高鈣血癥的治療

關(guān)于高鈣血癥的治療某些高鈣血癥的病因不能或難以治愈，需要藥物長期控制血鈣，但由于藥物的累加毒性作用或繼發(fā)性失效，這種長期治療通常效果不好或很難進行下去。第2頁,共15頁，2024年2月25日，星期天對高鈣血癥的治療取決于血鈣水平和臨床癥狀。通常對輕度高血鈣，無臨床癥狀的患者，一般不積極采取控制血鈣的措施；對有癥狀、體征的中度高血鈣患者，需立即進行治療，然而對于無癥狀的中度高血鈣，需根據(jù)病因決定是否治療和采取何種治療，如為可治愈的甲旁亢，則控制高血鈣應(yīng)比對預后很差的惡性腫瘤更為積極。在血鈣大于3.5mmol/L時，不管有無臨床癥狀，均需立即采取有效措施降低血鈣。第3頁,共15頁，2024年2月25日，星期天（一）擴容、促尿鈣排泄1.生理鹽水：高鈣血癥時由于惡心、嘔吐、多尿引起的脫水非常多見，因此，不論何種原因的高血鈣，均需首先使用生理鹽水補充細胞外液容量。開始24~48小時每日持續(xù)靜點3000-4000ml，可使血鈣降低1~3mg%。生理鹽水的補充一是糾正脫水，二是通過增加腎小球鈣的濾過率及降低腎臟近、遠曲小管對鈉和鈣的重吸收，使尿鈣排泄增多。

第4頁,共15頁，2024年2月25日，星期天我們在治療23例高鈣危象患者時均首先補充生理鹽水，近幾年靜脈補充量為2000-4500ml/日，同時口服鹽水1000-4000ml/日，每例鹽水入量總計3000-6000ml/日。但單純使用鹽水往往不能使血鈣降至正常，還必須采用其它治療措施。第5頁,共15頁，2024年2月25日，星期天2.利尿：細胞外液容量補足后可使用速尿。速尿和利尿酸鈉可作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進尿鈣排泄，同時防止細胞外液容量補充過多。速尿應(yīng)用劑量為20~40mg靜脈注射；當給予大劑量速尿加強治療（80~120mg/每2-3小時）時，需注意水和電解質(zhì)補充.目前，利尿方法常與抗骨吸收藥物一同使用，一般僅用1-3天，在抗骨吸收藥物起效后即可停用。由于噻嗪類利尿藥可減少腎臟鈣的排泄，加重高血鈣，因此絕對禁忌。第6頁,共15頁，2024年2月25日，星期天（二）抑制骨吸收藥物的應(yīng)用由于破骨細胞骨吸收的增加是絕大多數(shù)高鈣血癥患者最常見和重要的發(fā)病機理，因此，目前經(jīng)常使用阻斷破骨細胞骨吸收的藥物降低血鈣。此類藥物的早期使用還可避免長期大量使用生理鹽水和速尿造成的水及電解質(zhì)紊亂。第7頁,共15頁，2024年2月25日，星期天

1.二膦酸鹽：靜脈使用二膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥一經(jīng)明確，必須盡早開始使用，因為二膦酸鹽起效需2~4日，達到最大效果需4~7日，約60~70%患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1~3周。二膦酸鹽胃腸道吸收率很低，因此治療高鈣血癥時常采用靜脈滴注給藥。將一定劑量二膦酸鹽溶解于500ml以上的溶液中靜點，維持4小時以上，以防二膦酸鹽和鈣的復合物沉積造成腎損害。

第8頁,共15頁，2024年2月25日，星期天在美國，目前有兩種二膦酸鹽被FDA批準用于癌癥相關(guān)的高鈣血癥，即pamidronate和zoledronate;在歐洲如英國等國家ibandronate和clodronate也廣泛使用，而第一代二膦酸鹽etidronate已被上述藥物替代。

第9頁,共15頁，2024年2月25日，星期天（1）pamidronate：第二代二膦酸鹽，推薦劑量為30-60mg一次靜脈點滴。有報道用pamidronate60-90mg一次靜點，可使80-100%患者的血鈣值降達正常并維持數(shù)周甚至數(shù)月。副作用為靜點當日20%患者出現(xiàn)暫時性發(fā)熱，可能與破骨細胞、單核細胞及巨噬細胞釋放細胞因子有關(guān)；還可有肌痛，偶有暫時性白細胞降低、輕度無癥狀低鈣及低磷血癥；如用90mg靜點，10%患者注射部位軟組織可出現(xiàn)反應(yīng)。

第10頁,共15頁，2024年2月25日，星期天（2）zoledronate：第三代二膦酸鹽，與pamidronate相比，zoledronate降血鈣的作用更快、維持正常血鈣時間更持久，且使用方便。在一項研究中，用單一劑量的zoledronate（0.02~0.04mg/kg）靜脈點滴,靜點時間平均30分鐘，可使20例癌癥相關(guān)的高鈣血癥患者中的19例血鈣恢復正常，30%有體溫升高。第11頁,共15頁，2024年2月25日，星期天2.降鈣素：可作用于破骨細胞上的降鈣素受體，抑制破骨細胞骨吸收，同時能減少腎小管鈣的重吸收，增加尿鈣排泄。起效快，但效果不如二膦酸鹽顯著。使用降鈣素2-6小時內(nèi)血鈣可平均下降0.5mmol/L，但不能使大多數(shù)患者的血鈣水平降至正常。常用劑量為：鮭魚降鈣素2-8u/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6u/kg，均為皮下或肌肉注射，每6-12小時重復注射，停藥后24小時內(nèi)血鈣回升。重復注射同一劑量的降鈣素不能達到首次注射的降血鈣效果，即多次注射，作用漸弱，不適于長期用藥。這種降鈣素逸脫可能與破骨細胞上降鈣素受體的快速降調(diào)節(jié)作用有關(guān)。第12頁,共15頁，2024年2月25日，星期天（三）糖皮質(zhì)激素通過多種途徑達到降血鈣的目的，如抑制腸鈣吸收、增加尿鈣排泄等；有研究報道還能使產(chǎn)生1,25(OH)2D的肉芽腫病患者血中的1,25(OH)2D水平降至正常?？捎糜谥委熡捎谘合到y(tǒng)惡性腫瘤如淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤導致的高血鈣，也用于治療維生素D和A中毒或肉芽腫病導致的血鈣升高。通常對實性腫瘤或原發(fā)性甲旁亢引發(fā)的高血鈣無效。常用劑量為氫化可的松200～300mg每日靜點，共用3～5天。第13頁,共15頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)：在高鈣危象發(fā)生時，首先必須用生理鹽水擴容，在容量補足的基礎(chǔ)上使用速尿，需注意防止水、電解質(zhì)紊亂；同時可聯(lián)合使用降鈣素及二膦酸鹽，降鈣素起效迅速，但由于作用緩和及逸脫，降鈣效果和持續(xù)時間有限；二膦酸鹽雖然