顱內(nèi)壓增高患者的護(hù)理

關(guān)于顱內(nèi)壓增高患者的護(hù)理﹡正常人顱內(nèi)壓力為0.7-2.0KPa(70-

200mmH2O

﹡兒童為0.5-1.0KPa.

顱內(nèi)壓的正常值第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天﹡主要依靠腦積液的增減實(shí)現(xiàn)。﹡當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，首先部分腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收，幾乎同時(shí)腦積液分泌減少而吸收增加，從而使腦積液量并保持顱內(nèi)壓的平衡。

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征。是由于顱內(nèi)容物的體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O(2.0kPa)以上,從而引起相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高，它是顱腦損傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤、腦出血、腦積水等所共有的繼發(fā)性征象。其典型臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，稱顱內(nèi)壓增高“三主征”。顱內(nèi)壓增高若無法控制而進(jìn)行性加重可導(dǎo)致腦疝危象，是此類病人死亡的主要原因。

概述第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天﹡顱腦損傷﹡顱內(nèi)腫瘤﹡顱內(nèi)感染腦膿腫等﹡腦血管疾病病因第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天﹡頭痛﹡嘔吐﹡視神經(jīng)乳頭水腫﹡其他癥狀﹡腦疝臨床表現(xiàn)第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

頭痛是顱內(nèi)高壓的常見癥狀，發(fā)生率約為80～90%，初時(shí)較輕，以后加重，并呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，清晨時(shí)加重是其特點(diǎn)，頭痛與病變部位常不相關(guān)，多在前額及雙顳，后顱窩占位性病變的頭痛可位于后枕部。急性顱內(nèi)壓增高者，由于腦室系統(tǒng)產(chǎn)生急性梗阻，所以頭痛極為劇烈，腫瘤內(nèi)出血，可產(chǎn)生突發(fā)而劇烈的頭痛。

頭痛第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

嘔吐不如頭痛常見，但可能成為慢性顱內(nèi)壓增高患者的唯一的主訴。其典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，與飲食關(guān)系不大而與頭痛劇烈程度有關(guān)。位于后顱窩及第四腦室的病變較易引起嘔吐。

嘔吐第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征，發(fā)生率約為60～70%。雖然有典型的眼底所見，但患者多無明顯自覺癥狀，一般只有一過性視力模糊，色覺異常，或有短暫的視力喪失。這些視覺癥狀只持續(xù)數(shù)秒，少數(shù)可達(dá)30秒左右，稱為弱視發(fā)作。弱視發(fā)作常見于慢性顱內(nèi)壓的增高晚期，常與頭痛程度平行。如果弱視發(fā)作頻繁時(shí)提示顱內(nèi)壓的增高持續(xù)存在，最終導(dǎo)致視力永久性喪失。視神經(jīng)乳頭水腫第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作、展神經(jīng)麻痹、復(fù)視等癥狀。顱內(nèi)高壓嚴(yán)重時(shí)有生命體征變化，血壓升高、脈搏及呼吸變慢，血壓升高是調(diào)節(jié)機(jī)制的代償作用，以維持腦血液供應(yīng)，呼吸慢可能是延髓呼吸中樞功能紊亂所致，生命體征變化是顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)征兆，要警惕腦疝的發(fā)生。其他癥狀第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性和慢性顱內(nèi)壓增高者均可以引起腦疝。前者發(fā)生較快，有時(shí)數(shù)小時(shí)就可出現(xiàn),后者發(fā)生緩慢,甚至不發(fā)生。腦疝第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

處理原發(fā)病如對(duì)占位性病變手術(shù)切除，腦積水采用腦脊液分流術(shù)等，對(duì)病因未查明或一時(shí)不能解除病因者應(yīng)采用降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫的措施：如脫水治療，激素治療，冬眠低溫治療等。治療原則第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天﹡頭痛﹡體溫過高﹡思維過程改變﹡營(yíng)養(yǎng)失調(diào)﹡理呼吸道無效﹡潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天﹡一般護(hù)理1.體位2.吸氧3.飲食與補(bǔ)液﹡嚴(yán)密觀察病情﹡密切觀察病人生命體征，意識(shí)狀態(tài)，瞳孔的改變。有無“三主征”的出現(xiàn)。有條件者可做顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。護(hù)理措施第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫1.脫水治療2.激素應(yīng)用3.冬眠低溫療法或亞低溫療法4.輔助過度換氣護(hù)理診斷第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦疝的護(hù)理當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)增高時(shí)，病人有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。應(yīng)迅速采取脫水治療，密切觀察尿量及脫水效果。保持呼吸道通暢，給予吸氧3L/min。準(zhǔn)備氣管插管或切開用物及呼吸機(jī)。密切觀察生命體征意識(shí)瞳孔的變化，15～30min觀察并記錄一次。緊急做好特殊檢查準(zhǔn)備和術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后迅速配合醫(yī)生,做好急救與術(shù)前準(zhǔn)備工作?；杳曰颊吡⒓慈∑脚P位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物引起窒息。快速靜脈滴注甘露醇,以降低顱內(nèi)壓,改善腦水腫,控制腦疝的進(jìn)程。及時(shí)清除患者呼吸道分泌物和嘔吐物,保持呼吸道通暢。對(duì)呼吸驟停者立即進(jìn)行人工呼吸和給氧,配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管,輔助呼吸。積極做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備:剃頭,交叉配血,留置導(dǎo)尿,并向患者和家屬說明手術(shù)治療的必要性及配合要點(diǎn)。護(hù)理第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)后患者置于重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi),術(shù)后48h是顱內(nèi)繼發(fā)出血最常發(fā)生的時(shí)間,術(shù)后需持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化(血壓、呼吸、脈搏、體溫)及肢體活動(dòng)情況、肢體肌力,注意新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,并做好記錄。記錄24h出入量,維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后血壓持續(xù)升高,脈搏緩慢,呼吸深慢,常提示有繼發(fā)顱內(nèi)高壓。觀察瞳孔變化,警惕術(shù)后顱內(nèi)血腫的發(fā)生。如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對(duì)光反射消失,伴意識(shí)障礙加重,則提示有繼發(fā)顱內(nèi)血腫發(fā)生,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。意識(shí)狀態(tài)是衡量顱內(nèi)壓力增高程度及病情好轉(zhuǎn)與惡化的重要指標(biāo)。觀察意識(shí)變化時(shí)可定時(shí)呼喚患者的名字,輕拍或輕捏患者的皮膚,以及壓迫或針刺眶上神經(jīng)等,以了解患者意識(shí)障礙程度及清醒的時(shí)間,并觀察肢體活動(dòng)是否得到改善。術(shù)后觀察第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天﹡體位﹡呼吸道的管理﹡引流管的管理﹡嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度﹡控制體溫﹡飲食護(hù)理﹡保持大小便通暢護(hù)理措施第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥,頭偏向健側(cè),去骨瓣處向上,頭部墊枕抬高15°～30°,以利顱內(nèi)靜脈回流。每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi),取頭高位半坡臥位,頭部保持中位,避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn),以免影響腦部靜脈回流,盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作?；杳曰颊哳^偏向一側(cè),以防止舌后墜及呼吸道分泌物增多,造成患者窒息。體位第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢,定時(shí)更換體位,按時(shí)翻身叩背,促進(jìn)痰液排出,及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)分泌物或血液。防止呼吸道感染。術(shù)后常規(guī)持續(xù)氧氣吸入3～5天,氧流量2～4L/min,以供給腦細(xì)胞充足的氧。進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè),指導(dǎo)呼吸管理。加強(qiáng)人工氣道管理,做好氣管插管,氣管切開及呼吸機(jī)的護(hù)理。加強(qiáng)氣道濕化與促進(jìn)排痰。給予霧化吸入,氣管內(nèi)滴藥等。定期痰培養(yǎng),并做藥敏試驗(yàn),選用有效抗生素。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力,減少探視,避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。呼吸道管理第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天﹡要注意保持引流通暢,詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量,避免引流管扭曲受壓。留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量,引流管高于穿刺點(diǎn)15cm為宜,密切觀察引流物的顏色、性質(zhì),并做好記錄。﹡一般20～30滴/min為宜,成人每日補(bǔ)液1500～2000ml,應(yīng)用高滲藥液如20%甘露醇250ml,應(yīng)在20～30min內(nèi)滴完,注意藥液勿漏出血管,以免造成局部組織壞死。嚴(yán)格記錄出入量,保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。引流管的護(hù)理第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后2～3日吸收熱過后,如患者體溫超過38.5℃,應(yīng)警惕顱內(nèi)感染和肺內(nèi)感染。根據(jù)藥敏應(yīng)用有效的抗生素,及時(shí)采取降溫措施,部分患者因丘腦下部受損,體溫調(diào)節(jié)中樞失控,出現(xiàn)中樞性高熱,我們對(duì)這類患者盡早應(yīng)用人工冬眠療法,以減輕腦組織的耗氧量,防止腦水腫。在冬眠期間,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,體溫不可降得過快,體溫控制在32℃～34℃為宜,并避免皮膚凍傷?？刂企w溫第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦疝患者因昏迷不能進(jìn)食,氣管切開后體液消耗大,導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)障礙。除靜脈輸液外,根據(jù)病情給予鼻飼,可鼻飼牛奶、雞蛋、果汁等流質(zhì),以保證熱量及營(yíng)養(yǎng)的供給。清醒患者術(shù)后第2天均鼓勵(lì)進(jìn)食。飲食護(hù)理第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱腦損傷的病人常有嘔吐、高熱，加上早期限制水鈉的攝入，脫水劑、利尿劑的應(yīng)用，病人常有不同程度的脫水，加上意識(shí)障礙或癱瘓導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床，使胃腸蠕動(dòng)功能降低，多伴有排便不暢，神經(jīng)損傷等致尿潴留。當(dāng)病人表現(xiàn)躁動(dòng)不安時(shí)，要及時(shí)觀察，避免其用力排便，根據(jù)情況給予緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，避免高壓大量灌腸，必要時(shí)用手指摳出糞塊，并及時(shí)解除尿潴留，防止腹壓增高，以免引起顱內(nèi)壓增高。保持大小便通暢第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天﹡脫水治療﹡糖皮質(zhì)激素治療﹡輔助過度換氣﹡眠低溫療法減低顱內(nèi)壓的護(hù)理第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

是降低顱內(nèi)壓的主要方法。急性顱內(nèi)壓增高，常用25%甘露醇，成人125-250毫升靜脈滴注（15-30分鐘內(nèi)滴完），2-4次；速尿20-40毫克靜脈注射，每日2-4次。慢性顱內(nèi)壓增高者，可口服速尿20-40毫克，每日3次。進(jìn)行脫水治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按時(shí)定量給藥，記錄出入量，觀察顱內(nèi)壓增高癥狀的改善情況，注意藥物的不良反應(yīng)，如電介質(zhì)紊亂。脫水治療第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性顱內(nèi)壓增高者，常用地塞米松5-10毫克或氫化考的松100毫克靜脈注射，1-2次。慢性者，可口服地塞米松0.75毫克或潑尼松5-10毫克，每日1-3次。糖皮質(zhì)激素治療期間應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如消化道出血；也會(huì)使感染機(jī)會(huì)增加，故應(yīng)采取預(yù)防措施，如必要的隔離、保持皮膚清潔等。糖皮質(zhì)激素治療第28頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天遵醫(yī)囑給予肌松劑，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的各種參數(shù)，定時(shí)抽血做血?dú)夥治?，維持動(dòng)脈血氧分壓在12-13kPa，動(dòng)脈二氧化碳分壓在3.33-4.0kPa為宜。輔助過度換氣第29頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天﹡病人原因不明的頭痛癥狀進(jìn)行性加重，經(jīng)一般治療無效；或頭部外傷后有劇烈頭痛并伴