(tǒng)一分為4類:標準淋巴清掃、擴大淋巴清掃、全淋巴清掃、三野淋巴清掃(threefieldlymphnodedissection,3FLND)。食管癌淋巴結清掃的手術范圍：一野（腹區(qū)）二野（胸區(qū)）包括以下三種：a常規(guī)淋巴結清掃b擴大淋巴結清掃c全淋巴結清掃三野（頸區(qū)）

二野清掃術中下縱隔及上腹部(傳統(tǒng)二野清掃)+上縱隔頸胸交界部(擴大二野清掃)三野清掃術食管癌淋巴結清掃術的手術范圍第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天左經胸食管癌切除術后5年生存率僅30%～40%，因此大多數(shù)西方學者傾向將食管癌看作全身性疾病。20世紀80年代日本學者開始將胃癌淋巴結清掃成功經驗用于食管癌,開展食管癌次全切除加三野淋巴結清掃,以提高術后的生存率。載自：諸葛雪朋.淋巴結轉移范圍較數(shù)目能更好地反映食管癌手術治療的預后.中國胸心血管外科臨床雜志,2009,16(4):279-282.

淋巴結清掃的臨床效果第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二野淋巴清掃的局限頸部淋巴結的復發(fā)多發(fā)生于頸胸交接部的左側傳統(tǒng)的左胸徑路無法清掃后上縱隔喉返神經旁和右氣管旁三角淋巴結第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2024/3/24食管癌三野淋巴結清掃術（TFD）的適應癥清掃范圍越大，手術效果越好，而手術風險也隨之增加目前認為三野淋巴結清掃適應于：

(1)全身情況較好,能耐受手術;(2)術前估計腫瘤能根治性切除;(3)術前查體及頸部彩超懷疑有頸部淋巴結轉移;(4)食管胸上段癌;(5)食管胸中、下段癌術中判斷有氣管旁淋巴結轉移或微轉移;(6)術中判斷淋巴結轉移數(shù)目不超過4枚。第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天頸部U型切口淋巴結清掃甲狀腺氣管喉返神經膈神經迷走神經頸內靜脈鎖骨下靜脈橫向頸動脈橫向頸靜脈肩胛舌骨肌前斜角肌的肌肉第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天3FLND手術的難點和重點是雙側喉返神經鏈（RLN)淋巴結的清掃喉返神經淋巴鏈的清掃重點在右側，腫瘤侵潤越深、分化越差、患者年齡越輕越要重視喉返神經淋巴鏈的清掃雙側喉返神經鏈淋巴結為手術難點第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天左側喉返神經鏈（RLN)淋巴結的清掃第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2024/3/24微創(chuàng)食管切除術MIE（

Minimallyinvasiveesophagealresection）包含:電視胸腔鏡＋腹腔鏡(開腹)腹腔鏡＋電視胸腔鏡或開胸(Ivor-lewis)