課件-第十章圍手術(shù)期處理-圖文

課件-第十章圍手術(shù)期處理_圖文.ppt概述圍手術(shù)期的概念：從決定手術(shù)治療開始，到與手術(shù)相關(guān)的治療結(jié)束為止。廣義上來講圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容目的：查清病情，確定手術(shù)方案，做好手術(shù)前相關(guān)工作，提高患者手術(shù)耐受力。內(nèi)容：采集病史體格檢查輔助檢查掌握局部病情了解全身狀態(tài)確定手術(shù)適應(yīng)證評(píng)估手術(shù)耐受力確定手術(shù)方案、時(shí)間一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)時(shí)限急癥手術(shù)：也稱急診手術(shù)，如外傷性脾破裂等，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要準(zhǔn)備后立即手術(shù)。限期手術(shù)：如惡性腫瘤根治術(shù)，盡量在短時(shí)間內(nèi)完成準(zhǔn)備。擇期手術(shù)：如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，可充分準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前醫(yī)囑一般準(zhǔn)備——1.心理準(zhǔn)備解釋病情，解除患者和家屬的顧慮，取得他們的信任、理解和積極配合履行法律程序，簽署治療同意書丈夫拒簽手術(shù)同意書致妻兒雙亡一般準(zhǔn)備——2.生理準(zhǔn)備適應(yīng)性鍛煉輸血、備血、糾正代謝紊亂預(yù)防感染：預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征：①涉及或臨近感染區(qū)、污染區(qū)的手術(shù)②創(chuàng)傷大、操作時(shí)間長、涉及范圍廣的手術(shù)③如感染可能引起嚴(yán)重后果的手術(shù)補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前8～12h禁食，4h禁食水，等等其他準(zhǔn)備：備皮、留置導(dǎo)尿、術(shù)前用藥等特殊準(zhǔn)備——1.營養(yǎng)不良表現(xiàn)：低蛋白血癥、貧血、脫水等對(duì)手術(shù)治療不利：①對(duì)失血耐受力降低；②引起組織水腫，影響愈合；③機(jī)體抵抗力下降，增加感染機(jī)會(huì)處理：輸血、補(bǔ)液及必要的營養(yǎng)支持特殊準(zhǔn)備——2.冠心病請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師會(huì)診，共同評(píng)估疾病對(duì)手術(shù)的影響藥物治療：糾治心功能不全、心律失常、心肌缺血等擇期手術(shù)可推遲如急診手術(shù)，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行術(shù)中監(jiān)護(hù)特殊準(zhǔn)備——3.肺功能障礙完善肺功能、胸片、血?dú)夥治龅葯z查，請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師會(huì)診患者戒煙，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練藥物治療：防治呼吸道感染、解痙、平喘等擇期手術(shù)可推遲肺功能儀特殊準(zhǔn)備——4.糖尿病對(duì)手術(shù)的不利影響：①延緩傷口愈合；②增加感染幾率；③多為老年患者，且并發(fā)全身動(dòng)脈硬化，或有糖尿病慢性并發(fā)癥，臟器功能儲(chǔ)備差；④應(yīng)用葡萄糖+胰島素須動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖，并可能引起高血糖、低血糖反應(yīng)術(shù)前評(píng)估內(nèi)容：①血糖控制情況如何；②有無慢性并發(fā)癥處理：①請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診；②監(jiān)測血糖；③控制血糖（飲食、降糖藥、胰島素）；④并發(fā)癥的處理；⑤擇期手術(shù)必要時(shí)可推遲術(shù)后處理術(shù)后處理的目的和內(nèi)容目的：監(jiān)測病情，綜合治療，防治并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，促進(jìn)病人康復(fù)。內(nèi)容：

①常規(guī)處理②臥位③各種不適的處理④胃腸道護(hù)理⑤活動(dòng)恢復(fù)⑥縫線拆除⑦并發(fā)癥防治常規(guī)處理——1.術(shù)后醫(yī)囑常規(guī)處理——2.監(jiān)測一般監(jiān)測：T、P、Bp、R、SaO2、尿量特殊監(jiān)測：出入水量、CVP等特殊重癥患者于ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)常規(guī)處理——3.靜脈輸液確定合理的術(shù)后輸液量、成分和輸液速度靜脈輸液泵常規(guī)處理——4.引流管標(biāo)記引流名稱、引出部位引流是否需要負(fù)壓吸引保持引流管通暢引流管的固定引流物質(zhì)、量的觀察和記錄負(fù)壓引流器腹腔引流臥位根據(jù)麻醉、術(shù)式、疾病性質(zhì)及患者全身狀況選擇臥位平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)休克臥位半臥位頭高腳低位各種不適的處理——1.疼痛鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡、鹽酸哌替啶（杜冷?。?、鹽酸布桂嗪（強(qiáng)痛定），應(yīng)用時(shí)注意副反應(yīng)硬膜外阻滯一次性鎮(zhèn)痛泵麻醉鎮(zhèn)痛泵各種不適的處理——2.呃逆原因：神經(jīng)中樞或膈肌受刺激（如膈下感染）引起處理：①壓迫眶上緣②吸入CO2③抽吸胃內(nèi)積氣、積液④鎮(zhèn)靜、解痙治療⑤針灸和膈神經(jīng)封閉⑥處理膈下感染膈下膿腫引流術(shù)胃腸道護(hù)理胃腸道手術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，可接負(fù)壓吸引，以減輕腹脹，減小吻合口壓力，防止病人誤吸促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的方法（須除外機(jī)械性腸梗阻后應(yīng)用）：①早期離床活動(dòng)②腹部熱敷、理療、芒硝外敷等③針刺足三里④促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用（紅霉素、嗎丁啉、西沙必利、新斯的明等）⑤避免或減少使用腸蠕動(dòng)抑制藥物，如嗎啡活動(dòng)如病情允許，應(yīng)早期離床活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量病床上活動(dòng)坐在床沿離床攙扶下病室內(nèi)活動(dòng)攙扶下病室外活動(dòng)自行活動(dòng)縫線拆除（一）拆線時(shí)間：根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人營養(yǎng)狀態(tài)、年齡等因素來確定應(yīng)推遲拆線的情況：①高齡患者；②局部血供不良；③術(shù)前、術(shù)后有嚴(yán)重代謝紊亂者；④糖尿病患者；⑤電刀切口；⑥營養(yǎng)不良者；⑦多日禁食者縫線拆除（二）頭、面、頸部4-5天下腹部、會(huì)陰6-7天胸部、上腹部、背部、臀部7-9天四肢10-12天（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長）減張縫合線14天拆線縫線拆除（二）切口分類：

Ⅰ類切口（清潔切口）：如甲狀腺大部切除術(shù)后

Ⅱ類切口（可能污染切口）：如胃大部切除術(shù)

Ⅲ類切口（污染切口）：如急性壞疽穿孔性闌尾炎切口愈合分級(jí)：

甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)

乙級(jí)愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，但未化膿

丙級(jí)愈合：切口化膿，須切開引流切口縫線拆除后記錄：切口類別/愈合等級(jí)，如Ⅰ/甲術(shù)后并發(fā)癥的防治——1.術(shù)后出血原因：止血不徹底、結(jié)扎線脫落、凝血機(jī)制障礙等臨床表現(xiàn)：①共性表現(xiàn)：失血性休克；②個(gè)性表現(xiàn)：因出血部位、數(shù)量、速度等不同有所差別診斷：失血+休克+（體腔穿刺+影像學(xué)檢查）治療：①保守治療：輸血、補(bǔ)液、止血藥物的應(yīng)用等②手術(shù)治療：保守?zé)o效時(shí)應(yīng)果斷手術(shù)止血③介入治療：部分保守?zé)o效者適合介入治療術(shù)后并發(fā)癥的防治——2.術(shù)后發(fā)熱原因：

①非感染性發(fā)熱：術(shù)后吸收熱、大手術(shù)、廣泛組織損傷，輸血、藥物過敏等

②感染性發(fā)熱：細(xì)菌或真菌感染，感染部位常為切口、體腔內(nèi)，也可因呼吸道、泌尿系感染或靜脈炎等原因引起治療：①T＜38℃可不予處理，T＞38℃予物理降溫或藥物降溫②感染性發(fā)熱除降溫外，應(yīng)予抗生素治療，并及時(shí)明確感染原因（病原體？部位？），對(duì)體腔膿腫等應(yīng)及時(shí)引流術(shù)后并發(fā)癥的防治

——3.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（1）肺膨脹不全（肺不張）：①易發(fā)因素：胸部或上腹部手術(shù)、老年、肥胖、吸煙、既往有呼吸系統(tǒng)疾病史、應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物等②病理：支氣管痙攣，粘稠分泌物阻塞③防治：叩背、化痰藥物、擴(kuò)張支氣管、排痰等右上葉肺不張術(shù)后并發(fā)癥的防治

——3.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（2）術(shù)后肺炎：

①易發(fā)因素：肺不張、異物吸入、氣道分泌物增多且排出不暢，年老體弱，長時(shí)間臥床等②臨床表現(xiàn)和診斷：咳嗽、咯痰、胸痛、發(fā)熱；肺底濕羅音；胸片顯示肺炎改變③治療：應(yīng)用抗生素、叩背、化痰藥物、擴(kuò)張支氣管、排痰等支氣管肺炎術(shù)后并發(fā)癥的防治——4.術(shù)后感染（1）腹腔膿腫和腹膜炎（細(xì)菌感染）：

臨床表現(xiàn)：腹痛、腹膜刺激征、發(fā)熱、WBC↑診斷：癥狀+體征+影像學(xué)依據(jù)、剖腹探查等治療：

①抗生素應(yīng)用②膿腫引流③彌漫性腹膜炎剖腹探查巨大腹腔包裹性膿腫術(shù)后并發(fā)癥的防治——4.術(shù)后感染（2）真菌感染：病原：多為念珠菌病因：長期應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱，偽膜性腸炎，口腔念珠菌病等診斷：臨床表現(xiàn)+真菌檢查治療：抗真菌藥物——氟康唑或兩性霉素B口腔念珠菌病術(shù)后并發(fā)癥的防治——5.切口并發(fā)癥（1）血腫、積血和血凝塊：

病因：絕大多數(shù)為止血不徹底所致臨床表現(xiàn)：切口不適、腫脹、青紫色、滲血；發(fā)生于頸部手術(shù)切口者可引起呼吸困難或窒息，危及生命

治療：小的可自行吸收；較大或壓迫氣管的應(yīng)及時(shí)清理切口，重新止血、縫合術(shù)后并發(fā)癥的防治——5.切口并發(fā)癥（2）切口裂開：

病因：①營養(yǎng)不良；②縫合技術(shù)缺陷；③腹壓突然增高臨床表現(xiàn)：部分裂開和全層裂開

預(yù)防：①完善縫合技術(shù)；②及時(shí)處理腹脹；③避免腹壓驟增；④腹部加壓包扎治療：無菌覆蓋，重新縫合腹壁切口疝術(shù)后并發(fā)癥的防治——5.切口并發(fā)癥（3）切口感染：

臨床表現(xiàn)：①局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，分泌物和滲出②全身表現(xiàn)：發(fā)熱、WBC↑

治療：①局部治療：換藥、引流、清創(chuàng)、沖洗等②全身治療：有效抗生素治療術(shù)后并發(fā)癥的防治

——6.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（1）尿潴留：

病因：老年病人，盆腔、腹股溝、會(huì)陰部手術(shù)，原有前列腺增生癥，不習(xí)慣床上排尿等臨床表現(xiàn)：排尿困難+膀胱濁音區(qū)擴(kuò)大處理：改變體位，下腹部熱敷，留置導(dǎo)尿等

導(dǎo)尿術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的防治

——6.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（2）泌尿系感染：

病因：泌尿系污染、尿潴留、泌尿道操作臨床表現(xiàn)： ①急性膀胱炎：以膀胱刺激癥狀為主，全身反應(yīng)輕②急性腎盂腎炎：腰痛明顯，全身反應(yīng)較重預(yù)防：針對(duì)病因治療：補(bǔ)足液體、膀胱引流、抗生素應(yīng)用等尿中大量WBC和RBC，見于急性泌尿系感染本章重點(diǎn)內(nèi)容圍手術(shù)期的概念按時(shí)限急緩，外科手術(shù)分為哪幾種（舉例）手術(shù)前開始禁食、禁水的時(shí)間身體各部位切口縫線拆除時(shí)限手術(shù)切口分類切口愈合分級(jí)切口拆線后的記錄方法及含義（如Ⅰ/甲,Ⅱ/乙)術(shù)后非感染性發(fā)熱的主要原因切口裂開的原因切口部分裂開和全層裂開的含義試題1關(guān)于休克的敘述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A休克時(shí)腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降B休克時(shí)機(jī)體有效循環(huán)血量急劇下降C休克代償期時(shí)冠狀動(dòng)脈收縮不明顯D休克的本質(zhì)是血壓降低E休克抑制期微循環(huán)病理改變是毛細(xì)血管容積增加試題2關(guān)于一般監(jiān)測，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A輕壓指甲，局部缺血蒼白，松開后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)B休克指數(shù)＞2.0提示有嚴(yán)重休克C血壓是反映休克程度最敏感的指標(biāo)D血壓正常，尿量減少而比重偏低時(shí)，提示有ARF可能

試題3對(duì)CVP描述不正確的是：

ACVP正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）BCVP＜0.49kPa（5cmH2O）提示血容量不足

CCVP＞15cmH2O提示肺循環(huán)阻力增加，心功能不全D休克時(shí)CVP變化一般比動(dòng)脈血壓晚

ECVP受血容量、靜脈血管張力等因素的影響試題4腹膜炎患者經(jīng)擴(kuò)容治療后Bp：80/60mmHg，CVP為5cmH2O，尿量20ml/h，此時(shí)應(yīng)考慮

AAFRBARDS

C低血容量性休克D急性心衰

E感染未控制試題5關(guān)于休克的敘述正確的是

A通常在迅速失血超過總血量的10%時(shí)即出現(xiàn)休克B失血性休克時(shí)，應(yīng)首先快速輸注10%～50%葡萄糖溶液，然后大量輸血

C損傷性休克不屬于低血容量性休克D感染性休克多由革蘭氏陰性桿菌釋放內(nèi)毒素引起

E感染性休克的治療原則是首先控制感染試題6休克患者，Bp：86/50mmHg，P：130次/分，尿量20ml/h，此時(shí)應(yīng)選用哪種血管活性藥物

A多巴胺B去甲腎上腺素