醫(yī)院評審核心條款解析(1)課件

三甲復(fù)審條款解析呼吸內(nèi)科醫(yī)院評審核心條款解析-(1)1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)（★）1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)

負，責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★）1.4.3.1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（★）1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★）2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。

(★）3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）4.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★）4.27.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★6.1.2.1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）6.1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）6.2.1.2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）6.8.7.1消防安全管理。（★）6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）綜合管理組15項醫(yī)院評審核心條款解析-(1)3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）4.19.4.3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）4.19.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（★）4.19.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）4.19.5.4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）</font>4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★）4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）4.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）5.3.3.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★）護理院感組15項醫(yī)院評審核心條款解析-(1)2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者（★）2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利醫(yī)院有。相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施。（★）4.15.5.2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）4.15.5.3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）4.15.5.4加強抗菌藥物購用管理。（★）4.15.6.1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）4.3.5.1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（★）4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）4.7.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準與流程。（★）醫(yī)療藥事組19項目醫(yī)院評審核心條款解析-(1)4.8.4.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。4.9.1.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）醫(yī)院評審核心條款解析-(1)項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準其中，49項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%第一章至第六章三甲達標(biāo)要求的評審結(jié)果醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備2．3．2加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1．有專人負責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者2．落實首診負責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制訂急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通C1急診預(yù)檢、分診工作制度、急診預(yù)檢、分診工作流程C2首診負責(zé)制度，急救綠色通道制度及流程C3急會診制度C4院前急救（或120）與急診科交接流程、急診病人與院內(nèi)相關(guān)科室交接制度、急救綠色通道制度與入院流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接B搶救登記本，入院、轉(zhuǎn)科交接登記本、病歷資料記錄完善【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率A急診與120調(diào)度中心網(wǎng)絡(luò)信息對接平臺、基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者的病歷資料醫(yī)院評審核心條款解析-(1)涉及部門急診科

訪談

急診檢診、分診工作人員非急危重癥患者是如何分流的？如何檢傷分類？“先搶救、后付費”制度是怎樣落實的？現(xiàn)場查看預(yù)檢、分診工作流程、檢傷分類標(biāo)準，首診負責(zé)制度，急救綠色通道制度急診病人與院內(nèi)相關(guān)科室交接制度、交接流程、急救綠色通道制度與入院流程，搶救登記本，入院、轉(zhuǎn)科交接登記本、急診與120調(diào)度中心信息對接平臺。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)急診檢傷分類標(biāo)準已有頗多研究，均可作為參照。1.Ⅰ級立即處理。（1）成人：心跳或呼吸停止、插有氣管內(nèi)管或胸管、呼吸窘迫、內(nèi)出血無法控制、昏迷、抽搐不止、吸入性傷害或發(fā)紺、中毒危及生命、收縮壓≤80mmHg或≥220mmHg及體溫≥41℃或≤32℃、嚴重創(chuàng)傷、灼傷等生命征象危急者。（2）小兒(14歲以下之間的嬰幼兒與孩童)心跳或呼吸停止、插有氣管內(nèi)管或胸管、內(nèi)出血無法控制、昏迷、抽搐不止、吸入性傷害或發(fā)紺、呼吸窘迫有明顯胸凹、發(fā)燒合并有出血點、中毒危及生命、免疫不全的發(fā)燒(＞38.5℃)、脫水＞10%等生命征象危急者。2.Ⅱ級5～10分鐘內(nèi)處理。（1）成人：突發(fā)性神經(jīng)學(xué)癥狀、頭痛、腹痛、背痛、腰痛癥狀嚴重、急性尿滯留、暈眩嚴重、昏厥但意識恢復(fù)、胸痛原因不明、疑有骨折、小的開放性傷口、收縮壓介于220mmHg及180mmHg之間、體溫介于39～40℃或32～35℃之間、自殺行為或傾向等生命征象不穩(wěn)定者。（2）小兒：抽搐已停止、突發(fā)性神經(jīng)學(xué)癥狀、嗜睡或哭鬧不安但刺激有反應(yīng)、頭痛、腹痛或其他部位疼痛嚴重、有出血傾向者、心律不齊但血壓正常、明顯上吐下瀉有脫水之虞、誤食異物或藥品或其他物質(zhì)，有潛在危險性等生命征象不穩(wěn)定者。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)3.Ⅲ級：30分鐘內(nèi)處理。（1）成人：黑便、吐血、咳血但生命征象穩(wěn)定者，抽搐已停止、頭痛、腹痛、背痛、腰痛、關(guān)節(jié)疼痛合乎急診條件者、服藥過量但意識清醒、血尿或腎結(jié)石絞痛、皮膚疹癥狀嚴重、無傷口之軟組織傷害、動物抓傷等患者。（2）小兒：不在Ⅰ級、Ⅱ級之內(nèi)合乎急診條件者。4.Ⅳ級不符合急診條件，可延后處理或勸說去看門診。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備2．3．2加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范（★）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定3．重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)C1重點病種的急診服務(wù)流程C2急會診制度和急診病人優(yōu)先診療制度C3抽查重點病種相關(guān)科室急診搶救流程和職責(zé)【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施B1急診重點病種搶救登記本、重點病種搶救質(zhì)量定期統(tǒng)計、總結(jié)、分析、改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效APDCA案例（監(jiān)測死亡率、有效救治時間）醫(yī)院評審核心條款解析-(1)涉及部門急診科訪談急診醫(yī)師選擇一個重點病種詢問急診搶救流程，附帶其他條款抽查急救技能掌握情況，CPR、呼吸機、除顫儀的使用、緊急氣管插管步驟等追蹤急性多發(fā)傷患者（車禍）在院的救治過程，評價多學(xué)科協(xié)調(diào)診治能力現(xiàn)場查看重點病種的急診服務(wù)流程、圍繞重點病種搶救質(zhì)量所做的PDCA案例醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)（★）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益C1《病情告知制度》、《醫(yī)患溝通制度》、有保障病人合法權(quán)益的制度并落實，要有明確的告知和公示形式C2C3查病歷：各種知情同意告知書、特殊檢查及麻醉、手術(shù)知情同意書等

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施B1查看病歷中知情簽字情況B2醫(yī)務(wù)處就知情告知的抽查記錄，定期分析、評價、改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效A患者知情同意告知率的PDCA案例醫(yī)院評審核心條款解析-(1)涉及部門醫(yī)務(wù)處、臨床科室（內(nèi)外科隨機）訪談醫(yī)務(wù)處負責(zé)人醫(yī)務(wù)處有無定期對臨床科室知情同意告知制度執(zhí)行情況開展督導(dǎo)檢查？目前的執(zhí)行率是多少？在院的患者醫(yī)師有沒有對您所患疾病的診斷、治療方案進行告知？麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)部位進行告知？等等現(xiàn)場查看隨機抽查病區(qū)在院病人病歷，醫(yī)務(wù)處開展知情同意告知執(zhí)行率的PDCA案例醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備3．6．2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”2．接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄3．醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄C1抽查醫(yī)技部門相關(guān)人員對“危急值”報告制度、“危急值”報告流程、“危急值”項目表的知曉和執(zhí)行情況C2、C3醫(yī)院“危急值”接獲處置流程、“危急值”接獲登記本、體現(xiàn)在病歷中的處置記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息系統(tǒng)能自動識別、提示“危急值”，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示B現(xiàn)場查看，信息系統(tǒng)能否自動識別、提示“危急值”【Ａ】符合“Ｂ”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障“危急值”報告、處置及時、有效A現(xiàn)場查看“危急值”報告、處置是否實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保及時性醫(yī)院評審核心條款解析-(1)涉及部門檢驗部、病理科、放射科、超聲科、核磁室、心電圖室、內(nèi)鏡室、臨床各科室、網(wǎng)絡(luò)管理部、醫(yī)務(wù)處。現(xiàn)場查看臨床科室的信息系統(tǒng)能否自動識別、提示“危急值”網(wǎng)絡(luò)管理部或醫(yī)務(wù)處對“危急值”報告、處置能否實現(xiàn)在線監(jiān)控？訪談醫(yī)生，接獲危急值后應(yīng)當(dāng)怎么辦？醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件4．每百張床位年報告≥10件5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率

100%C1報告制度與流程C2培訓(xùn)記錄（含通知、簽到、課件、培訓(xùn)效果評價）C3不良事件網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)C4不良事件上報登記記錄C5抽查醫(yī)務(wù)人員對C1的知曉和執(zhí)行情況【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施4．每百張床位年報告≥15件5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率

100%B1、B2明確醫(yī)療安全（不良）事件上報的歸口部門，有登記、上報資料B3定期分析、總結(jié)，制訂改進措施B4不良事件上報登記記錄B5抽查員工對C1的知曉和執(zhí)行情況【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫2．每百張床位年報告≥20件3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率A1查看院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫A2不良事件上報登記記錄A3有效降低不良事件漏報率的PDCA案例醫(yī)院評審核心條款解析-(1)醫(yī)院評審核心條款解析-(1)中國醫(yī)院協(xié)會于2007年下半年啟動病人安全(不良事件)自愿報告系統(tǒng)（），作為對國家強制性“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)”的補充，該系統(tǒng)將醫(yī)療安全（不良）事件的分為四類：①警告事件：是指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；②不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害；③未造成后果的事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)；④隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)從醫(yī)院角度來看，醫(yī)療、護理、院感、藥學(xué)、后勤、設(shè)備管理等部門相對于不同類別的不良事件實行了信息歸口監(jiān)測和收集，更有利于從專業(yè)管理角度去調(diào)查、分析和制訂整改措施，減少和杜絕不良事件。從條款角度來看，有必要解決院內(nèi)各部門間信息共享，一改現(xiàn)有體制造成的“單打獨斗”現(xiàn)狀，使得內(nèi)部信息利用更加科學(xué)、合理、有效。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)調(diào)查訪談B5抽查員工對不良事件報告制度的知曉和執(zhí)行情況（要求100%）通過訪談不同崗位、職務(wù)、級別的員工若干名（包括新入職員工、醫(yī)師、護士、醫(yī)技部門工作人員，管理、后勤人員），判定是否針對醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報告制度，包括報告對象、內(nèi)容、時限、途徑和流程，開展過不良事件報告制度的專門培訓(xùn)；作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是如何管理、控制這些安全不良事件？如果病人發(fā)生不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥、趨勢、變化時，有沒有進行一個全面的根本原因分析？請說明醫(yī)院如何開展根本原因分析過程。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)醫(yī)院采取哪些措施提高員工對這類事件的自愿通報率？醫(yī)院對這類事件的原因分析是否反饋給工作人員？現(xiàn)場查看達到A的條件是否建立院內(nèi)網(wǎng)報，每百張床位年報告≥20件，是否在有效降低不良事件漏報率方面開展PDCA醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備4．5．7科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)或介入治療等）計劃（方案）執(zhí)行的因素，對住院時間超過

30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求（★）【Ｃ】1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求2．有縮短平均住院日的具體措施（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日C1醫(yī)院對平均住院日的相關(guān)管理規(guī)定

C2有縮短患者平均住院日的分析、改進措施C3現(xiàn)場查看

“臨床路徑”的實施情況【Ｂ】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施B縮短平均住院日的各項措施（訪談）【Ａ】符合“B”，并平均住院日達到控制目標(biāo)A平均住院日≤12天或通過PDCA改進達到預(yù)定的目標(biāo)醫(yī)院評審核心條款解析-(1)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準及實施細則（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]148號）中要求三級醫(yī)院平均住院日≤12天。平均住院日(AverageLengthofStay，ALOS)是指一定時期內(nèi)每一出院者平均住院時間的長短。平均住院日是一項全面評價醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)。它全面反映醫(yī)院的管理水平，是醫(yī)院醫(yī)、技、護力量的綜合體現(xiàn)?？s短平均住院日其真正內(nèi)涵在于醫(yī)院充分利用現(xiàn)有資源，提高各部門協(xié)作，提高工作效率，實現(xiàn)醫(yī)療資源利用最大化，縮短患者無效等待時間，減少患者住院費用。在提高工作效率的顯性化的背后，是對醫(yī)療服務(wù)流程的再造與優(yōu)化，是對醫(yī)療質(zhì)量安全提出更高的要求，也是促進醫(yī)院走內(nèi)涵建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展的道路。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)縮短患者平均住院日的最有效措施有：①將平均住院日納入績效考核，每月對超出標(biāo)準的科室作出警告，責(zé)任到人，嚴格獎懲。②加強門急診管理，嚴格的門急診管理，為縮短平均住院日奠定了良好的基礎(chǔ)。③提高醫(yī)技科室工作效率，醫(yī)院急診檢查檢驗部門24小時運轉(zhuǎn)，盡量縮短出結(jié)果時間。④提高手術(shù)室利用率。⑤加強住院流程環(huán)節(jié)管理。⑥實施臨床路徑管理，通過臨床路徑管理，減少了不必要、不合理的診療行為。⑦積極應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)，通過開展介入放射技術(shù)、微導(dǎo)管技術(shù)、體外碎石技術(shù)、腔鏡手術(shù)等醫(yī)療新技術(shù)，使患者手術(shù)時間短，過程安全，效果明顯，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，大大縮短了住院時間。⑧積極應(yīng)用新型醫(yī)療模式，如雙向轉(zhuǎn)診、家庭病房服務(wù)、“日間手術(shù)”模式等。但縮短平均住院日不是追求最短住院日，縮短平均住院日的醫(yī)療內(nèi)涵在于為患者提供最優(yōu)的診療方案，實施最適宜的治療技術(shù)，在合理時間內(nèi)達到預(yù)期治療效果，并非簡單要求患者在規(guī)定住院時間內(nèi)出院。盲目最求最短住院日是醫(yī)療服務(wù)的缺失，也埋下醫(yī)療安全的隱患。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備4．5．7科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)或介入治療等）計劃（方案）執(zhí)行的因素，對住院時間超過

30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價（★）【Ｃ】1．對住院時間超過

30天的患者進行管理與評價有明確的管理規(guī)定2．科室將住院時間超過

30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄3．有主管部門監(jiān)管C1住院時間超過30天的患者管理與評價制度C2超過30天患者大查房記錄C3有住院時間超過30天患者報告、登記、和主管部門意見【Ｂ】符合“C”，并

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施B對住院時間超過30天患者情況的統(tǒng)計分析、反饋、改進措施【Ａ】符合“B”，并根據(jù)對超過

30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量A通過PDCA案例體現(xiàn)改進醫(yī)院評審核心條款解析-(1)涉及部門醫(yī)務(wù)處、臨床各科室。訪談醫(yī)務(wù)處負責(zé)人貴院對于住院時間超過30天患者是如何進行管理的？現(xiàn)場查看住院時間超過30天的患者管理與評價制度、超過30天患者大查房記錄，上報登記記錄和主管部門意見，對于減少住院時間超過30天患者的人數(shù)所做的PDCA案例醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備4．8．4實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診（★）【Ｃ】1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度2．有明確的會診時限規(guī)定3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循C1急診搶救制度、急會診制度C2急診會診制度中對會診時限有明確規(guī)定C3現(xiàn)場訪談制度的知曉情況【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施B、主管部門對制度落實情況的檢查記錄，對存在問題與缺陷的改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并

有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量A現(xiàn)場抽查會診時限和會診人員的資質(zhì)，主管部門針對既往存在問題所做的PDCA案例醫(yī)院評審核心條款解析-(1)訪談醫(yī)務(wù)人員對急診搶救制度、急診會診制度、急會診時限的知曉情況現(xiàn)場查看會診時限和會診人員的資質(zhì)，追蹤醫(yī)務(wù)處對制度落實情況的檢查記錄，針對既往存在問題所做的PDCA案例醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備4．15．5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制訂章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施（★）【Ｃ】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確2.召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年3.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度4.對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)C1管理組織文件(由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門人員組成)，明確職責(zé)C2會議記錄C3管理、監(jiān)測與評價制度C4培訓(xùn)記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告2.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)B1醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的月監(jiān)測與評價分析報告B2現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)及網(wǎng)報告數(shù)據(jù)B3查看醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值：（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進效果A1查看門診、住院患者抗菌藥物使用率月監(jiān)測報告A2針對不合理用藥的干預(yù)報告，有有PDCA案例醫(yī)院評審核心條款解析-(1)2013年5月6日，衛(wèi)生部印發(fā)《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號），2013年的活動方案沿用了2012年各項指標(biāo)，重要指標(biāo)有：①綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。②口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%；抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。③腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%；抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。④兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%；抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準計算）。⑤精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%；抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。⑥婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告，可從以下四個要素入手：1.本院抗菌藥物使用的基本情況。2.本院抗菌藥物的使用率和使用強度。3.本院抗菌藥物的使用水平。4.導(dǎo)致抗菌藥物使用率和使用強度過高的原因。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)涉及部門醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、檢驗部、醫(yī)院感染管理部門、臨床各科室。訪談醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部主管人員，對抗菌藥物臨床應(yīng)用是如何管理的？日常監(jiān)測與與干預(yù)是如何落實的？醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制訂“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持3．有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次C1抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則，抗菌藥物分級管理制度，限制、特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理程序，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任書C2人員、設(shè)備、技術(shù)支持及監(jiān)測C3聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告（半年一次）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%3．藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改B1評價標(biāo)準、監(jiān)控與干預(yù)記錄B2監(jiān)測統(tǒng)計表B3多部門開展的對抗菌藥物的使用情況的檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)A院、科簽訂的年度綜合目標(biāo)考核責(zé)任狀，職能部門日?？己擞涗涐t(yī)院評審核心條款解析-(1)涉及部門醫(yī)務(wù)處、感控處、檢驗處、藥學(xué)部、質(zhì)控處、臨床各科室。訪談+現(xiàn)場查看上述部門相關(guān)人員，是否開展監(jiān)測（抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%）檢查（多部門開展的對抗菌藥物的使用情況的檢查）評價監(jiān)控和干預(yù)落實目標(biāo)考核醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備4．15．6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中4．15．6．1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序（★）【Ｃ】1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄3．發(fā)生嚴重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品地留樣，并對事件進行及時地調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中C1藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與流程C2非預(yù)期的、嚴重的藥物不良反的登記及上報記錄C3醫(yī)院對事件進行調(diào)查、分析及上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門的資料C4藥品不良反應(yīng)在病歷中的記載【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施2．對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施B1非懲罰性報告制度B2對用藥錯誤有統(tǒng)計、分析、改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并

建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理A現(xiàn)場查看醫(yī)院評審核心條款解析-(1)訪談臨床醫(yī)師如何報告藥物不良反應(yīng)，醫(yī)院是否鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告？臨床藥師是否開展藥品不良反應(yīng)與藥害事件調(diào)查、分析、上報實地查看藥品不良事件報告信息平臺，數(shù)據(jù)庫是否納入醫(yī)療安全（不良）事件實現(xiàn)統(tǒng)一管理。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評

審

要

點資料準備4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行（★）【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄C1突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案C2突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證B1突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄B2應(yīng)急藥品儲備和質(zhì)量監(jiān)管記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并

有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案A醫(yī)院大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品保障方案醫(yī)院評審核心條款解析-(1)突發(fā)事件，是指突然發(fā)生，造成或者可能造成嚴重社會危害，需要采取應(yīng)急處置措施予以應(yīng)對的自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件。藥事管理應(yīng)急預(yù)案的編寫要考慮以下要素：（1）突發(fā)應(yīng)急事件的預(yù)警系統(tǒng)（包括預(yù)警系統(tǒng)的啟動程序，不同級別的應(yīng)急響應(yīng)）。（2）組織機構(gòu)（包括領(lǐng)導(dǎo)小組，主要職責(zé)，以及具體的專業(yè)職能組織，各專業(yè)職能組織可從實戰(zhàn)出發(fā)，如人員調(diào)配、藥品供應(yīng)、調(diào)劑、藥品質(zhì)量保證、臨床藥學(xué)服務(wù)等方面綜合考慮）。（3）突發(fā)應(yīng)急事件不同的類別及相應(yīng)的預(yù)案（如食物中毒、火災(zāi)、地震、交通事故、生物安全事故、傳染性疾病等，從而從物資準備，人員介入等都有的放矢）。（4）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。應(yīng)急藥品目錄是應(yīng)急預(yù)案的重要組成部分，列入目錄的藥品，平常應(yīng)保持貨源聯(lián)系。供應(yīng)目錄可從以下類別考慮：止血藥，抗大出血藥，抗血友病藥，擴充血容量藥，溶栓藥，利尿脫水藥，呼吸中樞興奮藥，抗休克血管活性藥，降壓藥，強心藥，心律失常藥，抗心絞痛藥，解毒藥，治療肝昏迷藥，治療新生兒肺不張藥，抗破傷風(fēng)藥，治療胰腺炎藥，抗變態(tài)反應(yīng)藥，腎上腺皮質(zhì)激素，非甾體類消炎，鎮(zhèn)痛藥等。醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備4．20．5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進（★）【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等3．根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施C1多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施C2手衛(wèi)生措施、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、保潔與環(huán)境消毒的制度C3每季度向臨床通報耐藥情況，指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用C4制訂、落實MRSA或VRE的控制措施【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施B1多重耐藥菌監(jiān)測報告制度及記錄B2主管部門的監(jiān)督檢查記錄及應(yīng)改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理2．醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求A1數(shù)據(jù)對比體現(xiàn)控制有效，有對臨床抗菌藥物使用情況評價記錄A2現(xiàn)場查看檢驗部醫(yī)院評審核心條款解析-(1)訪談+查閱記錄院感辦、檢驗部貴院有無針對多重耐藥菌開展監(jiān)測？醫(yī)務(wù)人員能否及時獲得細菌耐藥性監(jiān)測報告或有方便的查詢方式？貴院有無制定耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施？臨床能否落實？主管部門能否根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測趨勢指導(dǎo)臨床合理使用抗生素？主管部門針對上述工作有無定期開展監(jiān)督檢查并提出相應(yīng)的改進措施？查閱資料略見表醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制（★）【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告C1多部門聯(lián)席會議制度及協(xié)作機制、多重耐藥菌管理方案C2查閱《耐藥菌趨勢與抗菌藥物敏感性報告》【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施B1多部門定期聯(lián)席會議記錄B2信息通報制度，通報記錄，對存在問題的整改措施、整改后的反饋資料【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等A1現(xiàn)場查看A2查看每季度公布的信息醫(yī)院評審核心條款解析-(1)訪談+現(xiàn)場查看院感辦針對多重耐藥菌管理是否定期召開多部門聯(lián)席會議？有無記錄有無信息通報制度，通報記錄？現(xiàn)場查看信息平臺及每季度公布的信息、其他資料（略見表）醫(yī)院評審核心條款解析-(1)評審標(biāo)準評審要點資料準備4．20．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)（★）【Ｃ】

對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施C培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及實施方案【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢B培訓(xùn)記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并

除達到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效A以測試方式評價培訓(xùn)效果，有總結(jié)，主管部門有案例或數(shù)據(jù)體現(xiàn)防控制效果醫(yī)院評審核心條款解析-(1)隨機訪談下列人員，求證培訓(xùn)是否開展（B），是否得A，與4．20．5．1的判定相關(guān)聯(lián)醫(yī)院培訓(xùn)對象及內(nèi)容：1．感染管理專職人員掌握多重耐藥菌的流行病學(xué)、感染危險因素、耐藥機制；診斷、治療、預(yù)防與控制的方法，接受多重耐藥菌新進展、耐藥新機制、相