壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識課件

壓瘡與跌倒的相關(guān)知識

外二科馮慧然壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識了解壓瘡

壓瘡危險的評估采取措施壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識壓瘡概念：

壓瘡又稱肉瘡、壓力性潰瘍，是由于患者局部組織長期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識壓瘡危險因素評估的意義和方法：

目的是提高對壓瘡危險因素的評估能力,最大限度降低壓瘡發(fā)生率。

方法是應(yīng)用壓瘡危險因素評估表對住院患者進行評估,建立科學(xué)管理制度,制定壓瘡預(yù)防管理方法。提高護理人員對壓瘡風(fēng)險預(yù)測能力,降低壓瘡發(fā)生率。

對壓瘡危險因素評估表的應(yīng)用,可以有效降低患者壓瘡的發(fā)生。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識本院Norton壓瘡風(fēng)險護理單評估內(nèi)容分值4321身體狀況好一般不好極差精神狀況思維敏捷無動于衷不合邏輯昏迷活動能力可以走動幫助下可走動坐輪椅臥床靈活程度行動自如輕微受限非常受限不能活動失禁情況無失禁偶有失禁常常失禁完全失禁總分預(yù)防措施：告知病人及家屬病人有壓瘡的危險，教育預(yù)防壓瘡的方法及注意事項，床頭懸掛“防壓瘡”警示標識1.體位轉(zhuǎn)移定時翻身更換體位，減輕皮膚受壓2.減少摩擦力和剪切力移動患者時正確使用移動技巧摩擦點處粘貼保護膜保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)≤30°，特殊情況除外側(cè)臥位﹥30°，特殊情況除外3.使用減壓用具①氣墊床②翻身枕③水墊足后跟使用壓力減緩裝置壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識4.皮膚護理

幫助個人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣物，保持皮膚清潔干性皮膚使用皮膚潤膚霜受刺激物浸潤區(qū)域使用皮膚保護物①使用紙尿片或紙尿褲②使用尿套③留置導(dǎo)尿管大便失禁者安裝造口袋或收集器材

5.營養(yǎng)支持合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入①鼻飼②靜脈高營養(yǎng)③監(jiān)測飲食攝入和排出預(yù)防效果①無發(fā)生壓瘡②發(fā)生壓瘡，具體見護理記錄單責(zé)任護士簽名審核者簽名壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識

壓瘡高危風(fēng)險知情告知書

填表說明：評估患者是否存在危險因素，根據(jù)評估內(nèi)容如實評分，總分＜14分提示為中度危險，＜12分為高度危險，首次高?；颊邞?yīng)簽署《壓瘡高危風(fēng)險知情告知書》，并實施相應(yīng)護理措施，在護理措施相關(guān)項目的對應(yīng)欄打√，有①②③選項者請?zhí)顚懴鄳?yīng)序號，沒有采用打“/”。評估對象：年齡＞65歲、病情危重、意識障礙、癱瘓/截癱、感覺障礙、運動障礙、營養(yǎng)不良、重度貧血、浮腫、大小便失禁、多汗、導(dǎo)管、支架或石膏外固定者、醫(yī)源性限制體位患者；評估時機：符合評估對象條件患者入院、轉(zhuǎn)入2h內(nèi)進行初次評估，病情變化時隨時評估，高?；颊呙堪嘣u估一次，中度風(fēng)險以下每周評估一次。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識壓瘡的分期及護理Ⅰ期壓瘡：淤血紅潤期主要癥狀：

在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常，但皮膚恢復(fù)完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。處理方法：

解除壓力水膠體敷料覆蓋，避免局部繼續(xù)受壓，促進上皮組織的修復(fù)，加強翻身。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識Ⅱ期壓瘡：炎性浸潤期主要癥狀：

表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。處理方法：

滲出少的創(chuàng)面，使用水膠體敷料。有水皰者先覆蓋透明貼，再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體。表淺的潰瘍，根據(jù)滲出液的量選擇薄或厚的泡沫敷料，并加強翻身。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識Ⅲ期壓瘡：淺表潰瘍期

主要癥狀：

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。處理方法：

有針對性的選擇各種治療護理措施應(yīng)盡量保持局部清潔，以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面，增加營養(yǎng)的攝入，促進創(chuàng)面愈合。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識Ⅳ期壓瘡：壞死潰瘍期主要癥狀：

全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。處理方法：

清除壞死組織及異物，以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面，減低感染機會。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識難以分期的深部壓瘡：主要癥狀：

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。處理方法：

清除壞死的腐痂和壞死組織，以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面，促進創(chuàng)面愈合。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識了解跌倒/墜床跌倒/墜床風(fēng)險評估采取措施壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識

跌倒：

是指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或比起初更低的地方，跌倒的相關(guān)因素包括年齡、患者意識有無跌倒史、所使用藥物及患者自主活動狀況等，此外護理人員對預(yù)防患者跌倒的認識嚴重不足，也是導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒的重要原因。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識跌倒/墜床風(fēng)險評估的意義和方法：目的：

增強護理人員的安全意識，加強住院患者的安全管理，預(yù)防住院患者跌倒與墜床的發(fā)生。方法：是應(yīng)用跌倒/墜床風(fēng)險評估表對住院患者進行評估，改進患者住院期間跌倒與墜床的發(fā)生率。對住院患者在人院后采用跌倒/墜床危險因素評分表進行危險程度的評定，并根據(jù)評定結(jié)果實施針對性的安全護理措施，可明顯降低跌倒與墜床事件的發(fā)生率。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識本院跌倒/墜床風(fēng)險護理單評估項目評分標準患者曾跌倒沒有0

有25醫(yī)學(xué)診斷≥2沒有0有25使用助行器具沒有需要0拐杖/手杖/四角叉15依扶家具30靜脈輸入沒有0有15步態(tài)正常/臥床/輪椅代步

0軟弱及不穩(wěn)定10失調(diào)及不平衡20精神狀態(tài)

了解自己的能力

0高估或忘記自己的限制15評估總分護理措施：告知病人及家屬病人有跌倒的危險，教育患者/家屬/陪護預(yù)防跌倒的方法及注意事項，床頭懸掛“防跌倒/墜床”警示標識1.入院時向患者/家屬/陪護介紹病室環(huán)境及安全措施2.告知家屬24小時陪伴，若離開請與值班護士聯(lián)系3.指導(dǎo)患者/家屬/陪護使用呼叫鈴，呼叫器及用物放置病人易取處4.評估患者現(xiàn)用藥物的效果及副作用5.患者臥床時上床欄，指導(dǎo)患者勿跨越床欄下床，加強巡視6.告知患者有護士/家屬/陪護協(xié)助下方可下床活動壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識7.告知患者避免突然改變體位，引起體位性低血壓8.使用保護器具：①使用約束帶②助行器9.確保病室、浴室內(nèi)燈光明亮，避免地面積水、滑濕，消除障礙10.給予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒11.加強生活護理，協(xié)助開餐、床上洗頭及二便護理，加強肌肉訓(xùn)練12.病床調(diào)至合適高度、及時鎖上病床及輪椅的輪軸13.其他：預(yù)防效果：①無發(fā)生跌倒/墜床②跌倒③墜床發(fā)生跌倒/墜床，詳見護理記錄單責(zé)任護士簽名審核者簽名壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識填表說明：評估患者是否存在危險因素在對應(yīng)項目欄進行評分，總分＜24分提示為低度危險，25~45分為中度危險，＞45分分為高度危險。評估為首次高?；颊咦o理記錄中應(yīng)有記錄，并簽署《跌倒/墜床高危風(fēng)險知情告知書》，采用相應(yīng)護理措施預(yù)防寫到/墜床時，在相關(guān)項目的對應(yīng)欄打√，有①②③選項者請?zhí)顚懴鄳?yīng)序號，沒有采用打“/”。評估對象：年齡＞65歲，具有跌倒史、步態(tài)問題或使用輔助裝置、服用相關(guān)藥物、精神狀態(tài)異常、尿頻或經(jīng)常如廁或其它危險因素等患者。評估時機：符合評估對象條件患者入院、轉(zhuǎn)入2h內(nèi)進行初次評估，得分≥24分至少每天評估一次，病情變化或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物時評估。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識跌倒的原因

護理人員對住院患者進行觀察，評估分析哪些患者易跌倒？

（1）65歲以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態(tài)，耳聾眼花，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，應(yīng)變能力下降，智力下降，反應(yīng)遲緩，較易發(fā)生跌倒。

（2）小兒：3—7歲小兒由于活潑好動，自我保護能力及危險意識較差?；缄@尾炎或疝氣等手術(shù)后下床活動時也較易發(fā)生跌倒。此外，病號服過大，褲腳太長，也容易絆倒。

（3）肢體功能障礙：下肢骨折、脫位、病變、損傷、腫瘤等；如：骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)脫位或骨折、股骨骨折、股骨頭缺血性壞死、髕骨骨折、下肢類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脛腓骨骨折、踝關(guān)節(jié)脫位或骨折、下肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤、偏癱、下肢麻痹、骨質(zhì)疏松等患者。

（4）肥胖：體重超標使雙腳承重能力下降。

（5）眩暈使平衡能力下降，感覺身體旋轉(zhuǎn)或搖晃。

壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識跌倒的原因（5）眩暈使平衡能力下降，感覺身體旋轉(zhuǎn)或搖晃。

（6）心功能不良患者使心腦供血不足。

（7）眼部疾患或外傷、青光眼、白內(nèi)障、視力下降、弱視、斜視等患者使視覺障礙。

（8）步伐不穩(wěn)，生活自理能力下降，醉酒等。

（9）貧血、體位性低血壓，營養(yǎng)不良、虛弱、頭昏、低鉀麻痹等。

（10）意識障礙，睡眠障礙。

肢體功能障礙、老年、小兒、在外科跌倒不良事件中最常見。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識預(yù)防跌倒的措施：

（1）地面不要過濕，清除積水，油漬，瓜皮、香蕉皮等果皮，和其他易滑易絆障礙物。地板選用防滑仿古地磚或防滑木地板。

（2）囑患者上下床時抓緊扶穩(wěn)，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋；

（3）下肢骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的患者，除穿防滑鞋外，拐杖，助行器的支撐點上應(yīng)加用橡膠或棉布、襪套等防滑物。

（4）對老年、小兒、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應(yīng)有陪護人員陪伴或扶行。

（5）病床不宜太高，應(yīng)以患者容易上下床為宜。

壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識預(yù)防跌倒的措施：

（6）病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應(yīng)光線充足，浴室、洗手間應(yīng)裝扶手和呼喚器。

（7）患者上下輪椅時，腳輪要固定，防止輪椅滑動，患者坐空而跌倒或絆倒。

（8）行人工髖關(guān)節(jié)置換或下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者，教會患者及家屬掌握正確的訓(xùn)練方法、臥位姿勢、康復(fù)鍛煉。在進行康復(fù)訓(xùn)練時要特別謹慎，術(shù)后早期尤需特別注意，必須有人陪同進行。

（9）教會患者正確使用助行器邁步行走，并有人在旁扶助或陪伴。

（10）增加營養(yǎng)，注意飲食的多樣化。供給充足的能量、蛋白質(zhì)、鈣、鉀、維生素等。蛋白質(zhì)可促進傷口愈合，還是組成骨基質(zhì)的原料。還可以增加鈣的吸收、儲存，對防止和延緩骨質(zhì)疏松有利。

壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識墜床的原因墜床的原因：墜床與跌倒是相連的，墜床后患者就摔倒了。護理人員首先評估哪些患者易墜床？

（1）氣管切開的患者。

（2）顱腦損傷顱內(nèi)壓增高煩躁患者。

（3）譫妄、淺昏迷、肝昏迷。

（4）麻醉未清醒的術(shù)后患者。

（5）使用特殊藥物的患者,如：阿托品、氯胺酮等。

（6）精神疾患如癔癥、躁狂癥等。

氣管切開、顱腦損傷患者在外科墜床中最常見。

壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識墜床的預(yù)防措施

（1）對氣管切開的煩躁患者可適當(dāng)使用約束帶，并拉起床欄，避免墜床。同時，約束帶的使用可避免患者拔出氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、輸液管等。應(yīng)每隔2小時松開1次，同時檢查遠端肢體的皮膚顏色、感覺、溫度等。發(fā)現(xiàn)肢端顏色蒼白、青紫、變冷、麻