(大學(xué)資料)腦出血疾病護理

病人，男，68歲，6小時前因生氣突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、右側(cè)肢體活動障礙。此后病情迅速加重，意識不清，大小便失禁，無抽搐。既往高血壓病史6年，不規(guī)律服降壓藥。檢查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，雙側(cè)瞳孔2mm，等大，對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體偏癱。初步診斷：腦出血。

病例導(dǎo)入docin/sundae_meng結(jié)合上述病例請思考：1.為什么診斷為腦出血？2.腦出血與腦血栓形成有什么不同？3.腦出血是否有“三偏征”？4.做哪項實驗室檢查可進一步證實腦出血？5.怎樣治療、護理？

病例導(dǎo)入docin/sundae_meng一、概念原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。腦出血病死率、致殘率高。占腦卒中20％～30％。docin/sundae_meng二、病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。

★docin/sundae_meng1.腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。2.長期高血壓導(dǎo)致動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動脈瘤。3.出血部位：豆紋動脈最易出血。4.腦出血——顱內(nèi)壓增高——腦疝（二）發(fā)病機制docin/sundae_meng基底神經(jīng)核組成屏狀核尾狀核杏仁核豆?fàn)詈祟^體尾殼蒼白球docin/sundae_meng病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫docin/sundae_meng糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦出血顱高壓

腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動時腦出血的最主要病因危險因素docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)---臨床特點

多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。與腦血栓形成鑒別docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)—神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型頭和雙眼球向病灶側(cè)凝視

失語

系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致docin/sundae_mengdocin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變

嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致

docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)

腦葉出血頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)腦橋出血

腦干出血最常見部位。少量出血----交叉性癱瘓，凝視癱肢

大量出血----立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。

docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)小腦出血

輕者---眩暈、共濟失調(diào)但無肢體癱瘓（常見臨床特點）頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛。

重者----發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)腦室出血

輕者----

頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者----

立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。docin/sundae_meng五、輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。docin/sundae_meng五、輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。docin/sundae_meng六、診斷要點50歲以上高血壓患者體力活動或情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像docin/sundae_meng七、治療要點治療原則防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。docin/sundae_meng七、治療要點一般治療1.就地診治，避免搬動；臥床休息2-4周，床頭抬高；昏迷體位2.適當(dāng)鎮(zhèn)靜3.頭部降溫docin/sundae_meng七、治療要點控制腦水腫

20％甘露醇、速尿、10％復(fù)方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意:甘露醇的致腎衰作用;

激素的的致應(yīng)激性潰瘍作用。關(guān)鍵環(huán)節(jié)docin/sundae_meng七、治療要點控制血壓

血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用速尿（作用緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重docin/sundae_meng七、治療要點補充熱量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡防治并發(fā)癥手術(shù)治療

開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)等。

docin/sundae_meng七、治療要點手術(shù)適應(yīng)癥：

①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或發(fā)展有腦疝跡象；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水。docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng八、護理評估病史

高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀。身體評估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查

頭顱CT或MRI。docin/sundae_meng九、常用護理診斷疼痛意識障礙軀體移動障礙語言溝通障礙有受傷的危險有皮膚完整性受損危險潛在并發(fā)癥

腦疝、消化道出血、墜積性肺炎、泌尿系感染

docin/sundae_meng十一、護理措施－－一般護理1.休息與安全急性期：絕對臥床休息；抬高床頭；側(cè)臥；冰帽；避免刺激2.飲食護理：禁食2-3d，鼻飼流質(zhì)3.大小便護理docin/sundae_meng十一、護理措施--病情觀察生命體征、意識、瞳孔潛在并發(fā)癥－腦疝觀察前驅(qū)癥狀：

劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓進行性升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識障礙進行性加重、兩側(cè)瞳孔大小不等

docin/sundae_meng十一、護理措施—病情觀察腦疝處理1.建立靜脈通路，20％甘露醇脫水（30分內(nèi)滴完）2.避免引起顱內(nèi)壓增高因素3.備好氣管切開包和腦室引流包docin/sundae_meng十一、護理措施－－病情觀察潛在并發(fā)癥－上消化道出血嘔血、黑便、胃液

docin/sundae_meng護理措施－－用藥護理

護理措施-----康復(fù)、心理護理臥床---定時翻身早期鍛煉的重要性堅持鍛煉，1～3年內(nèi)癥狀可逐漸改善docin/sundae_meng十二、保健指導(dǎo)病人及及家屬積極配合治療的重要性飲食習(xí)慣和個人嗜好對疾病的影響情緒對疾病的影響自測血壓疾病知識介紹docin/sundae_meng腦血栓形成和腦出血特征比較

項目

腦血栓形成

腦出血好發(fā)部位大腦中動脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)為“三偏征”。豆紋動脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)“三偏征”起病情況靜態(tài)，慢，生命體征：平穩(wěn)動態(tài)，快，生命體征：不平穩(wěn)首選CT發(fā)病24h內(nèi)CT正常。立即顯示病變部位、范圍。嚴(yán)重并發(fā)癥

顱高壓、腦疝主要治療超早期溶栓。脫顱壓、降血壓。護理重點早期康復(fù)護理。嚴(yán)密監(jiān)護，防止再出血。docin/sundae_meng1．診斷分析該病人有高血壓病史，情緒激動時發(fā)病，癥狀迅速加重。有“三偏征”等神經(jīng)定位體征。有突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、脈搏慢、呼吸慢，直至意識不清等顱高壓體征。頭顱CT未做。根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷為：腦出血伴顱高壓（出血部位在內(nèi)囊區(qū)）。

病例分析docin/sundae_meng2、護理分析顱高壓——立即頭高位，配合使用甘露醇等。意識障礙、大小便失禁——禁食。防止壓瘡。做好生活護理。有再次腦出血的可能——嚴(yán)密觀察。避免血壓過高、搬動及刺激等誘發(fā)腦出血的因素。

病例分析docin/sundae_meng有失用綜合征的危險——早期康復(fù)?？赡軙霈F(xiàn)并發(fā)癥——預(yù)防并發(fā)癥護理。飲食問題——禁食24～48h，此后酌情進食。docin/sundae_meng課堂小結(jié)腦出血——急性腦血管病，最嚴(yán)重。病因——高血壓、腦動脈硬化最常見部位——豆紋動脈，影響內(nèi)囊區(qū)。誘因——激動、用力時快，多顱高壓，CT立顯血灶。最重并發(fā)癥——腦疝治療——甘露醇脫顱壓、慎重降血壓。護理——降顱壓、觀察、防再出血。docin/sundae_meng蛛網(wǎng)膜下腔出血docin/sundae_meng

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。概述docin/sundae_meng分類原發(fā)性SAH：各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性SAH：腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液間接流入蛛網(wǎng)膜下腔。

docin/sundae_meng二、病因和發(fā)病機制病因

顱內(nèi)動脈瘤（最常見），動靜脈畸形；腦底異常血管網(wǎng)?。桓腥拘阅X動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。docin/sundae_meng二、病因和發(fā)病機制發(fā)病機制動脈瘤和動靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血液血壓驟升、飲酒、吸煙docin/sundae_meng三、病理生理顱內(nèi)容物增加顱內(nèi)壓增高腦疝血液刺激腦膜劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激丘腦下部和腦干高血壓和心律紊亂

血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等腦動脈痙攣甚至腦梗死docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)★docin/sundae_meng臨床特點可見于各年齡組；

多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；

眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；

發(fā)病后2－3天低到高熱。

docin/sundae_meng1.誘因：情緒激動、用力、勞累、大幅度翻身、劇烈運動等2.臨床表現(xiàn)在數(shù)十分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重的程度3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)★：腦膜刺激征陽性，以頸強直最明顯。docin/sundae_meng腦膜刺激征▲頸強直：▲Kernig征(克匿格征）▲Brudzinski征（布魯金斯基征）

docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－再出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血的致命性并發(fā)癥。

多見于起病24h、4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；

CT和CSF檢查提示新的出血。

docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－腦血管痙攣

死亡和傷殘的重要原因。出血后3-5d出現(xiàn)

癥狀：意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。

docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－腦積水出血后1周內(nèi)出現(xiàn)

癥狀：嗜睡、精神運動遲緩，重者顱內(nèi)高壓。

docin/sundae_meng五、實驗室及其他檢查頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液(最具診斷價值和特征性檢查)

CSF呈血性，誘發(fā)腦疝危險。腦血管造影

確定動脈瘤和血管畸形位置。docin/sundae_meng六、診斷要點三方面資料

1、突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性；

2、CSF呈均勻血性、壓力增高；

3、CT示珠網(wǎng)膜下腔高密度影像。docin/sundae_meng七、治療要點一般治療

絕對臥床4－6W；

避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因；

煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；

保持呼吸道通暢；降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。docin/sundae_meng七、治療要點脫水降顱壓

20％甘露醇、速尿等。防止再出血（止血）

調(diào)控血壓：抗纖溶藥：6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏等。防治腦血管痙攣

Ca++拮抗劑：尼莫地平、尼群地平等。docin/sundae_meng七、治療要點腰穿放出腦脊液

10-20ml／次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。手術(shù)治療去除病因、及時止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后24－72小時進行。docin/sundae_meng九、常用護理診斷疼痛與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)?？謶譂撛诓l(fā)癥再出血、腦疝。docin/sundae_meng十一、護理措施－一般護理1.絕對臥床休息4～6周2.頭高位，定時翻身3.避免誘因4.低鹽低脂易消化飲食5.保持大便通暢6.適當(dāng)鎮(zhèn)靜病情觀察docin/sundae_meng十一、護理措施－病情觀察1.生命征、意識2.防止再出血十一、護理措施－用藥護理docin/sundae_meng告知病人：日常生活中應(yīng)注意保持情緒穩(wěn)定；飲食與疾病的關(guān)系；保持大便通暢的重要性；應(yīng)避免劇烈運動。及早進行腦血管造影和手術(shù)治療的必要性；十一、護理措施－保健指導(dǎo)docin/sundae_meng

TIA腦血栓形成腦栓塞腦出血SAH病因動脈粥動脈粥風(fēng)心二高血壓動脈瘤樣硬化樣硬化狹房顫多見中老年中老年各年齡中老年各年齡起病突然緩慢急驟較急急驟方式安靜休息活動活動激動用力激動高峰數(shù)分鐘數(shù)小時數(shù)秒或數(shù)分至數(shù)日時間

至2日更短數(shù)小時癥狀局限性局灶局灶定位局灶定位頭痛特點神經(jīng)癥狀定位意識障礙全腦癥狀腦膜刺激征CT

低密度灶低密度灶高密度影高密度影各種腦血管病比較docin/sundae_meng思考題1．短暫性腦缺血發(fā)作下列描述不正確的是A．動脈粥樣硬化為主要病因B．反復(fù)發(fā)作與小動脈微栓塞有關(guān)C．全腦癥狀突出D．是腦血栓形成的主要危險因素docin/sundae_meng2．短暫性腦缺血發(fā)作的臨床特點是A．多見于50歲以上有高危因素者B．安靜或活動時緩慢起病C．48h內(nèi)癥狀完全恢復(fù)D．常留神經(jīng)功能缺失癥狀docin/sundae_meng3、關(guān)