骨折治療的原則與理念

關(guān)于骨折治療的原則與理念骨折治療簡(jiǎn)史傳統(tǒng)時(shí)期：20世紀(jì)前半葉，采用牽引、石膏、夾板等固定恢復(fù)骨的連接。

愈合時(shí)間長(zhǎng)、畸形愈合、肢體功能減退。力學(xué)固定（AO）：50～90年代。AO原則倡導(dǎo)下的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，達(dá)到骨折的一期愈合。血運(yùn)破壞、骨質(zhì)疏松、再骨折生物學(xué)固定(BO)：90年代～今，保護(hù)骨與周圍軟組織血運(yùn)，微創(chuàng)術(shù)式，改進(jìn)內(nèi)固定器材第2頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)時(shí)期骨折的治療第3頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天畸形愈合、功能障礙第4頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定

60－90年代第5頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天生物學(xué)固定（90年代至今）第6頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨折治療的AO原則

解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定無創(chuàng)操作早期無痛活動(dòng)

核心：骨折塊之間加壓，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定第7頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天AO存在的問題與爭(zhēng)議應(yīng)力遮擋和骨質(zhì)疏松堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定與保護(hù)血運(yùn)和軟組織完整之間的矛盾一期愈合與力學(xué)穩(wěn)定性之間的爭(zhēng)議第8頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天AO失敗的最主要原因過分強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，忽視了骨折斷端和周圍軟組織血運(yùn)的保護(hù)。應(yīng)力集中，內(nèi)固定物與骨彈性模量差異較大－－應(yīng)力遮擋鋼板下血運(yùn)破壞，骨皮質(zhì)內(nèi)的哈佛系統(tǒng)加速重塑－－再骨折。第9頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天AOBO

骨折的治療觀念由機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)方面發(fā)生了徹底的改變。即從絕對(duì)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、骨折一期愈合的力學(xué)固定方式（AO），演變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、骨折間接愈合（骨痂愈合）的生物學(xué)固定方式（BO）。BO概念的內(nèi)涵：必須充分重視局部軟組織及骨的血運(yùn)，固定可靠而無加壓。第10頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨折與血運(yùn)骨是脆性材料：剛度大，強(qiáng)度高＝玻璃，≠橡膠骨折：骨膜、滋養(yǎng)血管和軟組織直接損傷，骨折內(nèi)爆（implosion蹦碎），加重?fù)p傷。骨折端血運(yùn)：骨的營(yíng)養(yǎng)血管損傷、收縮，骨折端血運(yùn)平均下降50％第11頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨折端血運(yùn)的影響因素骨折本身導(dǎo)致骨膜的剝脫、斷裂轉(zhuǎn)運(yùn)過程中加重?fù)p傷手術(shù)剝離損傷內(nèi)固定壓迫關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)腔壓力增高。第12頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天常規(guī)的加壓鋼板對(duì)骨面產(chǎn)生壓迫

影響的骨的血運(yùn)第13頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天BO理念的形成背景1990年初，Gerber和Palmar相繼提出骨折治療的BO理念

John：長(zhǎng)板少釘，固定效果相同，但卻顯著減少損傷一定程度上保護(hù)了血運(yùn),并能分享載荷，避免應(yīng)力集中，防止再骨折。

Farouk：常規(guī)鋼板固定后滋養(yǎng)動(dòng)脈出現(xiàn)血管危象，生物固定微血管灌注良好

Elias：與常規(guī)鋼板的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定比較，生物固定骨折端允許2mm的微動(dòng)，能有效的刺激骨痂形成加速骨改建、塑性第14頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天BO理念BO：biologicalosteosythesis生物接骨術(shù)

Bio-logicalosteosythesis

生物學(xué)固定學(xué)者認(rèn)為骨折愈合的主要條件并非一期穩(wěn)定，而是有活力的骨塊與主骨的迅速連接，不允許以犧牲局部血運(yùn)的方式來強(qiáng)求解剖復(fù)位。固定堅(jiān)強(qiáng)而無加壓。宗旨：最大限度保護(hù)骨折局部血運(yùn)，最小限度騷擾骨生理環(huán)境。將醫(yī)源性損傷降低到最低限度。第15頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天BO原則利用間接復(fù)位技術(shù)，避免干擾骨折局部，不以破壞局部血運(yùn)的手段強(qiáng)求解剖復(fù)位。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。原則：恢復(fù)骨骼的長(zhǎng)度、軸線、矯正旋轉(zhuǎn)畸形。內(nèi)固定不強(qiáng)求一期穩(wěn)定，而是要保存有活力的骨塊與主骨的連接，其血運(yùn)不因內(nèi)固定操作而再受破壞不在骨折部位剝離骨膜進(jìn)行植骨使用低彈性模量，生物相容性好的內(nèi)固定器材減少內(nèi)固定無與骨之間的接觸面盡量減少手術(shù)暴露時(shí)間第16頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天BO原則的實(shí)現(xiàn)保護(hù)骨折部位血運(yùn)，不干擾骨折端生物學(xué)反應(yīng)的間接復(fù)位方法將醫(yī)源性損傷降到最低限度的全新的固定方式設(shè)計(jì)并應(yīng)用符合BO理念的、更合理的內(nèi)固定物第17頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天軟組織層間隔血運(yùn)好第18頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天BO原則下的骨折復(fù)位1989年AO學(xué)者M(jìn)ast率先提出，以整復(fù)器把持兩骨折段，先恢復(fù)長(zhǎng)度和對(duì)位關(guān)系，再將中間段的骨塊歸攏復(fù)位。決不可以破壞局部血運(yùn)的手段強(qiáng)求解剖復(fù)位。就粉碎性骨折而言，復(fù)位主要是恢復(fù)骨干的長(zhǎng)度、軸線和旋轉(zhuǎn)移位。應(yīng)特別注意保護(hù)和利用完整的軟組織鉸鏈，因?yàn)樗坏梢跃S護(hù)尚存的血運(yùn)，而且還可以借助它復(fù)位或維持復(fù)位。第19頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天BO原則下的內(nèi)固定方式

生物學(xué)固定＝彈性固定，折塊間產(chǎn)生微動(dòng)，刺激有活力的骨塊，通過骨痂迅速與主骨塊連接。第20頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同構(gòu)型的內(nèi)固定物帶鎖髓內(nèi)釘有限接觸動(dòng)力加壓接骨板（LC-DCP）點(diǎn)狀接觸鋼板（PC-FIX）橋接鋼板（BP）鎖定加壓鋼板（LCP）微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)鋼板（LISS）外固定器第21頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天生物學(xué)內(nèi)固定的特點(diǎn)彈性固定：骨折端存在微動(dòng)，能刺激骨痂快速生長(zhǎng)，短期內(nèi)完成或骨塊與主骨塊的連接避免骨壞死：內(nèi)固定物與骨之間無或少接觸，避免了鋼板下壓迫性骨壞死減少感染率：骨折部位及其周圍壞死組織的減少，可大幅度降低感染率。降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)：內(nèi)固定不再以摩擦力固定，而是以內(nèi)夾板的方式固定。另外，內(nèi)固定不再象傳統(tǒng)鋼板只是放在骨折的張力側(cè)，彈性內(nèi)固定器可以放在骨折的任何一側(cè)。第22頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天BO理念下的內(nèi)固定物改進(jìn)低彈性模量的內(nèi)固定物：由硬度大、強(qiáng)度高的不銹鋼板轉(zhuǎn)向硬度低、彈性模量低的鈦制板材。不同構(gòu)型的內(nèi)固定物鋼板以外的固定物：髓內(nèi)釘、外固定架等生物降解材料制成的內(nèi)固定物第23頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天改進(jìn)內(nèi)固定物的指導(dǎo)思想早期的研究認(rèn)為骨折病因應(yīng)力遮擋引起，最新的研究明再骨折的主要因素是鋼板下血運(yùn)破壞致骨質(zhì)疏松所為。鋼板下骨質(zhì)疏松出現(xiàn)在哈佛氏管的重塑過程中，是一過性的骨質(zhì)疏松僅出現(xiàn)在血運(yùn)破壞區(qū)，血運(yùn)非破壞區(qū)無骨質(zhì)疏松使用減少破壞血運(yùn)的接骨板，可明顯降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生率內(nèi)固定物的改進(jìn)應(yīng)以減少血運(yùn)破壞為前提，最主要的是接骨板與骨面接觸的形狀和面積，材料性質(zhì)無足輕重。第24頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈦合金的非凡之處與不銹鋼相比，鈦的彈性模量與骨組織更接近組織的生物相容性更佳感染機(jī)會(huì)較低鈦較不銹鋼材料具有更高的抗疲勞能力抗腐蝕能力較強(qiáng)與不銹鋼相比，鈦對(duì)骨組織的生長(zhǎng)影響較小鈦或其合金中無鎳成份，故過敏反應(yīng)較少術(shù)后能進(jìn)行MRI&CT檢查鈦合金內(nèi)植入物可以長(zhǎng)期留存體內(nèi)鈦及其合金的臨床應(yīng)用已有超過20年的歷史第25頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)釘位于骨干的中心，可更好的抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和軸向負(fù)荷。第26頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)板少釘架橋固定技術(shù)第27頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖定加壓接骨板（LCP）

LCP:Lockingcompressionplate

點(diǎn)接觸鋼板（PC-FIX）與微創(chuàng)系統(tǒng)(LISS）的結(jié)合，2001年研制成功的一種全新的接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：螺絲釘與接骨板具有成角穩(wěn)定性無需對(duì)接骨板進(jìn)行精確的予折彎對(duì)骨膜的損傷更小，更負(fù)荷微創(chuàng)原則螺絲釘松動(dòng)的發(fā)生率更低第28頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天可視為與骨面更接近的內(nèi)固定架內(nèi)固定夾板第29頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通鋼板的穩(wěn)定性取決于鋼板與骨面的摩擦力，依賴于較好的骨質(zhì)第30頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松固定失敗抗拔出力強(qiáng)抗拔出力弱RegularbonePoroticbone第31頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天LockedInternalFixator(LIF)LockingheadscrewThreadedplatehole第32頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨鋼板鎖定鋼板的力學(xué)傳遞第33頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天LCP：穩(wěn)定性由螺釘與鋼板鎖定產(chǎn)生，而非與骨之間的摩擦力。疏松的骨組織亦能達(dá)到可靠的固定。第34頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天Pulloutofregularscrews第35頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天Pulloutofregularscrewsbybendingload第36頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天Pulloutoflockingscrews第37頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天HigherresistantLHSagainstbendingloadLargerresistantarea第38頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第41頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第42頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨折端動(dòng)力加壓普通鋼板動(dòng)力加壓后依靠鋼板與骨之間的摩擦力穩(wěn)定骨折，LCP依靠螺釘與鋼板的鎖定穩(wěn)定骨折第43頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天LISS：LessInvasiveStabilizationSystems經(jīng)皮內(nèi)固定架第44頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天LISS2000年AO推出的采用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)（MIPO）的內(nèi)固定系統(tǒng)－－可以視為內(nèi)固定架，又稱之為不接觸鋼板鋼板通過微創(chuàng)切口插入，骨折部位及周圍軟組織血運(yùn)不受干擾螺釘與鋼板鎖定，保證了螺釘在軸向和成角方向上的穩(wěn)定性，降低了骨折術(shù)后的復(fù)位丟失率鋼板與骨面無加壓，減少了術(shù)中因擰緊螺釘而造成的復(fù)位丟失解剖形鋼板無需成型，與骨面吻合良好透光手柄更利于螺絲釘固定第45頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天LISS=internal,externalFixator第46頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何看待AO與BO

AO是成熟的體系，BO則是正在發(fā)展中的概念。從AO到BO是進(jìn)展，而非取代。決不能認(rèn)為AO原有的一切均應(yīng)拋棄。BO的實(shí)質(zhì)是對(duì)AO的改良。核心：將醫(yī)源性損傷減少到最低限度第47頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天AO/BO粗暴的手法復(fù)位和廣泛而隨意的切開手術(shù)，均會(huì)造成骨折部位血運(yùn)的破壞，不利于骨折愈合但只強(qiáng)調(diào)保護(hù)血運(yùn)而降低復(fù)位質(zhì)量的要求，會(huì)嚴(yán)重影響功能康復(fù)