高齡患者的麻醉要點(diǎn)

關(guān)于高齡患者的麻醉要點(diǎn)一、衰老的生理學(xué)改變二、麻醉前評(píng)估三、術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉管理四、術(shù)后監(jiān)護(hù)與急性疼痛的治療目錄第2頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、衰老的生理學(xué)改變（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、年齡超過(guò)60歲的記憶力下降者超過(guò)40%。2、隨著衰老會(huì)出現(xiàn)腦萎縮,表現(xiàn)為腦灰質(zhì)和白質(zhì)體積的減少?；屹|(zhì)體積減少被認(rèn)為是繼發(fā)于神經(jīng)元的皺縮，而非神經(jīng)元喪失；而白質(zhì)神經(jīng)元的喪失卻可能高達(dá)15%。3、神經(jīng)遞質(zhì),受體減少（來(lái)自非人類的靈長(zhǎng)類動(dòng)物的資料研究）4、大腦的儲(chǔ)備功能下降，表現(xiàn)為日常功能活動(dòng)減少、對(duì)麻醉藥物的敏感性增加、圍術(shù)期譫妄危險(xiǎn)以及術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。第3頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）心血管系統(tǒng)1、心臟形態(tài)改變，如心肌細(xì)胞數(shù)量減少、左心室壁肥厚、傳導(dǎo)纖維的密度和竇房結(jié)細(xì)胞數(shù)量都在減少；功能上，心臟收縮力降低、心肌僵硬度增加、心室充盈壓增加以及對(duì)β-腎上腺素能遞質(zhì)的敏感性降低。2、血管形態(tài)學(xué)可見(jiàn)彈性大血管直徑增加、僵硬度增加；功能上，平均動(dòng)脈壓升高和脈壓增加。第4頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、老年人除竇性節(jié)律外經(jīng)常不能耐受心臟節(jié)律改變的現(xiàn)象。4、自主神經(jīng)系統(tǒng)：β受體刺激的反應(yīng)下降和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加。5、老年人心臟收縮功能受損可導(dǎo)致舒張功能不全，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)舒張功能不全。第5頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性，呼吸肌萎縮，胸廓順應(yīng)性下降。2、肺實(shí)質(zhì)彈性組織減少，表面活性物質(zhì)的生成發(fā)生改變，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降。3、老年人在麻醉及手術(shù)后對(duì)缺氧的保護(hù)性反應(yīng)下降。4、肺活量（VC）減小，殘氣量每10年增加5%~10%。5、FEV1下降，每10年減少6%~8%。6、老年人對(duì)缺氧性肺血管收縮反應(yīng)遲鈍，單肺通氣困難。第6頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）腎臟與容量調(diào)節(jié)1、到80歲時(shí)，腎臟組織可能減少達(dá)30%。腎血流量每年減少10%左右，肌酐清除率也在逐漸降低。2、功能上包括電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能、尿液濃縮稀釋功能以及腎保鈉能力的減弱。第7頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）肝臟系統(tǒng)1、肝重量減少，肝血流量每10年減少10%左右。2、肝臟本身對(duì)藥物的代謝能力也不同程度的下降。第8頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）藥理學(xué)1、大多數(shù)吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度MAC每10年減少約6%。2、大腦對(duì)硫噴妥鈉、依托咪酯的敏感性并未隨年齡增長(zhǎng)改變，而需要量減少，主要是因?yàn)槟挲g引起的藥代動(dòng)力學(xué)的改變（清除率和首次分布容積減少）。3、隨年齡增長(zhǎng)，大腦對(duì)丙泊酚、咪達(dá)唑侖敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%~50%，上腹部胃腸道內(nèi)鏡檢查應(yīng)用咪達(dá)唑侖時(shí)，劑量減少約75%左右。第9頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的兩倍，主要因?yàn)榇竽X對(duì)阿片類藥物作用的敏感性增加，而非藥代動(dòng)力學(xué)改變所致。衰老以后的大腦對(duì)瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人兩倍，加上中央室容積減少和清除率減少，只需約1/3的輸注速率即可。5、總的來(lái)說(shuō)，年齡對(duì)肌肉松弛藥的藥效動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，如果藥物依靠肝、腎代謝，其作用時(shí)間將延長(zhǎng)。順式阿曲庫(kù)銨通過(guò)Hofmann降解，不受年齡影響。第10頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、麻醉前評(píng)估（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在65歲及以上年齡的患者，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)局主要受四個(gè)因素影響1、年齡2、患者的生理狀況和合并癥（ASA分級(jí)）3、是急診手術(shù)還是擇期手術(shù)4、外科手術(shù)的類型第11頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估高危急癥大手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)大血管手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（＞3h）大量失液和失血中危動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)腹腔手術(shù)大關(guān)節(jié)置換術(shù)低危內(nèi)腔鏡手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)電休克治療體表手術(shù)前列腺活檢第12頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）術(shù)前評(píng)估1、應(yīng)警惕衰老引起的常見(jiàn)疾病。2、應(yīng)將患者作為一個(gè)整體考慮，術(shù)前仔細(xì)評(píng)價(jià)其相關(guān)器官系統(tǒng)儲(chǔ)備功能的情況。3、老年人術(shù)前的特殊問(wèn)題：知情同意、認(rèn)知狀態(tài)、譫妄、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、制動(dòng)、脫水、酗酒、慢性疼痛等。4、術(shù)前檢查：應(yīng)給予病史、體檢和手術(shù)類型來(lái)選擇術(shù)前檢查。第13頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天認(rèn)知功能障礙1、術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為26%，術(shù)后3個(gè)月為10%，多數(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能下降是可逆的，但約有1%的患者持續(xù)存在。2、危險(xiǎn)因素為：①年齡。②受教育程度。③術(shù)前認(rèn)知功能損害。④焦慮和特殊的手術(shù)過(guò)程等。第14頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天譫妄1、老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為15%~25%。2、危險(xiǎn)因素：功能損害；認(rèn)知損害；失眠；不能活動(dòng)或身體條件較差；視力損害；聽(tīng)力損害；脫水；高齡；血清白蛋白水平低；酗酒；術(shù)前血鈉、血鉀、或血糖水平異常；有合并癥，ASA評(píng)級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)；抗膽堿能藥物；抑郁；美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南列出的高危手術(shù)。第15頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、術(shù)后譫妄的防治：①預(yù)防性治療措施，包括糾正代謝和電解質(zhì)紊亂以及治療神經(jīng)精神疾病。②消除所有誘因，如藥物（抗膽堿能藥等）或鎮(zhèn)痛不充分。③用標(biāo)準(zhǔn)方案控制譫妄已知因素（認(rèn)知損害、失眠、制動(dòng)、視力損害、聽(tīng)力損害和脫水）第16頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉管理（一）術(shù)中監(jiān)護(hù)1、大多數(shù)證據(jù)表明，全身麻醉與區(qū)域麻醉對(duì)老年人結(jié)局的影響幾乎沒(méi)有區(qū)別。但區(qū)域麻醉的一些特殊作用對(duì)患者有益。2、體溫保持非常重要，尤其對(duì)于高齡和全麻患者而言。在脊髓麻醉時(shí)，阻滯平面較高可引起中心體溫過(guò)低。第17頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）麻醉管理1、圍術(shù)期監(jiān)護(hù)應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)合并癥和手術(shù)的需要。2、短效麻醉藥在老年人的監(jiān)護(hù)治療中占有一定地位，如更容易控制的滴定技術(shù)可用于短效阿片類藥物和肌肉松弛藥（如瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨）。3、不同吸入麻醉藥在認(rèn)知功能恢復(fù)方面無(wú)明顯不同，但地氟烷術(shù)后蘇醒最快。4、理想的生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)仍有待進(jìn)一步發(fā)展。第18頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、術(shù)后監(jiān)護(hù)與急性疼痛的治療（一）術(shù)后監(jiān)護(hù)1、術(shù)前和術(shù)后肺部疾病的治療特別重要。通常包括肺不張、急性支氣管炎、肺炎、心衰等。2、隨年齡的增加，老年病人咽喉部辨別能力逐漸減弱，吞咽功能障礙等都會(huì)誘發(fā)老年病人誤吸。第19頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）術(shù)后鎮(zhèn)痛1、嘗試聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方法。2、局部鎮(zhèn)痛輔助。3、盡可能使用非甾體抗炎藥以減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的劑量、增加鎮(zhèn)痛效果并減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生。第20頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天要點(diǎn)1、當(dāng)討論衰老的生理時(shí)，我們必須把握兩條重要的原則：第一，衰老是伴隨著各器官系統(tǒng)功能儲(chǔ)備進(jìn)行性下降的過(guò)程；第二，其下降的程度和出現(xiàn)變化的時(shí)間因人而異，差異很大。2、老年人通常對(duì)麻醉藥更為敏感，較少的藥量就能達(dá)到預(yù)期的臨床效果，藥效的作用時(shí)間也常延長(zhǎng)。3、老年患者最關(guān)心的是獨(dú)立生活能力。因此，在老年人群中，圍術(shù)期最重要的總結(jié)和總體目標(biāo)是加速康復(fù)和避免功能下降。第21頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、在65歲及65歲以上年齡的患者中，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后主要取決于四個(gè)因素：（1）年齡；（2）患者的生理狀況和合并癥（ASA分級(jí)）；（3）擇期還是急診手術(shù)；（4）手術(shù)的類型。5、對(duì)老年患者做術(shù)前評(píng)估時(shí)，必須把握兩個(gè)原則：第一，必須高度警惕衰老引起的常見(jiàn)疾??；第二，把患者作為一個(gè)整體，術(shù)前應(yīng)評(píng)估特定的相關(guān)器官系統(tǒng)儲(chǔ)備功能的程度。6、在治療老年患者時(shí)，特病需要關(guān)心的重要問(wèn)題是認(rèn)知功能障礙和圍術(shù)期譫妄。第22頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天7、目前的數(shù)據(jù)表明，僅基于年齡的常規(guī)檢查不具有指導(dǎo)性，應(yīng)給予患者的病史、體檢和特殊手術(shù)類型來(lái)選擇術(shù)