骨科靜脈血栓栓塞癥的預防

關于骨科靜脈血栓栓塞癥的預防概念靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）

延伸：肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），是由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。第2頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共83頁，2024年2月25日，星期天原因：根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時準確診斷將VTE當作一般的術后反應，誤認為VTE發(fā)生率低擔心抗血栓藥物引起出血等副作用增加患者的醫(yī)療費用對VTE所帶來的危害認識不充分靜脈血栓栓塞癥（VTE）常被忽略

可高達80％致命性肺栓塞可高達5%有癥狀VTE無癥狀VTE可高達10%第4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天VTE的產生和形成與以下因素有關創(chuàng)傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化留置導管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)血管壁損傷循環(huán)淤滯1946年維柯氏三要素（Virchow’striad）第5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代三要素Moderntriad：血液瘀滯Stasis、內皮受損或血管壁受損Endothelialinjuryorvesselwallinjury、高凝Hypercoagulability。第一要素，血流改變指多種情況，包括靜脈血瘀滯、長時間手術、長時間制動和靜脈曲張。第二要素，內膜受損包括血管穿破和因血流剪切應力或高壓導致的損傷，包括促凝物表面對血液接觸，如細菌、異物、醫(yī)療植入物或進入血管的醫(yī)療器械、活化的血小板和慢性炎癥反應中的單核細胞。第三要素，血液組成成分的改變，包括多種風險因素所致的高凝狀態(tài)，如血黏度增高、V因子Leiden突變、II因子G2021A突變、抗凝血酶III缺乏、蛋白C或S缺乏、腎病綜合征、創(chuàng)傷或燒傷后機體改變、惡性腫瘤、妊娠晚期和分娩、種族、高齡、吸煙、避孕藥、肥胖等。隨著認識的深入，已提出更新后的現(xiàn)代三要素第6頁,共83頁，2024年2月25日，星期天美國東部創(chuàng)傷外科學會EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學證明創(chuàng)傷是VTE的危險因素創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險因素美國東部創(chuàng)傷外科學會EASTI級建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。II級建議：高齡增加VTE的危險；嚴重創(chuàng)傷和大量輸血增加VTE的危險；傳統(tǒng)的高危因素包括長骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級建議：有確鑿的科學依據(jù)，通常以前瞻性、隨機性、雙盲試驗為依據(jù)II級建議：有合理的科學依據(jù)和強有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.第7頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來自尸檢研究120世紀90年代，各項先進的檢測手段進入臨床，證實創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率

21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.第8頁,共83頁，2024年2月25日，星期天美國胸科醫(yī)師學會ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導致VTE發(fā)生率高達80%高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險因素的非大手術；40～60歲之間，有危險因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術。年齡>40歲，既往有VTE的大手術；髖膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(30min以內)，無其他危險因素，長期臥床。有危險因素的較小手術；40～60歲，無危險因素的非大手術；年齡<40歲，無危險因素的大手術。遠端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE

4％-10％，致命性PE1％-5％。遠端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險分級Chest.2008;133:381S–453S.第9頁,共83頁，2024年2月25日，星期天多種骨折均可導致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側下肢骨折17-451-81-51第10頁,共83頁，2024年2月25日，星期天單側下肢骨折-DVT發(fā)病率膝關節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生DVT的危險性增加

脛骨平臺骨折

-43%

脛骨干骨折

-22%

脛骨遠端和Pilon骨折

-13%LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular-weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.第11頁,共83頁，2024年2月25日，星期天意見1：創(chuàng)傷病人中DVT的發(fā)生率很低，不用考慮預防答復：這種看法的產生是與外科醫(yī)生自己的臨床經歷和認識相關在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？第12頁,共83頁，2024年2月25日，星期天KockHJ，Schmit-NeuerburgKP，HankeJ，etal(1995)Thromboprophylaxiswithlow-molecular崎weightheparininoutpatientswithplaster-castimmobilisationoftheleg.Lancet;346(8973):459-461答復：雖然因為預防血栓，傷口部位的血腫更為常見，但是還沒有足夠的資料證實應用LDUH或LMWH后一定發(fā)生大出血。意見2：擔心應用抗凝劑的并發(fā)癥---出血在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？第13頁,共83頁，2024年2月25日，星期天SullivanSD，DavidsonBL，KahnSR，etal(2004)Acost-effectivenessanalysisoffondaparinuxsodiumcomparedwithenoxaparinsodiumasprophylaxisagainstvenousthromboembolism:useinpatientsundergoingmajororthopaedicsurgery.Pharmacoeconomics;22(9):605-620.答復：效價比研究證實：廣泛進行預防是劃算的意見3：血栓預防的費用超過了預防的效益在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？第14頁,共83頁，2024年2月25日，星期天對于每一位VTE患者，預防＝降低費用VTE有效預防降低院內外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費用VTE院內：

61620.74元院外：

45481.24元復發(fā)VTE：

6528.37元遠期并發(fā)癥PTS：

12969.75元/年CTEPH：

74432.05元/年預防治療99.2-161.3元/日第15頁,共83頁，2024年2月25日，星期天中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南2016年中華醫(yī)學會骨科學分會第16頁,共83頁，2024年2月25日，星期天概念靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）人工全髖關節(jié)置換術（totalhiparthroplasty,THA）和人工全膝關節(jié)置換術（totalkneearthroplasty,TKA）髖部骨折手術（hipfracturessurgery,HFS,股骨頸、股骨轉子間、轉子下骨折的內固定手術）第17頁,共83頁，2024年2月25日，星期天指南背景2005年預防骨科大手術后靜脈血栓形成的專家建議----中華醫(yī)學會骨科學分會2009年預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南(草案)----中華醫(yī)學會骨科學分會2009年

中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南----中華醫(yī)學會骨科學分會2012年

中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識

----中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組2013年

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識

----中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組2016年1月新版中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南----中華醫(yī)學會骨科學分會

第18頁,共83頁，2024年2月25日，星期天一、定義（一）骨科大手術本指南中指人工全髖關節(jié)置換術（totalhiparthroplasty,THA）和人工全膝關節(jié)置換術（totalkneearthroplasty,TKA）髖部骨折手術（hipfracturessurgery,HFS,股骨頸、股骨轉子間、轉子下骨折的內固定手術）第19頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）靜脈血栓栓塞癥(VTE)

指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種臨床類型，即DVT和PTE。深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：約占VTE的2/3，可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢深靜脈，骨科大手術后常發(fā)生，一般無臨床癥狀。根據(jù)部位，下肢DVT可分為：近端（腘靜脈、股靜脈）和遠端（小腿肌肉靜脈叢）。近端血管直徑大，此部位栓子脫落后，易出現(xiàn)致命性PTE。肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙；是導致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，當下肢近端存在深靜脈血栓栓子時，發(fā)生PTE的風險更高。第20頁,共83頁，2024年2月25日，星期天DVT:Deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺動脈血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾?。╒TE）,在不同發(fā)病部位,不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。從DVT-PTE到VTE第21頁,共83頁，2024年2月25日，星期天二、流行病學注釋：深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)肺動脈血栓栓塞癥

（pulmonarythromboembolism,PTE)人工全髖關節(jié)置換術

（totalhiparthroplasty,THA)人工全膝關節(jié)置換術

（totalkneearthroplasty,TKA)髖部骨折手術（hipfracturessurgery,HFS

)第22頁,共83頁，2024年2月25日，星期天三、VTE的危險因素包括三個方面：1、靜脈內膜損傷；2、靜脈血流停滯；3、血液高凝狀態(tài)，其中骨科大手術是VTE的高危因素。

其他常見繼發(fā)性危險因素包括：老年（＞60歲）、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。

其他少見的原發(fā)性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發(fā)生VTE的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發(fā)生VTE危險性更大。第23頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血栓危險因素評估方法------Caprini血栓風險因素評估表2010版

Caprini血栓風險因素評估表由JosephA.Caprini于20世紀80年代后期開始研究設計，用于內、外科住院患者血栓風險評估，經臨床效果證實后于2005年發(fā)表，2009年修改部分選項內容，2010年發(fā)布了新版評估表。該評估表是一個加權風險分層、血栓風險評估工具。Caprini血栓風險因素評估表是臨床經驗與研究數(shù)據(jù)的結合，綜合了循證醫(yī)學、專家共識，并考慮到邏輯、情感與臨床經驗的因素。本指南選用2010版Caprini血栓風險因素評估表。第24頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共83頁，2024年2月25日，星期天從以上表格，我們可以得出什么結論？骨科大手術患者評分均在5分以上，屬于極高危人群。第26頁,共83頁，2024年2月25日，星期天四、預防骨科大手術DVT形成的措施基本預防措施物理預防措施藥物預防措施第27頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）、基本預防措施1.手術操作規(guī)范，減少靜脈內膜損傷。2.正確使用止血帶。3.術后抬高患肢，促進靜脈回流。4.注重預防靜脈血栓知識宣教，指導早期康復鍛煉。5.圍手術期適度補液，避免血液濃縮、脫水。第28頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）、物理預防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術后下肢DVT形成的風險，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。VTE風險分度中、高?；颊?，推薦與藥物預防聯(lián)合應用（表2）。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者；待出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌證。下列情況禁用或慎用物理預防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；④下肢血管嚴重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖乐鼗蔚?。

足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術后下肢DVT形成的風險，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。VTE風險分度中、高危患者，推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者；待出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌證。

下列情況禁用或慎用物理預防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；④下肢血管嚴重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖乐鼗蔚?。第29頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（三）、藥物預防措施1．普通肝素

可以降低下肢DVT形成的風險，但目前臨床已減少應用。使用時應高度重視以下問題：①常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調整劑量；②監(jiān)測血小板計數(shù)變化，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的血栓事件和出血事件；③長期應用肝素可能會導致骨質疏松；④治療窗窄，有增加大出血發(fā)生的風險，如應用后引起嚴重出血，則可靜脈滴注硫酸魚精蛋白進行急救。第30頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2、低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）

采用皮下注射的方式應用，可以顯著降低骨科大手術后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風險。（言外之意：還是有切口血腫、較小出血風險的）

低分子肝素的特點：①可根據(jù)體重調整劑量；較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；②嚴重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測，有出血傾向時檢測血小板計數(shù)。第31頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（延伸：關于低分子肝素）肝素（UFH）首先從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名，它也存在于肺、血管壁、腸粘膜等組織中，是動物體內一種天然抗凝血物質?，F(xiàn)在主要從牛肺或豬小腸黏膜提取。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量小于6000的肝素的總稱。低分子肝素（LMWH）的活性/抗凝血活性的比值為1.5-4.0，而普通的肝素為1，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險。半衰期較普通肝素長，大約為3.5小時。一般在6天左右達到臨床穩(wěn)定。常見的低分子肝素有：依諾肝素鈉（克賽）、那曲肝素鈣（速碧林）、達肝素（法安明）等。低分子量肝素鈣（那曲肝素（速碧林））與低分子量肝素鈉（依諾肝素（克賽））的區(qū)別:

因為低分子量肝素鈉在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)皮下注射時容易引起皮下出血，而進行陽離子交換以后將低分子量肝素鈉轉化成低分子量肝素鈣則可以避免或減少這一不良反應的發(fā)生率。皮下注射后不減少細胞間毛細血管的鈣膠質，也不改變血管通透性，基本上克服了肝素鈉皮下注射易致出血的副作用。第32頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

LMWH具體用法：不能用于肌肉注射，應皮下注射。皮下注射時通常的注射部位是腹壁前、后外側，避開臍周，左右交替。針頭應垂直而不是斜著進入捏起的皮膚皺折，應用拇指和食指捏住皮膚皺折直到注射完成。低分子肝素主要通過腎臟排泄，據(jù)腎功能調整用量。（治療持續(xù)時間：低分子肝素的使用時間不應超過10天。包括用抗VitK制劑平衡的時間。除非禁忌，口服抗凝藥物應盡早使用?！俦塘终f明書）

LMWH不良反應：①出血是常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮下出血，淤斑；②偶有血小板減少癥、偶有血栓形成報道，故治療期間應定期監(jiān)測血小板計數(shù)；③過敏反應比較少見而且癥狀較輕，一般無需停藥，可給予抗過敏藥物。第33頁,共83頁，2024年2月25日，星期天權威共識

——低分子肝素是不同的美國藥品與食品管理局（FDA）[1]“FDA提醒醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員關于LMWH應用的要點，某一特定LMWH不能與其他LMWH互換”美國胸內科醫(yī)師學會（ACCP）[2]“LMWH是通過不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動力學特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應用時不可相互替代”國際血管醫(yī)學聯(lián)盟2006專家共識（ICS）[3]“目前歐洲和北美的管理機構認為：不同的LMWH是不同的藥物制劑。LMWH各自特定的適應證需要通過臨床的確認……對這些藥物進行治療互換是不合適的”世界衛(wèi)生組織（WHO）[4]“本機構認為……所有的LMWHs在許多方面的確是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等……”1.TheUASFoodandDrugAdministration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672.2.HirshJ,etal.Chest.2004,126:188-203.3.NicolaidesAN,etal.IntAngiol,2006,25:101-61.4.WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin,WHOHeadquarters,Geneva,Switzerland,7-8Sep,1999.第34頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3．Xa因子抑制劑

治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液學監(jiān)測。Xa因子抑制劑可分為兩種：①直接Xa因子抑制劑，如：利伐沙班、阿哌沙班。阿哌沙班是國內最新的可用于骨科大手術后VTE預防藥物；口服，應用方便；與華法林相比，它具有無需調整劑量、無需血液常規(guī)監(jiān)測的方便性，藥物及食物相互作用少。②間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸guǐ鈉針，安全性與依諾肝素相似。對于重度腎功能不全，肌酐清除率<20ml/min的患者，禁忌使用磺達肝癸鈉；肌酐清除率<15ml/min的患者，不建議使用直接Xa因子抑制劑。第35頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4.維生素K拮抗劑------華法林本藥為間接作用的香豆素類口服抗凝藥，通過抑制維生素K在肝臟細胞內合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。華法林通過抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的擴大和延展，抑制在血栓的基礎上形成新的血栓，抑制血栓脫落和栓塞的發(fā)生，有利于機體纖溶系統(tǒng)清除已經形成的血栓，華法林沒有溶栓的作用。該藥可降低VTE的發(fā)生風險，但有增加出血風險趨勢。其價格低廉，可用于長期下肢DVT預防。缺點：①治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（INR），調整劑量控制INR在

2.0-2.5，INR＞3.0會增加出血風險；②易受許多藥物及富含維生素K食物的影響；③顯效慢，半衰期長。需注意的是，如應用該藥物，則在手術前20h必須使用。禁忌癥較多，使用需謹慎，請詳細閱讀藥品說明書。第36頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

華法林用法：僅口服有效，口服第一日0.5-20mg，次日起用維持量，每日2.5-7.5mg。半衰期長，給藥5-7日后療效才可穩(wěn)定，維持量的足夠與否務必觀察5-7日后方能作定論。當凝血酶原時間已顯著延長至正常2.5倍以上，或發(fā)生少量出血傾向時，應即減量或停用。出血嚴重者可靜脈推注維生素K12.5-20mg，用量以能控制出血為準，必要時可給冷凍血漿沉淀物、全血、血漿或凝血酶原復合物。如需進行手術，可先靜注維生素K150mg，但進行中樞神經系統(tǒng)及眼科手術前，應先停藥。

（抗凝藥物過度為華法林時注意用藥重疊期：與肝素需要至少重疊應用5天，當INR達到2.5（2.0-3.0）時，或PT延長至正常值的1.5-2.5倍時，持續(xù)至少24小時，方可停用肝素，單用華法林抗凝。產后和哺乳期可以服用華法林。妊娠期間可以用肝素或低分子肝素治療。----內科學8版）；（不建議在母乳喂養(yǎng)期間使用低分子肝素。妊娠期間，低分子肝素不太可能通過胎盤屏障，但不建議在妊娠期間使用本品，除非治療益處超過可能的風險?！俦塘终f明書）第37頁,共83頁，2024年2月25日，星期天5.抗血小板藥物：

阿司匹林腸溶片，主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用，在VTE預防上有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預防。6.藥物預防注意事項：①由于各種抗凝藥物作用機制、分子質量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項及不良反應，所以在應用時需參照說明書。

②對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意調整藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴重腎損害患者，可以選擇應用普通肝素。第38頁,共83頁，2024年2月25日，星期天③椎管內血腫雖然少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內操作（手術、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后2-4h，使用抗凝藥物會增加出血風險。硬膜外置管拔除的時機：若使用低分子肝素，應于末次給藥18h后拔管；服用阿哌沙班時，需要在末次給藥20-30h后才能取出硬膜外導管；服用利伐沙班時，需要在末次給藥18h后才能取出硬膜外導管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。④佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術前7天停用氯吡格雷，術前5天停用阿司匹林，停藥期間橋接應用低分子肝素。⑤對于使用口服抗凝藥預防VTE的患者，需關注術后嘔吐癥。第39頁,共83頁，2024年2月25日，星期天7.藥物預防的禁忌證（1）絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血功能障礙；②骨筋膜室綜合征；③嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板計數(shù)<20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥華法林具有致畸性，孕婦禁用。（2）相對禁忌證：①近期顱內出血、胃腸道出血病史；②急性顱內損害或腫物；③血小板計數(shù)減少至20×109/L--100×109/L；④類風濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風險者。第40頁,共83頁，2024年2月25日，星期天五、預防骨科大手術DVT形成的具體方案第41頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）全髖關節(jié)置換術及全膝關節(jié)置換術

基本、物理、藥物三種預防方式聯(lián)合應用。基本預防措施和物理預防措施參照第四部分相關內容，以下為藥物預防的具體方案。1.手術前12h使用低分子肝素，出血風險增大。術后12h以后（硬膜外腔導管拔除后4h可應用依諾肝素），可皮下注射預防劑量（參見各藥物說明書）的低分子肝素。2.磺達肝癸鈉2.5mg，皮下注射；術后6-24h（硬膜外腔導管拔除后4h）開始使用。3.阿哌沙班2.5mg，2次/天，口服；術后12-24h（硬膜外腔導管拔除后5h）開始使用。4.利伐沙班10mg，1次/天，口服；術后6-10h（硬膜外腔導管拔除后6h）開始使用。

對于出血風險較高或對藥物和物理血栓預防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預防PTE的措施。有高出血風險的全髖或全膝關節(jié)置換患者，推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪預防，不推薦藥物預防；當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防。第42頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折手術

基本預防措施和物理預防措施參照第四部分相關內容。以下為藥物預防的具體方案。1.傷后12h內手術患者：①術后12h（硬膜外腔導管拔除后4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素。②磺達肝癸鈉2.5mg，術后6-24h皮下注射。2.延遲手術患者：自入院之日開始綜合預防。①術前12h停用低分子肝素。術后12h（硬膜外腔導管拔除后4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素。②磺達肝癸鈉半衰期長，不建議術前使用?；沁_肝癸鈉2.5mg，術后6-24h（硬膜外腔導管拔除后4h）皮下注射。③若術前已使用藥物抗凝，則手術應盡量避免硬膜外麻醉。

高出血風險者，推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預防。當高出血風險下降時，可再與藥物聯(lián)合預防。對于出血風險較高或對藥物和物理預防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預防PTE的措施。第43頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（三）預防DVT形成的開始時間和時限

骨科大手術圍手術期DVT形成的高發(fā)期是術后24h內，故預防應盡早進行；而骨科大手術后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為8h，故越早進行藥物預防發(fā)生出血的風險也越高。因此，確定DVT形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后DVT形成的危險性可持續(xù)3個月。對施行THA、TKA及HFS患者，藥物預防時間最少10-14d，THA術后患者建議延長至35d。

結論：藥物預防時間為10-35天。阿司匹林預防血栓的作用尚有爭議，不建議單獨應用于血栓預防。第44頁,共83頁，2024年2月25日，星期天六、靜脈血栓栓塞癥(VTE)

的診斷方法

VTE的診斷包括DVT與PTE的診斷兩部分。診斷手段呈現(xiàn)多樣化，精準化。多種手段相結合可以早期、快速、精準診斷DVT與PTE。第45頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）深靜脈血栓(DVT)輔助檢查方法1.彩色多普勒超聲探查：靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法；但是對于腹部、盆腔DVT診斷性較差。2.螺旋CT靜脈造影：可同時檢查腹部、盆腔、下肢深靜脈情況。3.血漿D-二聚體測定：反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，對診斷急性DVT的敏感度高，但特異性低。需要說明的是，如結果陰性則可證實無血栓，而陽性則證實纖溶亢進，但并不能證明血栓形成。4.阻抗體積描述測定：根據(jù)下肢血流量在不同阻力下的變化判定DVT情況，操作簡便，費用低，但對無癥狀的DVT敏感性差。5.放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。6.靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”；在其他檢查難以確定診斷時，如無靜脈造影禁忌證，則應立即進行。第46頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）肺動脈血栓栓塞癥(PTE)輔助檢查方法1.心電圖：因急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張均可引起心電圖改變，故對診斷PTE無特異性。2.胸部X線片：可觀察到肺動脈栓塞引起的肺動脈高壓或肺梗死。3.血氣分析：是診斷PTE的篩選指標，但其不具有特異性，約20%確診為PTE的患者血氣分析結果正常。4.血漿D-二聚體：在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解而使其在血液中的濃度升高，其敏感度高，但特異性低。5.CT或增強CT：可直觀判斷肺動脈栓塞大小及位置，但對亞段及以遠端肺動脈血栓的敏感性較差。6.放射性核素肺通氣灌注掃描：敏感度較高，與胸部X線片、CT肺動脈造影相結合可提高診斷的特異度和敏感度。7.動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”；在其他檢查難以確定診斷時，如無靜脈造影禁忌證，則應立即進行。8.經胸多普勒超聲心動檢查：對于臨床中懷疑PTE并伴有休克或低血壓患者，通常無條件行肺動脈增強CT確診，此時最有效的輔助檢查為床旁經胸多普勒超聲心動檢查，以觀察右心高負荷表現(xiàn)，并明確診斷。

（2016新指南解讀完）第47頁,共83頁，2024年2月25日，星期天中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術期血栓栓塞癥預防的專家共識

2012年中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組第48頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）流行病學特點2009年Goel等報告的膝關節(jié)以遠單發(fā)骨折術后發(fā)生率為10.5％。2007年陸蕓等報告骨科手術后DVT發(fā)生率：股骨干骨折術后為30.6％，髖部骨折術后為15.7％，膝關節(jié)周圍骨折術后為14.5％，脛腓骨骨折術后為10.8％，多發(fā)骨折(3個部位以上)術后為50.0％。第49頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）VTE危險因素任何引起靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素主要危險因素：創(chuàng)傷(特別是重大創(chuàng)傷或下肢損傷)、手術、活動受限、制動和下肢癱瘓。其他危險因素：高齡(＞60歲？＞75歲？，70-80年齡段最高發(fā))、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等。第50頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（三）創(chuàng)傷患者VTE的預防措施(一)基本預防措施包括：①手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；②規(guī)范使用止血帶；③術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進行靜脈血栓的相關知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、主動和被動活動、做深呼吸和咳嗽動作，特別是老年患者這一點尤為重要；⑤術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水；⑥建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。(二)物理預防措施包括：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。(三)藥物預防措施(四)藥物預防的注意事項及禁忌證（以上內容基本同2016新指南）第51頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（四）創(chuàng)傷患者圍手術期VTE預防的具體方案基本預防措施和物理預防措施參照第三部分的相關內容。1．接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關節(jié)周圍骨折和膝關節(jié)以遠多發(fā)骨折手術治療的患者，建議術前、術后都應進行預防。推薦藥物預防的時間為lO-35天。2．接受膝關節(jié)以遠單發(fā)骨折手術治療的患者，藥物預防的具體方案：①在患者不存在高齡、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等危險因素的情況下，術后預防方案與髖部骨折相同。②在患者存在危險因素的情況下，特別是既往有VTE病史，術前、術后均應進行藥物預防，具體方案與髖部骨折相同。3．對有高出血風險的患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防，當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防。4．不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈濾器預防PE。5．建議術前進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。在患者存在危險因素的情況下，以及有下肢DVT癥狀時，建議出院前進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。

（2012年專家共識解讀完）第52頁,共83頁，2024年2月25日，星期天ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預防VTE：創(chuàng)傷患者血栓預防1A具有至少一個VTE危險因素的所有患者，建議在可能的情況下均進行血栓預防1A若無重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認足夠安全的情況下盡早開始藥物預防1B若當前由于活動性出血或出血風險較高而禁用或需延遲應用藥物預防時，推薦采用物理預防1C建議血栓預防持續(xù)到出院，包括住院康復期……Chest.2008;133:381S–453S.第53頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識2013年中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組第54頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷骨科患者DVT的流行病學特點：創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。8項前瞻性研究表明，靜脈造影證實髖部骨折術后總DVT發(fā)生率高達50％，近端DVT發(fā)生率約為27％。亞洲一項由7個國家19個骨科中心完成的前瞻性流行病學研究“1表明，髖部骨折術后總DVT發(fā)生率為42.0％，近端DVT發(fā)生率為7.2％。Goel等報告的膝關節(jié)以遠單發(fā)骨折術后DVT發(fā)生率為10.5％(25／238)。絕大多數(shù)VTE是無明顯臨床癥狀的，Knudson等報告76％的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無典型臨床癥狀，Swann和Black1101報告85％的創(chuàng)傷患者DVT是無典型臨床癥狀的，因此2／3以上的VTE患者被漏診。第55頁,共83頁，2024年2月25日，星期天危險因素靜脈血栓形成的三要素：靜脈損傷、靜脈血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險因素常同時存在于創(chuàng)傷患者。首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個圍手術期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡述常見的危險因素：1．骨科大手術：下肢骨科手術發(fā)生VTE的風險非常高。未進行抗凝治療的骨科大手術患者術后7-14d的DVT發(fā)生率為40％-60％，即使在常規(guī)抗凝治療下，術后3個月內癥狀性DVT發(fā)生率仍高達1.3％-10.0％。骨科大手術后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風險將持續(xù)至術后3個月。第56頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2．脊柱骨折和脊髓損傷：

脊髓損傷合并癱瘓患者3個月內DVT發(fā)生率為38％，PE發(fā)生率為5％。創(chuàng)傷后2周內的發(fā)生風險最高，3個月后則極少發(fā)生致命性PE。對于癱瘓患者3個月后癥狀性PE減少的機制尚不明確，可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機化致深靜脈完全閉塞等。3．骨盆、髖部和長骨骨折：

髖部骨折是最早被關注的VTE高危因素，1959年一項髖部骨折的隨機對照試驗顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10％降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風險明顯升高，研究顯示其總VTE發(fā)生率為45％，其中約1／3為癥狀性VTE。4．多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47％，其中近端DVT為12％。主要創(chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達56％，主要創(chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達40％。第57頁,共83頁，2024年2月25日，星期天5．惡性腫瘤：

惡性腫瘤患者VTE的風險較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時合并其他危險因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風險增高是因惡性腫瘤自身還是因為合并其他危險因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風險較高接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風險更高。6．心力衰竭或呼吸衰竭：

心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風險較高，流行病學研究‘25-26]顯示Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭的患者中15％一16％容易發(fā)生VTE。7．既往VTE病史：

既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風險較高，特別是同時合并其他危險因素時VTE風險更高。在一項1231例VTE患者的回顧性研究陋71中有19％的患者至少有過一次VTE病史。8．高齡：

許多研究證實高齡為VTE發(fā)生的危險因素。40歲以上患者VTE風險明顯升高，每增加10歲其VTE風險約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。第58頁,共83頁，2024年2月25日，星期天9．制動：Gibbst301在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15％，而臥床時間長于1周的患者VTE發(fā)生率高達80％。Warlow等發(fā)現(xiàn)長期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60％，相應對照組為7％。臥床同時合并其他危險因素明顯增加發(fā)生VTE的風險。10．其他因素：

還有一些因素是否為VTE的危險因素尚存有爭議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對于特殊人群，如孕婦、產婦、長期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風險較高。

需要注意的是，上述危險因素的危險程度并不相同。Anderson和Spencer匯總大量文獻數(shù)據(jù)，將發(fā)生VTE的每項危險因素按照OR分為強、中、弱3個等級，其中強危險因素(OR>10)包括：骨折(髖部或大腿)、髖、膝關節(jié)置換術、普外科大手術、大創(chuàng)傷、脊髓損傷，中等危險因素(OR：2～9)包括：膝關節(jié)鏡手術、中心靜脈導管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤，弱危險因素(OR<2)包括：臥床時間長于3d、長時間坐姿(火車或飛機等)、高齡、腹腔鏡手術(膽囊切除術等)、肥胖、孕婦、靜脈曲張。盡管如此，我們仍未找到不同危險因素共同作用的協(xié)同或疊加效應。第59頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓形成危險度評分---風險評估量表臨床醫(yī)生單純憑經驗判斷發(fā)生VTE的風險并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡單地將患者人為分成不同的危險層，即驗前概率(pretestprobability)。目前臨床上使用最廣泛的是Wells評分法，但該評分法是根據(jù)門診患者制定的，對創(chuàng)傷患者特有的危險因素涵蓋不全，因此Wells評分對院內創(chuàng)傷患者并不適用。Greenfield等1361于1997年針對創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險度評分(theriskassessmentprofileforthromboembolism，RAPT)，該評分包括4個方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡。一項2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風險。RAPT≤5分為低風險，DVT發(fā)生率為3.6％；5—14分為中等風險，DVT發(fā)生率為16.1％；>14分為高風險，DVT發(fā)生率為40.7％。第60頁,共83頁，2024年2月25日，星期天RAPT評分第61頁,共83頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1．D-二聚體檢測：D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術及創(chuàng)傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強。臨床上D-二聚體常用的檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme．1inkedimmunosorbentassay，ELISA)、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82％～94％，特異度為44％～72％；診斷PE的靈敏度為86％一97％，特異度為41％～70％。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽性對VTE的確診價值不高，建議進一步行影像學檢查后確診。第62頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2．靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準確性較高，是DVT診斷的首選影像學手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。盡管相對靜脈造影，超聲存在部分假陰性結果，但其敏感性及特異性均較高(靈敏度為97％、特異度為94％)。由于靜脈超聲具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復、無并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點，推薦為診斷DVT的首選影像學檢查。3．靜脈造影：

靜脈造影過去是診斷DVT的“金標準”，通過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損(intraluminalfillingdefect)，判斷血栓的部位、范圍、形成時間和側枝循環(huán)情況。但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費高、設備在基層醫(yī)院難以普及，以及對腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。第63頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4．CT靜脈成像(computertomographyangiography，CTA)：

一般經肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無需置入導管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點。CTA可同時檢查肺動脈和腹腔大靜脈血栓情況，對于DVT和PE可同時進行診斷。薈萃分析結果顯示CTA的敏感度為95.2％，特異度為95.9％。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學檢查。5．MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準確顯示髂、股、胭靜脈，但對小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5％，特異性為94.8％。第64頁,共83頁，2024年2月25日，星期天DVT篩查流程推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進行血栓風險評估及篩查。1.建議對所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評估：根據(jù)評分將患者分為低VTE風險組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風險組（RAPT>5分）。2.建議對所有患者急診進行D-二聚體快速檢測：根據(jù)檢測方法、設備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認為ELISA法D-二聚體<500

μg/L為陰性，老年人則應該使用年齡×10μg/L為陰性標準。第65頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結果決定下一步的篩查方案：

①若患者為低風險：不建議對此類患者行進一步血栓相關檢查；

②若患者為中、高風險：建議每隔2天動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復查近端或全下肢靜脈超聲；

③若動態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性，則進入步驟4。4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進行靜脈造影確診；若為下肢獨立遠端靜脈血栓，建議經過重復超聲檢查以排除近端范圍內的血栓而非立刻治療（獨立遠端DVT患者若不方便進行重復超聲檢查及針對假陽性結果采取治療措施，危險性小或具有嚴重癥狀及有血栓向近端延伸危險的患者應立刻治療）。

②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評分結果決定下一步篩查（同步驟3）；若復查D-二聚體結果仍為陽性，建議進一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

第66頁,共83頁，2024年2月25日，星期天5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：

可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經影像學檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動態(tài)監(jiān)測D-二聚體或1周后復查下肢靜脈超聲。第67頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷骨科患者DVT的篩查流程第68頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

DVT的治療

(一)術前確診DVT的治療（圖2）第69頁,共83頁，2024年2月25日，星期天術前確診DVT的治療：

創(chuàng)傷骨科患者在術前確診為DVT(新鮮近段血栓)，如需急診或限期手術，建議放置下腔靜脈濾器后手術，無抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無需急診或限期手術，對于無抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術，對于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周后再評估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4-6周后手術治療，如仍存在抗凝禁忌，則結合此時是否需急診或限期手術的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術治療。第70頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(二)術后確診DVT的治療創(chuàng)傷骨科患者如在術后確診為DVT，則按照中國DVT診療指南(第2版)進行處理，包括：1．抗凝：對于創(chuàng)傷骨科患者術后出現(xiàn)的DVT，抗凝治療3個月。2．下腔靜脈濾器：對于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌，或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3．溶栓：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。4．手術取栓：髂股靜脈及其主要側枝均被血栓堵塞時，靜脈回流嚴重受阻，臨床表現(xiàn)為股青腫時應立即手術取栓。對于發(fā)病7d以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。（2013專家共識解讀完）第71頁,共83頁，2024年2月25日，星期天簡化DVT臨床診斷流程第72頁,共83頁，2024年2月25日，星期天簡化PE臨床診斷流程第73頁,共83頁，2024年2月25日，星期天常見問題阿司匹林在骨科抗凝中的地位已使用阿司匹林的患者如何住院抗凝聯(lián)合用抗凝藥是否必要（在預防或治療靜脈性血栓栓塞疾病以及防止血液透析中發(fā)生凝血時，不建議合并使用阿司匹林，其他水楊酸類藥物，非甾體類抗炎藥物以及抗血小板藥物，因為這些藥物可能增加出血的風險。當這些聯(lián)合用藥不可避免時，應進行謹慎地臨床和生物學監(jiān)測。在治療不穩(wěn)定心絞痛以及非Q波心肌梗塞的臨床研究中，每日給予兩次低分子肝素和325mg阿司匹林。）D-dimer陽性、陰性的意義除了骨科大手術，創(chuàng)傷骨科哪些患者適用抗凝治療合并臟器損傷、顱腦等復合傷的患者如何抗凝低分子肝素鈣注射液、低分子肝素鈉注射液區(qū)別長期口服抗凝藥物的選擇如何規(guī)范使用止血帶第74頁,共83頁，2024年2月25日，星期天下肢深靜脈血栓形成的規(guī)范治療----張強早期診斷非常重要新鮮的血栓最容易脫落，靜脈血栓在形成數(shù)十小時之后就開始部分機化,機化的靜脈血栓就很難用溶栓的方法去解決。手術取栓也很不適合，由于機化的血栓緊粘在靜脈管壁上，強行取栓會導致靜脈壁損傷造成更大范圍的血栓形成。因此，早期診斷非常重要。

雖然早期深靜脈血栓形成沒