產科出血問題課件

產科出血救治中的

診斷與處理2021年孕產婦死亡率

/10萬

城市農村全國

16.021.719.3

產科出血妊娠高血壓

產褥感染

內科合并癥羊水栓塞其他全國27.11②9.571.3530.76①13.8817.25城市19.7910.100.9334.3314.8519.9農村31.139.281.5828.8113.3615.792021年全國孕產婦死因構成%2021年孕產婦死亡分析資料

/10萬可防止死亡77.4%不可防止死亡22.59%醫(yī)療保健機構知識技能33.8%管理33.5%

產科出血

孕產婦死亡第一位原因一、病種孕早期-------異位妊娠9-13%孕晚期、產時-------產前出血產后-------產后出血80%二、死因出血----->失血性休克三、問題早期識別有效止血容量的及時補充〔液體、成分血〕異位妊娠的危險因素

異位妊娠

病理生理和病癥I妊娠著床于輸卵管正常hCG停經妊娠病癥異位妊娠

病理生理和病癥II血運減少胎盤壞死hCG下降侵蝕輸卵管妊娠病癥消失出血和剝脫疼痛

早期識別重要！80%可在破裂前診斷！異位妊娠

病理生理和病癥III腹腔內出血休克死亡腹痛、放射至肩部，肛門墜感，暈厥體位性低血壓

死亡

診斷病史；生命體征：血壓、脈搏/休克指數腹部體征：壓痛、反跳痛、移動性濁音

最容易診斷！又最不容易診斷！誤診急性胃腸炎中毒性痢疾溶血性貧血盆腔炎、心絞痛腦血管意外異位妊娠的診斷

實驗室和超聲的相關性

LMP推算的孕周經腹部超聲表現經陰道超聲表現血清

-hCGmIU/mlIRP<5周無可疑妊娠囊18005-6周妊娠囊妊娠囊、卵黃囊1800-35007周胚胎5-10mm同經腹部超聲，可見胎心>20,000Uterus超聲表現_____________ 異位妊娠的危險沒有腫物或游離液體 20%一些游離液 71%混合回聲包塊 85%中到大量積液 95%混合回聲包塊伴積液 100%Mahonyet.al.JUM1985;4:221-228用18或20針頭的注射器穿刺進入陰道后穹隆、吸出液體。

血球壓積15%代表腹腔內活潑出血。后穹隆穿刺治療原那么

前置胎盤胎盤粘連粘連〔placentaaccreta〕植入〔placentaincreta〕穿透〔placentapercreta〕

前置胎盤

治療中的問題

胎盤早剝

Sher氏分類

---胎盤早剝

治療---II度胎盤早剝

1/3發(fā)生在III度胎盤早剝中如果胎兒存活，通常不常見病因：消耗性、DIC補充血小板和新鮮冰凍血漿(FFP)如果嚴重，可以補充因子VII或冷沉淀物根據血源情況，決定轉院時機評估孕婦血液動力學狀態(tài)和凝血狀態(tài)最好陰道分娩，除非有嚴重的陰道出血胎盤早剝導致的凝血功能障礙病例病例摘要入院后出現血氧飽和度下降，化驗檢查示心肌、胰腺、肝臟均受損，繼續(xù)給予無創(chuàng)機械通氣；持續(xù)腎臟替代治療；抗感染，循環(huán)支持治療。

反思？

反思

產后出血處理中

的

幾個問題

前言產后出血是不可預測的！

產前，產時的評估，產后出血的危險因素，有效的預防。

產后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估，及時診斷，積極處理，

減少嚴重產后出血的發(fā)生，減低孕產婦死亡。

評估----決策----實施

E-D-A決策行動評估

產前評估

四大出血原因：乏力

產道損傷

胎盤因素凝血障礙轉院。臨產前備血。產程中建立靜脈通道。產后積極預防產后出血。

產時評估

產程各階段發(fā)生產后出血的高危因素

措施：及時轉院；開放靜脈通道；做好會陰保護，必要時行會陰側切。積極預防產后出血，積極正確處理第三產程；

產后評估

胎兒娩出后發(fā)生產后出血的表現

胎盤娩出后發(fā)生產后出血的表現

第三產程的積極處理第三產程處理期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予催產素或乳頭刺激第三產程處理Brandt手法鉗夾臍帶的時間延遲〔45～90秒〕的可能好處：減少足月和早產兒貧血的發(fā)生減少早產兒顱內出血和RDS的發(fā)生母胎輸血或致敏的可能性不大

識別關1出血量的準確測量2加強產后2-4小時的觀察記錄產后出血量

監(jiān)測

產后出血量評估(一〕容積法

量杯彎盤聚血器產后出血量評估(二〕2、稱重法：

失血ml=總量〔稱重〕-原紗布量/1.05(血液比重)

產房常用輔料重量參照表產后出血量評估〔三〕3、面積法:

雙層單:16cmx17cm/10ml

單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布墊:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先測算！！4、血紅蛋白、紅細胞壓積測定

Hb下降1g約失血400ml-500ml

HCT：下降3%約失血500ml

下降10%約失血1500ml

產后出血量評估〔四〕產后出血量評估〔五〕5、休克指數:脈搏/收縮壓〔mmHg)SI=0,5無休克SI=0,5-1.0<20%〔500-750ml)輕SI=1.020-30%(1000-1500ml)中SI=1.530-50%(1500-2500ml)重SI=2.050-70%(2500ml-3500ml)

產后出血量評估〔六〕6、中心靜脈壓〔CVP〕的監(jiān)測CVP的正常值為6～12cmH2O；CVP<6cmH2O，血容量嚴重缺乏，快速大量補液！CVP>15cmH2O水潴留防止過多補液加重心肺負擔。目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少48%±正常人群出血量小于20%〔800ml〕可處于休克實驗證實：產婦出血可以在1000ml左右代償適當補充晶體液體即可！

加強產后2-4小時

的

觀察記錄

產后2小時的觀察記錄表時間產后時間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿情況新生兒情況簽名15分30分1小時2小時

低血容量休克

的

早期診斷

失血的分級(以體重70kg為例)分級失血量(mL)占血容量比例(％)心率(次／分)

血壓呼吸(次／分)尿量(mL／h)神經系統(tǒng)癥狀I

代償SI0.5-1750

<15≤100正常14-20

>30輕度焦慮Ⅱ輕度

SI1750–

150015—30>100下降>20—30>20—30焦慮易激動Ⅲ

中度

SI1-1.51500-2000

30—40>120顯著下降>30-40

5-20萎靡Ⅳ

重度

SI1.5-2>2000>40

>140極度下降>40

無尿昏睡低血容量休克復蘇指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會早期識別在代償期！警惕：低血容量休克病程中

生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺血、缺氧！人體失血后機體發(fā)生

病理生理改變

---自身輸液：組織間液進入血液循環(huán)---自身輸血：肝、肺、皮膚和脾臟儲存的血液進入血液循環(huán),保證心腦灌注產后出血的處理--積極尋找原因對癥處理

(止血〕--爭分奪秒緊急液體復蘇

失血性休克

的

救治流程搶救啟動一、叫：上級醫(yī)師，科內、院內搶救小組；麻醉科、內科、外科、檢驗科、超聲二、告：告知家屬；監(jiān)測兩量：出血量、尿量;三、三條道：氧氣、尿管、靜脈〔至少兩條，檢測、備血〕四、4T原因分析；4項生命體征監(jiān)測：BP、P、T、脈壓差；4項檢測：血〔尿〕常規(guī)、電解質、凝血功能、血氣五、對因治療現場分工指揮：產科主任，業(yè)務院長，決定治療方案監(jiān)測組：實時記錄〔護士特護記錄；醫(yī)生間斷記錄病程〕行動組：護士治療用藥，聯絡，臨床檢驗單送取監(jiān)護復蘇

(Resuscitation)

評估

(Evaluation)止血

(Arresthemorrage)人員組織

(Consult)治療并發(fā)癥

(Treatcomplication)產科失血性休克救治流程(REACT)產后出血致失血性休克搶救成功的關鍵：

多觀察、早發(fā)現、早行動，

恢復血管內容量是關鍵！評估流程

復蘇R

失血I級

<1000ml失血II級1000-1500ml失血III-IV級

>1500ml體位平臥，下肢略高

平臥，頭低腳高平臥，頭低腳高吸氧

保暖-------

靜脈通道1-2條2條3條液體類型晶體晶體、膠體、配血晶體、膠體、輸血，凝血物質評估流程E

失血I級

失血II級

失血III-IV級BP、P、T、脈壓差

出血量、尿量

血常規(guī)尿常規(guī)

電解質

中心靜脈壓

凝血功能

動脈血氣

血乳酸

血乳酸清除率

評估流程

失血I級

<1000ml失血II級1000-1500ml失血III-IV級

>1500ml

止血

A針對病因止血

針對病因止血，防止休克加重

必要時切除子宮人員組織

C各級值班醫(yī)生到位胎盤娩出后出血200ml，仍在出血，一級醫(yī)院轉診，轉診前10′評估生命體征一次啟動危重癥搶救小組

治療并發(fā)癥

T預防性抗生素糾正貧血

胃腸道應激藥，血管活性藥，抗生素，防多臟衰（轉ICU）補充血容量注意的問題一、快速補充喪失的液體，改善組織灌注！〔有效靜脈通道的建立！2-3條，深靜脈通道一條！〕先補晶體溶液最初15-20min輸入1000ml，第一小時至少2L。半小時后評價，如休克病癥改善，止血有效繼續(xù)1L/6-8h滴注；如休克病癥無改善，那么要考慮輸血〔膠體〕。補充血容量注意的問題二、積極補充血液成分?。?！保證組織臟器血、氧供給三、補充凝血因子，以防DIC的發(fā)生補液種類組織間液死亡率存活率1全血減少28%70%2全血+血漿減少30%80%33倍失血量的乳林

+失血量的紅細胞提高70%

動物實驗補液種類與效果

5%GS

平衡液

5%白蛋白

血

細胞內666000細胞外333100010001000血管外25075000血管內8325010001000不同液體輸注1000ml后在體內分布〔ml〕5%葡萄糖不推薦用于液體復蘇治療！失血量晶體膠體血液<1000ml可用晶體1000-2000ml311

>2000ml補充失血的70%1400ml>3000ml補充失血的80%>2400ml

補充血容量的溶液比例RBC血漿血小板出血2000-5000ml641〔單采〕出血>5000ml10101〔單采〕積極尋找出血原因

4T

針對病因有效止血！

胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤

產道損傷

凝血功能1病史2凝血狀況始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔內出血？減少出血量，減緩出血速度，轉運，待血！1-3cm2-3cm輸尿管局部縫合出血部位3cm4cmB-Lynch縫合方法1234567

背面觀

正面觀8910正面觀背面觀正面觀Cho氏四邊形縫合法76

水囊

替代紗布填塞

注入250-500ml生理鹽水，陰道內再填塞紗布固定塑料管，

24-48h后取出。難治性產后出血

補充血容量效果評估

〔體征〕

兩個100：收縮壓100以上，心率100以下；兩個30：尿量30ml/hs以上，HCT30%

脈壓差:>20mmHg

皮膚紅潤臨床指標在機體應激反響和藥物作用下，這些指標不能真實地反映休克時組織灌注的有效改善。有報道高達50％—85％的低血容量休克病人到達上述指標后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導致病死率增高；傳統(tǒng)指標的正常化不能作為復蘇的終點！復蘇終點與預后評估指標血乳酸復蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復正常(≤2mmol／L)極為關鍵！此時血乳酸降至正常，病因消除，存活率明顯增加！持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預示病人預后不佳！血乳酸去除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后。復蘇終