醫(yī)療核心制度 (4)課件

醫(yī)療核心制度解讀外科病區(qū)何志軍醫(yī)療核心制度(4)首診負責制三級醫(yī)師查房制度疑難危重病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術分級管理制度術前討論制度死亡病歷討論制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范及管理制度醫(yī)生交接班制度臨床用血審核制度分級護理制度★13項醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度(4)1.首診負責制目的——

消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象適用范圍——

一般適用門、急診患者的診療過程核心詞——

“責任制”醫(yī)療核心制度(4)患者門急診就診診斷明確特殊情況——危急癥、三無人員診斷不明確門急診治療請上級醫(yī)師或相關?？茣\組織搶救并上報收入其他專科診療；轉(zhuǎn)入他院診療責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。接替首診科室（醫(yī)師）職責核心—責任主體的劃分首診負責制醫(yī)療核心制度(4)診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。聚焦點首診負責制醫(yī)療核心制度(4)2.三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療核心制度(4)三級醫(yī)師查房制度查房形式醫(yī)療核心制度(4)三級醫(yī)師查房制度頻次——≥1-2次/周，危重疑難病人酌情增加。參加人員——副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院總、住院、進修實習醫(yī)師、護士長查房內(nèi)容——

解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃；審定重大手術、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。教學查房，提高教學水平。聽取醫(yī)、護對醫(yī)療護理工作及管理的意見，解決問題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房醫(yī)療核心制度(4)三級醫(yī)師查房制度頻次——1次/日，危重病人隨時隨檢、重點查房。參加人員——住院總、住院、進修實習醫(yī)師、責任護士查房內(nèi)容——分管病人組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案。危重病人隨時巡視檢查和重點查房。下級醫(yī)師邀請應隨喊隨到，必要時夜查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論。疑難危重病例或特殊病例入院，及時上報并請上級醫(yī)師查房。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。主治醫(yī)師查房醫(yī)療核心制度(4)三級醫(yī)師查房制度頻次——分管病人≥2次/日，危重病人、新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。查房內(nèi)容——及時修改實習進修醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟、分析各項輔助檢查結(jié)果的臨床意義。檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，準備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細、準確記錄上級醫(yī)師對診療的指導意見，及時執(zhí)行。住院醫(yī)師查房醫(yī)療核心制度(4)三級醫(yī)師查房制度科室大查房頻次——1次/周，危重病人隨時隨檢、重點查房。主持人——科主任或其指定人員參加人員——全科醫(yī)師、護士長、責任護士查房內(nèi)容——

對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進行教學查房；聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識。醫(yī)療核心制度(4)討論對象—入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員—有關人員要點3.疑難危重病例討論醫(yī)療核心制度(4)記錄醫(yī)師職責——準備工作：整理完善有關材料，書寫病歷摘要，準備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難危重病例討論記錄本。填寫討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中的疑難危重病例討論記錄中。疑難危重病歷討論制度要點醫(yī)療核心制度(4)4.會診制度急診會診制度1科內(nèi)會診制度2科間會診制度3全院會診制度4院外會診制度5醫(yī)療核心制度(4)會診制度急診會診制度1通知形式到達時限電話10分鐘醫(yī)療核心制度(4)會診對象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等。召集人——科主任或總住院醫(yī)師會診流程——會診制度科內(nèi)會診制度2醫(yī)療核心制度(4)會診對象——

患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。申請人——主管醫(yī)師報告醫(yī)務處，說明會診要求和目的，醫(yī)務處通知被邀請科室。要求——時限：24小時內(nèi)資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員會診制度科間會診制度3醫(yī)療核心制度(4)會診對象——

病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請人及申請程序——

科主任；報醫(yī)務處同意后由醫(yī)務處通知會診專家參加。要求——

準備：會診科室提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務處，由其通知有關科室人員參加。主持人：申請會診科室主任或醫(yī)務處主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務處主任原則上參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。記錄：主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見。全院會診制度4會診制度醫(yī)療核心制度(4)會診制度院外會診制度5衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》會診資質(zhì)——副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。禁止情形——不具備相應資質(zhì)的；技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。會診程序——邀請醫(yī)院發(fā)邀請函、受邀醫(yī)院醫(yī)務處填寫外出會診審批單、通知專家參加。醫(yī)療核心制度(4)5.危重病人搶救制度醫(yī)療核心制度(4)應急報告——當遇有重大搶救或成批急性外傷病員時，急診科或有關接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應及時報告：上班時間向醫(yī)務處，非上班時間或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救；醫(yī)務處或總值班員應及時向值班院領導報告，并及時趕到現(xiàn)場，組織有關科室投入搶救。危重病人搶救制度要點醫(yī)療核心制度(4)搶救記錄——認真、細致、準確，及時、全面完成各種記錄。對可能涉及到醫(yī)療糾紛者，應及時報告醫(yī)務處醫(yī)療安全科；醫(yī)患溝通——主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫危重病人通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好病情告知。危重病人搶救制度要點醫(yī)療核心制度(4)搶救配合——明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。護理人員嚴格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時報告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。危重病人搶救制度要點醫(yī)療核心制度(4)6.手術分級制度4級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。3級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的手術。2級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的手術。1級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。手術分級醫(yī)療核心制度(4)1、住院醫(yī)師：住院醫(yī)師指從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師指從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。2、主治醫(yī)師：主治醫(yī)師指從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師指從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。3、副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師指從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師指從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。4、主任醫(yī)師：主任醫(yī)師指從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師指從事主任醫(yī)師工作3年以上。醫(yī)師分級醫(yī)療核心制度(4)1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。2、高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。3、主治醫(yī)師：可主持二級手術。4、副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。5、主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術。手術權限醫(yī)療核心制度(4)7.術前討論制度醫(yī)療核心制度(4)

討論對象——對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上的手術時，必須進行術前討論主持及參加人——科主任或醫(yī)療小組組長主持；手術組成員及相關人員參加。

術前討論制度要點醫(yī)療核心制度(4)

討論內(nèi)容——診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。術前討論制度要點醫(yī)療核心制度(4)

特殊要求——對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需經(jīng)本科科內(nèi)會診后，如仍需相關科室配合者，應邀請麻醉科及有關科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術前準備；參加手術醫(yī)師需參與術前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應提前通知，并由科主任安排相應資質(zhì)醫(yī)師擔任主刀醫(yī)師。術前討論制度要點醫(yī)療核心制度(4)8.死亡病例討論制度醫(yī)療核心制度(4)討論時限——死亡病例，一般情況下應在死亡后1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論主持人與參加人——科主任主持；本科醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)務處派人參加。死亡病例制度要點醫(yī)療核心制度(4)討論程序——死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容——診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。討論記錄——詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。死亡病例制度要點醫(yī)療核心制度(4)9.查對制度查對的內(nèi)容——

1、臨床查對制度

2、輸血查對制度

3、手術查對制度

4、發(fā)藥查對制度

5、醫(yī)技檢查查對制度

醫(yī)療核心制度(4)10.醫(yī)師交接班制度交接班內(nèi)容及要求（1）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。（3）交、接班