醫(yī)療核心制度 (4)課件

醫(yī)療核心制度解讀外科病區(qū)何志軍醫(yī)療核心制度(4)首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度疑難危重病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度死亡病歷討論制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范及管理制度醫(yī)生交接班制度臨床用血審核制度分級護理制度★13項醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度(4)1.首診負(fù)責(zé)制目的——

消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象適用范圍——

一般適用門、急診患者的診療過程核心詞——

“責(zé)任制”醫(yī)療核心制度(4)患者門急診就診診斷明確特殊情況——危急癥、三無人員診斷不明確門急診治療請上級醫(yī)師或相關(guān)?？茣\組織搶救并上報收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入專科或醫(yī)院。接替首診科室（醫(yī)師）職責(zé)核心—責(zé)任主體的劃分首診負(fù)責(zé)制醫(yī)療核心制度(4)診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。聚焦點首診負(fù)責(zé)制醫(yī)療核心制度(4)2.三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療核心制度(4)三級醫(yī)師查房制度查房形式醫(yī)療核心制度(4)三級醫(yī)師查房制度頻次——≥1-2次/周，危重疑難病人酌情增加。參加人員——副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院總、住院、進修實習(xí)醫(yī)師、護士長查房內(nèi)容——

解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃；審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。聽取醫(yī)、護對醫(yī)療護理工作及管理的意見，解決問題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房醫(yī)療核心制度(4)三級醫(yī)師查房制度頻次——1次/日，危重病人隨時隨檢、重點查房。參加人員——住院總、住院、進修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護士查房內(nèi)容——分管病人組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案。危重病人隨時巡視檢查和重點查房。下級醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，必要時夜查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論。疑難危重病例或特殊病例入院，及時上報并請上級醫(yī)師查房。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。主治醫(yī)師查房醫(yī)療核心制度(4)三級醫(yī)師查房制度頻次——分管病人≥2次/日，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。查房內(nèi)容——及時修改實習(xí)進修醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟、分析各項輔助檢查結(jié)果的臨床意義。檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時執(zhí)行。住院醫(yī)師查房醫(yī)療核心制度(4)三級醫(yī)師查房制度科室大查房頻次——1次/周，危重病人隨時隨檢、重點查房。主持人——科主任或其指定人員參加人員——全科醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士查房內(nèi)容——

對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進行教學(xué)查房；聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識。醫(yī)療核心制度(4)討論對象—入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員—有關(guān)人員要點3.疑難危重病例討論醫(yī)療核心制度(4)記錄醫(yī)師職責(zé)——準(zhǔn)備工作：整理完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準(zhǔn)備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難危重病例討論記錄本。填寫討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中的疑難危重病例討論記錄中。疑難危重病歷討論制度要點醫(yī)療核心制度(4)4.會診制度急診會診制度1科內(nèi)會診制度2科間會診制度3全院會診制度4院外會診制度5醫(yī)療核心制度(4)會診制度急診會診制度1通知形式到達(dá)時限電話10分鐘醫(yī)療核心制度(4)會診對象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等。召集人——科主任或總住院醫(yī)師會診流程——會診制度科內(nèi)會診制度2醫(yī)療核心制度(4)會診對象——

患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。申請人——主管醫(yī)師報告醫(yī)務(wù)處，說明會診要求和目的，醫(yī)務(wù)處通知被邀請科室。要求——時限：24小時內(nèi)資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員會診制度科間會診制度3醫(yī)療核心制度(4)會診對象——

病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請人及申請程序——

科主任；報醫(yī)務(wù)處同意后由醫(yī)務(wù)處通知會診專家參加。要求——

準(zhǔn)備：會診科室提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參加。主持人：申請會診科室主任或醫(yī)務(wù)處主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)處主任原則上參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。記錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見。全院會診制度4會診制度醫(yī)療核心制度(4)會診制度院外會診制度5衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》會診資質(zhì)——副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。禁止情形——不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。會診程序——邀請醫(yī)院發(fā)邀請函、受邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)處填寫外出會診審批單、通知專家參加。醫(yī)療核心制度(4)5.危重病人搶救制度醫(yī)療核心制度(4)應(yīng)急報告——當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷病員時，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時報告：上班時間向醫(yī)務(wù)處，非上班時間或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救；醫(yī)務(wù)處或總值班員應(yīng)及時向值班院領(lǐng)導(dǎo)報告，并及時趕到現(xiàn)場，組織有關(guān)科室投入搶救。危重病人搶救制度要點醫(yī)療核心制度(4)搶救記錄——認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時、全面完成各種記錄。對可能涉及到醫(yī)療糾紛者，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)處醫(yī)療安全科；醫(yī)患溝通——主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫危重病人通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好病情告知。危重病人搶救制度要點醫(yī)療核心制度(4)搶救配合——明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。護理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時報告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。危重病人搶救制度要點醫(yī)療核心制度(4)6.手術(shù)分級制度4級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。3級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的手術(shù)。2級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的手術(shù)。1級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。手術(shù)分級醫(yī)療核心制度(4)1、住院醫(yī)師：住院醫(yī)師指從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師指從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。2、主治醫(yī)師：主治醫(yī)師指從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師指從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。3、副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師指從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師指從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。4、主任醫(yī)師：主任醫(yī)師指從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師指從事主任醫(yī)師工作3年以上。醫(yī)師分級醫(yī)療核心制度(4)1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3、主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。4、副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。5、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。手術(shù)權(quán)限醫(yī)療核心制度(4)7.術(shù)前討論制度醫(yī)療核心制度(4)

討論對象——對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上的手術(shù)時，必須進行術(shù)前討論主持及參加人——科主任或醫(yī)療小組組長主持；手術(shù)組成員及相關(guān)人員參加。

術(shù)前討論制度要點醫(yī)療核心制度(4)

討論內(nèi)容——診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。術(shù)前討論制度要點醫(yī)療核心制度(4)

特殊要求——對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師。術(shù)前討論制度要點醫(yī)療核心制度(4)8.死亡病例討論制度醫(yī)療核心制度(4)討論時限——死亡病例，一般情況下應(yīng)在死亡后1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論主持人與參加人——科主任主持；本科醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)務(wù)處派人參加。死亡病例制度要點醫(yī)療核心制度(4)討論程序——死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容——診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。討論記錄——詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。死亡病例制度要點醫(yī)療核心制度(4)9.查對制度查對的內(nèi)容——

1、臨床查對制度

2、輸血查對制度

3、手術(shù)查對制度

4、發(fā)藥查對制度

5、醫(yī)技檢查查對制度

醫(yī)療核心制度(4)10.醫(yī)師交接班制度交接班內(nèi)容及要求（1）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。（3）交、接班