高血壓的藥物治療基層實(shí)用規(guī)范

關(guān)于高血壓的藥物治療基層實(shí)用規(guī)范高血壓患者的臨床評估高血壓的臨床評估是為確定高血壓病因、潛在危險的大小及適宜的治療措施等采集資料，并做出決定臨床評估的目的

進(jìn)一步確診高血壓，并了解血壓水平

排除繼發(fā)性高血壓

了解有無可能影響預(yù)后和治療的危險因素

明確患者有無臨床伴隨情況

明確有無靶器官損傷及定量估計其程度?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第2頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的臨床評估1.臨床評估資料采集2.排除繼發(fā)性高血壓3.明確患者血壓水平分級4.明確有無其他心血管病危險因素5.明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病6.確定危險分層及相應(yīng)的處理原則臨床評估的流程?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第3頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（一）?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?個人史有無痛風(fēng)/哮喘和慢性阻塞性肺病、性功能異常等

☆病史詢問

項(xiàng)目

初級

中級

高級一般情況年齡、性別☆☆☆發(fā)現(xiàn)高血壓時間和既往血壓水平☆☆☆是否接受過抗高血壓治療及療效☆☆☆既往抗高血壓治療副作用

☆☆家族史高血壓☆☆☆早發(fā)冠心病和腦卒中

☆☆糖尿病

☆有無冠心病、腦卒中☆☆☆有無糖尿病/血脂異常/腎臟疾病/心衰/一過性腦缺血/外周血管病

☆☆第4頁,共92頁，2024年2月25日，星期天?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（二）

項(xiàng)目初級中級高級病史詢問社會心理因素如有無壓抑、心理抑郁等表現(xiàn)

☆生活方式嗜鹽、飲酒、吸煙情況☆☆☆豆制品攝入情況、工作類型、體力活動及體重增加情況

☆☆奶類、魚類、新鮮蔬菜水果攝入情況

☆用藥史有無應(yīng)用可能使血壓升高或者干擾抗高血壓療效的藥物

☆第5頁,共92頁，2024年2月25日，星期天眼底有無高血壓視網(wǎng)膜病變

☆體格檢查

項(xiàng)目初級中級高級血壓上臂血壓☆☆☆雙臂血壓

☆肥胖目測法☆☆☆體重指數(shù)[BMI]=體重(kg)/身高2(m2)

☆☆腰圍

☆☆心臟心率、心律☆☆☆心音、雜音、附加音、心臟大小

☆高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（三）?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第6頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓眼底病變：

I級視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II級動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫III級眼底出血，棉絮狀滲出IV級視神經(jīng)乳頭水腫?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第7頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（四）

項(xiàng)目初級中級高級體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)

有無神經(jīng)系統(tǒng)損害

☆外周血管頸部以及外周動脈（如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈、腘動脈及足背動脈）的搏動情況

☆肺臟有無干、濕啰音

☆☆腹部有無腹主動脈搏動減弱和腫塊，有無腹部血管雜音

☆?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第8頁,共92頁，2024年2月25日，星期天?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?

實(shí)驗(yàn)室檢查

項(xiàng)目初級

中級高級常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)

☆☆

生化檢查膽固醇、血糖、尿素氮☆☆血鉀、鈉、肌酐、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等☆

輔助檢查超聲心動圖☆心電圖☆☆

高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（五）第9頁,共92頁，2024年2月25日，星期天左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)

電軸左偏

RI+SIII>=2.5mVRaVL>=1.2mVRaVF>=2.0mVRV5+SV1>=3.5~4.0mV,RV5>=2.5mVQRS時間延長?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第10頁,共92頁，2024年2月25日，星期天以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓1.

發(fā)病年齡小于30歲2.

高血壓程度嚴(yán)重(如高血壓3級及以上)3.

血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作4.

夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史5.

陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓明顯低于上肢，腹主動脈、股動脈和其下肢動脈搏動減弱或不能觸及7.

降壓藥物效果差，血壓不易控制8.睡眠呼吸暫停?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第11頁,共92頁，2024年2月25日，星期天常見繼發(fā)性高血壓慢性腎臟疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征腎血管疾病內(nèi)分泌疾病：甲亢，甲減，庫欣綜合征主動脈縮窄藥源性高血壓第12頁,共92頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。

?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第13頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓藥物治療的原則小劑量開始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第14頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓藥物治療的目標(biāo)

1.標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用抗高血壓藥物使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時，控制其它可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。

2.基本目標(biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用如何安全有效的抗高血壓藥物使血壓達(dá)到治療目標(biāo)。同時，盡可能控制其它可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。第15頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓治療目標(biāo)血壓控制目標(biāo)(mmHg) 2005年修訂版2010年修訂版一般高血壓患者 <140/90 <140/90高血壓冠心病 - <130/80高血壓合并心力衰竭 - <130/80高血壓伴慢性腎病 <130/80 <130/80高血壓伴糖尿病 <130/80 <130/80高血壓伴腦卒中 - <140/90老年高血壓 SBP<150 SBP<150第16頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

高血壓的治療策略第17頁,共92頁，2024年2月25日，星期天未達(dá)到目標(biāo)血壓值

(<140/90mmHg)無效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用療效差但可很好地耐受換用不同類別的藥物加用不同類別的藥物(應(yīng)考慮利尿劑)未達(dá)到目標(biāo)血壓值初始藥物選擇藥物治療的步驟?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?達(dá)到目標(biāo)血壓值，繼續(xù)目前治療

第18頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓藥物治療的用藥原則對輕、中度高血壓，任何藥物開始治療時應(yīng)從小劑量開始，以減少副作用。盡量應(yīng)用每日一次，作用持續(xù)24小時的長效藥物。合理選擇聯(lián)合用藥以達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類的第二各藥物，而不增加第一藥物的劑量。第19頁,共92頁，2024年2月25日，星期天選擇抗高血壓藥物應(yīng)注意的問題病人存在的心血管危險因素。有無靶器官損害、冠心病、腦卒中、腎臟病、糖尿病等。有無其他伴隨疾病影響某種抗高血壓藥物的使用。注意聯(lián)合用藥的相互作用，避免使用影響降壓效果的藥物。藥物降低心血管危險的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。患者長期治療的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力。第20頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

降壓藥物應(yīng)用的基本原則

小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓第21頁,共92頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物的種類利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第22頁,共92頁，2024年2月25日，星期天利尿劑適應(yīng)癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。聯(lián)合藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第23頁,共92頁，2024年2月25日，星期天利尿劑1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問世，30多年來以氫氯噻嗪為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。第24頁,共92頁，2024年2月25日，星期天利尿劑注意事項(xiàng)：一般中度限鈉，每天5－8克袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長期高血壓治療。劑量宜小不宜大，常與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第25頁,共92頁，2024年2月25日，星期天常用利尿劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）用法

雙氫克尿噻

氫氯噻嗪6.25~25qd

吲噠帕胺

螺內(nèi)酯

鈉催離/壽比山安體舒通1.25~2.5qd20qd,q12h?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第26頁,共92頁，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑

β受體阻斷劑治療原發(fā)性高血壓的作用機(jī)制仍未完全明了，可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性、腎素—血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴(kuò)張，前列環(huán)素，鈣、心鈉素及壓力感受器的重新調(diào)整等。第27頁,共92頁，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第28頁,共92頁，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑常見副作用疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性β受體阻斷劑中更為常見。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。不常見的副作用各種β受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺盲點(diǎn)等。少見的副作用肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過敏、細(xì)微肌肉顫動，應(yīng)用β受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。第29頁,共92頁，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑注意事項(xiàng)：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。

?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第30頁,共92頁，2024年2月25日，星期天常用β受體阻滯劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg),用法

阿替洛爾

氨酰心安12.5~25q12h

美托洛爾

倍他樂克25~50q12h

比索洛爾

康可，博蘇2.5~10qd?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第31頁,共92頁，2024年2月25日，星期天鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂代謝無明顯影響。?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第32頁,共92頁，2024年2月25日，星期天鈣拮抗劑（CCB）目前，鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓及其它心腦腎血管病變防治中仍具有重要地位，它包括一大族化學(xué)結(jié)構(gòu)、功能、對組織選擇性及不同鈣通道與結(jié)合位點(diǎn)各異的藥物。第33頁,共92頁，2024年2月25日，星期天按國際藥理學(xué)聯(lián)合會分類，選擇性作用于L型鈣通道的鈣拮抗劑，多數(shù)藥物的結(jié)合部位在分子結(jié)構(gòu)的α1亞單位，根據(jù)α1單位上不同的結(jié)合位點(diǎn)分為三個亞類：Ia類，二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼氨氯地平、非洛地平、拉西地平等地平類藥物；Ib類，苯噻氮唑類，包括地爾硫卓Ic類，苯烷胺類，維拉帕米。Ib及Ic類亦稱非二氫吡啶類。第34頁,共92頁，2024年2月25日，星期天藥理作用

作用于血管平滑肌及心肌組織中細(xì)胞膜上特異L型鈣通道選擇性阻滯Ca2+內(nèi)流。

第35頁,共92頁，2024年2月25日，星期天對血管作用：新的第二代二氫吡啶類有高度血管選擇性，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動脈，并改善側(cè)枝循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整、抗動脈硬化、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生的作用。對血流動力學(xué)影響：用藥前血壓越高，則降壓幅度越大。二氫吡啶類尤其短效硝苯地平反射性引起交感神經(jīng)興奮最明顯，長效制劑則較輕。第36頁,共92頁，2024年2月25日，星期天硝苯地平：主要作用是血管擴(kuò)張，特別是周圍血管及冠狀動脈，對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無明顯作用。最常見的副作用因血管擴(kuò)張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。因?qū)δI小管作用，有抗鈉利尿作用。踝部水腫并非體液貯留而是局部微循環(huán)的效應(yīng)。主要適應(yīng)癥是高血壓和心絞痛。不宜治療心律失常。第37頁,共92頁，2024年2月25日，星期天適用于各種類型的原發(fā)性高血壓人；尤其適用于高血壓合并冠心病心絞痛、周圍血管疾??；老年原發(fā)性高血壓；高血壓合并糖耐量異常者最好與ACEI合用；原發(fā)性高血壓合并腎臟損害。妊娠期高血壓第38頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

常用非二氫吡啶類鈣拮抗劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）,用法

地爾硫卓

合心爽30~60q8h

緩釋片

合貝爽90q12h

維拉帕米緩釋片

緩釋異搏定120~240q12h240qd?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第39頁,共92頁，2024年2月25日，星期天常用二氫吡啶類鈣拮抗劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）,用法

硝苯地平

心痛定10~20q8h

緩釋片

長效心痛定，伲福達(dá)10~20q12h

控釋片

拜新同，欣然30~60qd

尼群地平

舒麥特/尼群地平10/10~20q12h,q8h

尼卡地平

佩爾地平40q12h

非洛地平

波依定，康寶得維2.5~10qd

氨氯地平

絡(luò)活喜5-10qd

拉西地平

樂西平，司樂平4~6qd?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第40頁,共92頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時特別有效。第41頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

外周血管收縮外周血管擴(kuò)張激肽原舒血管素?zé)o活性片段血管緊張素原血管緊張素I腎素激肽酶IIACEI促進(jìn)醛固酮分泌激活交感神經(jīng)促進(jìn)血管加壓素促進(jìn)前列腺素釋放tPA血管緊張素II緩激肽ACEI的作用機(jī)制A.C.E.?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第42頁,共92頁，2024年2月25日，星期天作用機(jī)理

抑制循環(huán)中RAS；抑制組織中的RAS；減少神經(jīng)末稍去甲腎上腺素的釋放；減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素；增加緩激肽和擴(kuò)血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌減少和/或腎血流量增加，減少水鈉潴留。第43頁,共92頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)： 有效改善心力衰竭患者的預(yù)后； 延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進(jìn)展； 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚； 降血壓同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第44頁,共92頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）臨床應(yīng)用的指征：1、輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人2、高血壓合并左室肥厚3、高血壓伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重構(gòu)6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病7、透析抵抗腎性高血壓8、硬皮病高血壓危象?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第45頁,共92頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）副作用：

干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。 最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意：

低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退。?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第46頁,共92頁，2024年2月25日，星期天常用ACEI

藥物名稱

常見商品名

常用劑量（mg）,用法

卡托普利

開博通12.5~50q12h,q8h

依那普利

依那林2.5~10q12h

西拉普利

一平蘇2.5~5qd

苯那普利

洛汀新5~10qd

福辛普利

蒙諾10~20qd

培哚普利

雅施達(dá)4~8qd?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第47頁,共92頁，2024年2月25日，星期天ACEI的禁忌證及各項(xiàng)慎用的情況妊娠高血壓重度血容量減少重度主動脈或二尖瓣狹窄腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄原因未明的腎功不全第48頁,共92頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應(yīng)的發(fā)生率同ACEI。?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第49頁,共92頁，2024年2月25日，星期天目前已知ATⅡ的受體亞型有4個即ATⅡ1、ATⅡ2、ATⅡ3、和ATⅡ4，簡稱AT1、AT2、AT3、AT4，但目前對AT3、AT4的研究較少。AT1主要分布于人體的血管、心臟、腎臟、腦、肺及腎上腺，其作用包括：平滑肌收縮，醛固酮、兒茶酚胺、精胺酸加壓素釋放，調(diào)節(jié)體液量，促進(jìn)細(xì)胞增殖。AT2主要分布于人的胚胎組織，部分分布于腦和腎上腺髓質(zhì)，AT2的作用則恰恰相反，調(diào)節(jié)組織生長，促進(jìn)分化，使血管擴(kuò)張。第50頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)部分阻斷ATⅡ的形成，對上述的心、腎疾病產(chǎn)生了顯著的治療效應(yīng)，但對ATII的抑制并不充分，部分病人的療效并不滿意，且部分病人由于干咳等副作用難以耐受，從而研制出阻斷ATⅡ效應(yīng)的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATⅡRA）。第51頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

常用ARB

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg），用法

氯沙坦

科素亞50~100qd

纈沙坦

代文

80~160qd

依貝沙坦

安博維

150-300qd?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第52頁,共92頁，2024年2月25日，星期天副作用：有輕微頭痛、頭暈4%，干咳與安慰劑相仿3%，比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀。禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性。②高血壓合并高鉀血癥或嚴(yán)重腎功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降的病人。第53頁,共92頁，2024年2月25日，星期天α受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第54頁,共92頁，2024年2月25日，星期天α受體阻滯劑注意事項(xiàng):為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。隨療程延長易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第55頁,共92頁，2024年2月25日，星期天常用α受體阻滯劑藥物名稱常見商品名常用劑量（mg），用法哌唑嗪1-4，q12h,q8h特拉唑嗪高特靈馬沙尼1-10,qd?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第56頁,共92頁，2024年2月25日，星期天抗高血壓藥物聯(lián)合治療原則

提高血壓控制率

減少副作用

改善對靶器官的保護(hù)作用

使用方便

提高治療依從性

簡化藥物調(diào)整過程

有時比單一用藥更便宜

第57頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

1）適應(yīng)癥：2級高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg和/或伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群。2）聯(lián)合用藥的方法：機(jī)制互補(bǔ)，作用相加，抵消或減輕不良反應(yīng)。3）聯(lián)合用藥方案：第58頁,共92頁，2024年2月25日，星期天D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑

降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合方案D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑第59頁,共92頁，2024年2月25日，星期天有效的聯(lián)合用藥組合利尿劑和

-阻滯劑利尿劑和ACEI

鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和

-阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI-阻滯劑和

-阻滯劑第60頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

聯(lián)合治療推薦

優(yōu)先推薦

次要推薦

不常規(guī)推薦D-CCB+ARB

利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEI

α阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑

噻嗪類+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑第61頁,共92頁，2024年2月25日，星期天降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

多種藥物的合用：

（1）三藥聯(lián)合：上述兩藥聯(lián)合加另一種降壓藥物，以D-CCB+ACEI(ARB)+噻嗪類利尿劑最常用。（2）4藥聯(lián)合：主要用于難治性高血壓，可在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加第4種藥如β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或α受體阻滯劑等。

(3）固定配比復(fù)方制劑（單片固定復(fù)方制劑）：使用方便，改善依從性及療效，聯(lián)合治療的新趨勢。對2

或3級高血壓或某些高危患者可作為初始治療的選擇藥物。第62頁,共92頁，2024年2月25日，星期天復(fù)方制劑優(yōu)點(diǎn)：藥物的正確配伍可達(dá)到協(xié)同或疊加作用，增大療效，減少每種成分藥的劑量，減少副作用。缺點(diǎn)：不適合個體化治療，部分復(fù)方制劑配伍欠合理，藥量和藥效關(guān)系不易評估。?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第63頁,共92頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)應(yīng)用的復(fù)方制劑①復(fù)方降壓片（利血平＋雙肼苯達(dá)嗪＋氫氯噻嗪）②復(fù)方羅布麻片（胍乙啶＋雙肼苯達(dá)嗪＋氫氯噻嗪）③珍菊降壓片（可樂定＋氫氯噻嗪）④降壓片（可樂定＋氫氯噻嗪＋肼苯達(dá)嗪）⑤北京降壓0號（利血平＋雙肼屈嗪＋氫氯噻嗪＋氨苯蝶啶＋氯氮卓）⑥復(fù)方卡托普利片（氫氯噻嗪＋卡托普利）⑦海捷亞（氫氯噻嗪＋洛沙坦）第64頁,共92頁，2024年2月25日，星期天藥物名稱用法常見副作用注意事項(xiàng)復(fù)方降壓片1-2片/次，q8h；維持劑量為1片/次，q8h乏力，鼻塞老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。復(fù)方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號）1片，qd乏力，鼻塞活動性潰瘍者禁用；胃及十二指腸潰瘍患者慎用；心動過緩和抑郁患者慎用。常用復(fù)方制劑

?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第65頁,共92頁，2024年2月25日，星期天各類降壓藥選擇參考（一）藥物種類適應(yīng)人群禁忌癥慎用利尿劑噻嗪類充血性心力衰竭、老年患者、單純收縮期高血壓痛風(fēng)糖尿病、血脂異常、性功能活躍的年輕男性、妊娠等*袢利尿劑腎功能不全、充血性心力衰竭醛固酮受體拮抗劑充血性心力衰竭、心肌梗死后

β受體阻滯劑心絞痛哮喘高甘油三酯血癥心肌梗死后周圍血管病胰島素依賴性糖尿病

快速心律失常心臟傳導(dǎo)阻滯運(yùn)動員及體力勞動者妊娠竇性心動過緩（心率<55次/分）充血性心力衰竭*小劑量利尿劑(6.25-25.0mg)是安全的?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第66頁,共92頁，2024年2月25日，星期天各類降壓藥選擇參考（二）藥物種類 適應(yīng)人群 禁忌癥 慎用ACEI及ARB 心力衰竭 妊娠 重度血容量減少 左室肥厚 雙側(cè)腎動脈狹窄重度主動脈、二尖瓣狹窄 心肌梗死后 孤立腎伴腎動脈 縮窄性心包炎 糖尿病 狹窄 重度充血性心衰 腎功不全（Cr>3mg/dL）

鈣拮抗劑 心絞痛 充血性心衰 周圍血管病 （維拉帕米及地爾硫卓 收縮期高血壓 禁用或慎用） 糖耐量低減

受體阻滯劑 前列腺肥大 體位性低血壓 糖耐量受損脂質(zhì)代謝紊亂?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第67頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓藥物治療步驟

第一步：單藥應(yīng)用

選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量；或一種復(fù)方制劑。若SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg,可以直接應(yīng)用小劑量二聯(lián)用藥。

第二步：二聯(lián)用藥

選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。

第三步：多聯(lián)用藥

選擇多種藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第68頁,共92頁，2024年2月25日，星期天單藥應(yīng)用方案選擇利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑α-阻滯劑選用下列藥物中的一種?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第69頁,共92頁，2024年2月25日，星期天二聯(lián)用藥方案選擇（一）加用利尿劑的聯(lián)合

組合 示例 優(yōu)點(diǎn)β-阻滯劑+利尿劑 阿替洛爾+雙氫克尿噻 減輕β-阻滯劑的縮血管作用ACEI+利尿劑 卡托普利+雙氫克尿 增強(qiáng)對RAS的阻斷作用，防止 噻/吲噠帕胺 鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂 ARB+利尿劑 氯沙坦+雙氫克尿 增強(qiáng)對RAS的阻斷作用，防止 噻/吲噠帕胺 鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂

α-阻滯劑+利尿劑 哌唑嗪+雙氫克尿噻 減輕α-阻滯劑的腎潴鈉作用， 加強(qiáng)α-阻滯劑的擴(kuò)血管作用?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第70頁,共92頁，2024年2月25日，星期天二聯(lián)用藥方案選擇（二）加用CCB的聯(lián)合組合 示例 優(yōu)點(diǎn)ACEI+CCB 依那普利+硝苯地平緩釋片 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕 CCB水腫副作用ARB+CCB 纈沙坦+硝苯地平緩釋片 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕 CCB水腫副作用β-阻滯劑+CCB 美托洛爾+硝苯地平控釋片 減輕β-阻滯劑縮血管 作用和負(fù)性心率作用， 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第71頁,共92頁，2024年2月25日，星期天多聯(lián)用藥方案選擇

組合 示例ACEI+利尿劑+選擇性β-阻滯劑 苯那普利+雙氫克尿噻+阿替洛爾ACEI+利尿劑+CCB 卡托普利+吲噠帕胺+氨氯地平ACEI+利尿劑+CCB+α-阻滯劑 依那普利+吲噠帕胺+硝苯地平 緩釋片+哌唑嗪ACEI+利尿劑+CCB+中樞α1激動劑 福辛普利+吲噠帕胺+硝苯地平 緩釋片+可樂定?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第72頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

老年人群降壓治療特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予長效制劑，對可耐受的患者應(yīng)盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。

首選：CCB.利尿劑?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?老年高血壓第73頁,共92頁，2024年2月25日，星期天兼顧血脂異常、體位性低血壓、腎功能不全、冠心病；血壓水平應(yīng)控制在130/80mmHg以下。ACEI和α1受體阻滯劑均可提高對胰島素的敏感性，改善糖代謝。這類病人也可選用小劑量利尿劑（雙氫氯噻嗪6.25mg／日）和鈣通道阻滯劑。

。

糖尿病?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第74頁,共92頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)避免血壓下降過快和由此引起的反射性心率增快，交感神經(jīng)激活。選擇β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和ACEI。AMI后，除非有禁忌應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑，

（但DBP不低于60mmHg)。冠心病?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第75頁,共92頁，2024年2月25日，星期天控制血壓對于防治腎臟病變的持續(xù)進(jìn)展十分重要。腎損害或蛋白尿患者，控制血壓宜更嚴(yán)格。同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI或ARB；血肌酐>3mg/dL應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。腎臟損害?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第76頁,共92頁，2024年2月25日，星期天心功能不全

小劑量的β阻滯劑對某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分?jǐn)?shù)不低的舒張功能不全，但應(yīng)慎重應(yīng)用。

ACEI為首選，有副作用可改用血管緊張素II受體拮抗劑。鈣拮抗劑，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心臟功能不全病人，在應(yīng)用ACEI、利尿劑或地高辛的情況下是安全的。

第77頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

妊娠高血壓指妊娠20周后孕婦發(fā)生高血壓，血壓≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應(yīng)間隔6小時。若高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫則稱為妊娠高血壓綜合癥,重者可發(fā)生抽搐甚至死亡。妊娠高血壓綜合癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐稱為子癇。妊娠高血壓?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第78頁,共92頁，2024年2月25日，星期天因妊娠早期的血管擴(kuò)張作用，在妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療。強(qiáng)調(diào)低鹽飲食。從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻斷劑使用以下藥物時需謹(jǐn)慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）。禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮卓酮、維拉帕米。妊娠高血壓?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第79頁,共92頁，2024年2月25日，星期天子癇處理的原則：控制抽搐，及早發(fā)現(xiàn)預(yù)防和處理并發(fā)癥。常用方案：

硫酸鎂1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，靜脈緩?fù)?分鐘 硫酸鎂15g加入5%GS1000ml，以1～2g/h的速度緩慢滴入?？偭?5-30g/日。 肼苯噠嗪5mg靜注，1-2分鐘，20分鐘后可重復(fù)，需要時可多次用；20分鐘內(nèi)可觀察到最大療效。作用時間為6-8小時。靜脈輸入劑量5mg/小時，緩慢增加，需要時至10mg-15mg/小時妊娠高血壓?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第80頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥指血壓在短時期內(nèi)（數(shù)小時，數(shù)天)明顯升高,舒張壓130和/或收縮壓200mmHg，伴有重要器官的伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部外傷、致命性動脈出血或主動脈夾層），需住院并予以積極的靜脈藥物治療。高血壓急癥?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?第81頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥的處理

以靜脈給予降壓藥最為適宜。最初目標(biāo)是在數(shù)分鐘-2小時內(nèi)使平均動脈壓下降不超過25％，以后的2～6小時使血壓降至160／100mmHg，避免血壓下降過快、過猛而加重心、腦和腎臟缺血。

第82頁,共92頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥注射用降壓藥藥物名稱 劑量 起效 持續(xù) 不良反應(yīng)硝普鈉

0.25-10 立即

1-2分

惡心，嘔吐，肌 （μg/kg/min） 顫，出汗

靜滴硝酸甘油

1-6mg/h靜滴

<5分

30分