高血壓腦出血病人的護理

關(guān)于高血壓腦出血病人的護理

一.定義及病因

二、臨床表現(xiàn)

三、輔助檢查

四、治療要點

五、病情觀察

六、護理要點第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一、定義及病因定義：腦出血是指腦部小動脈、毛細血管破裂等原因引起的原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。病因：高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）先天性動脈瘤顱內(nèi)動-靜脈畸形腦動脈炎及血液病

第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂缺血缺氧血壓↑第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天三、病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)

多見于50歲以上有高血壓病史者體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血橋腦出血小腦出血腦室出血腦葉出血

第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天基底節(jié)區(qū)出血輕型：a.殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

b.對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

c雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視

d.失語重型：a.殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血

b.對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

c.高熱、昏迷、瞳孔改變

d.嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

腦橋出血

腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓多于48小時內(nèi)死亡第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天小腦出血

輕者：眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓。

重者：發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腦室出血

輕者：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者：立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入蛛網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天三、輔助檢查

尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等血常規(guī)：WBC↑。頭顱CT或MRI：腦脊液：非常規(guī)檢查，外觀呈血性腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征象第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

四、治療原則內(nèi)科治療外科治療第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療★防止再出血：控制血壓★控制腦水腫：降低顱內(nèi)壓★維持生命機能★防止并發(fā)癥第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

外科治療血腫清除術(shù)腦室外引流術(shù)第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

五、病情觀察意識瞳孔生命體征頭痛，嘔吐情況四肢活動情況頭部敷料及引流管

第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

意識意識障礙是對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)，是腦內(nèi)損害程度的直接指標，眼球運動和瞳孔變化對判斷病情輕重和預后十分重要。若發(fā)病時雖有意識障礙但程度較輕，不過很快加重，預示病情危重、預后較差。意識障礙的程度與腦出血的多少、出血部位、腦干受壓及腦水腫的程度有關(guān)。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

意識障礙程度的判斷嗜睡病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡意識模糊病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天昏睡病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶，用力搖動身體等較強的刺激喚醒、一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)昏迷最嚴重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為淺昏迷、中度昏迷。深昏迷

第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天淺昏迷：病人的隨意運動喪失，對周圍事物聲音強光刺激均無反應，僅對強刺激有痛苦表情或動作，各生理反射存在，大小便潴留或失禁中度昏迷：對周圍事物和各種刺激均無反應僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱，大小便潴留或失禁深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松弛，各生理反射消失，大小便失禁第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天GLS評分睜眼反應積分語言反應積分運動反應積分自動睜眼4回答正確5遵囑運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛過伸2刺痛無反應1第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

瞳孔觀察是否等大等圓，對光反射情況若瞳孔中度縮小，兩眼球凝視病灶對側(cè)，可伴有眼球震顫、眼球分離及外展麻痹，提示小腦出血;若眼球固定，雙側(cè)瞳孔散打或不等大，對光反應消失，提示病情危重。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

生命體征體溫：累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，致中樞性發(fā)熱脈搏：腦出血常伴有心功能異常如給病人翻身后脈搏加快20/min以上，說明心功能不全。如脈搏由緩慢充實變?yōu)榭於?，伴有血壓下降，提示心功能失代償，應及時通知醫(yī)生，采取措施。呼吸：舌后墜、吸入性肺炎如呼吸由深而慢變?yōu)榭於灰?guī)則提示呼吸中樞損害血壓：高血壓是腦出血最常見的病因。嚴重程度的高血壓可加重病情，誘發(fā)再出血。如果血壓降得太快太低，又可導致腦灌注不足，進一步加重腦損傷。第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

頭痛，嘔吐情況

頭痛：起始時間、部位、性質(zhì)、頻率、誘發(fā)因素以及伴隨癥狀，伴惡心、嘔吐，可能為顱內(nèi)出血;伴發(fā)熱，可能為顱內(nèi)感染。

語言、感覺及運動障礙：有無語言交流困難，有無麻木感、冷熱感、震動感或出現(xiàn)自發(fā)痛，有無身體某部位的運動功能減退、不自主運動

用藥：甘露醇易結(jié)晶，滲至皮下可引起皮膚壞死;甘油果糖濃度過高或滴速過快時，可能發(fā)生溶血、血紅蛋白尿

第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

腦疝腦疝先兆顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、兩慢一高：血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則意識與瞳孔：瞳孔改變、意識障礙加重一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，配合搶救第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天四肢肌力分級0級完全癱瘓一級只有肌肉收縮二級能在床上平移三級能抬起但不能對抗阻力四級能對抗阻力但未達到正常五級完全正常第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

六、護理要點一般護理癥狀護理管道護理預防并發(fā)癥（肢體功能鍛煉）第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

一般護理飲食：急性期保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和水的攝入；限制鈉鹽；喂食不宜過急；鼻飼者4~5次/d流質(zhì)，200~300ml。體位：急性期應絕對臥床2~4周，抬高床頭15°~30°（減輕腦水腫，保持呼吸道通暢），翻身時注意保護頭部。大小便：未置尿管者定時給予便盆或尿壺；保留導尿者保持會陰部皮膚干燥。保持大便通暢，忌用力大便，預防可增加飲食中的膳食纖維或給予軟便劑?；顒樱撼鲅啃?、血壓穩(wěn)定的患者2周后可下床走動，但要循序漸進。出血量大的患者，最好臥床1個月后再下床活動。心理：多與患者及家屬溝通，關(guān)心、安慰患者，；嚴格控制探視，避免和患者講述易引起激動和憂傷等不良情緒的內(nèi)容第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

癥狀護理頭痛：安慰患者使其消除恐懼緊張心理，耐心解釋頭痛的原因，提供安靜舒適的環(huán)境，指導患者使用放松術(shù)，護理操作動作輕柔，遵醫(yī)囑予脫水劑、止痛劑。保持呼吸道通暢：床單元配備吸氧及負壓吸引裝置，注意患者有無呼吸抑制、發(fā)紺、氣道分泌物增加或粘稠，給予吸氧、吸痰等處理，必要時氣管插管或氣管切開，以及使用呼吸機輔助通氣。避免顱內(nèi)壓增高：變換體位時動作輕緩，記錄24h出入量，每天入量限制在1500ml左右，以免加劇腦水腫。協(xié)助患者獨立處理日常生活第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

管道護理開顱術(shù)后引流管的護理導尿管的護理：a.保持在位、通暢

b.防感染，每日行膀胱沖洗及會陰護理，導尿管每周更換1次,觀察尿液的量、色、性，定期進行尿常規(guī)檢查

c.膀胱功能鍛煉，每3~4h夾放尿管一次鼻飼管的護理：每次鼻飼前抽吸胃液，確保在位通暢。觀察和記錄胃液的顏色和性狀，若胃液呈咖啡色或血性應暫停鼻飼;若病人有呃逆、腹部飽脹，胃液呈咖啡色或解黑便，應立即通知醫(yī)生。第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天若為血腫腔內(nèi)引流，應將引流袋懸掛低于穿刺部位20cm～30cm;若為腦室引流，應將引流袋高于腦室10cm～15cm的水平正確記錄引流量及觀察引流液的性狀，一般在術(shù)后24h～48h拔除引流管。第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天若術(shù)后腦脊液中有鮮血或血性腦脊液的色澤逐漸加深，提示顱內(nèi)再出血，應立即通知醫(yī)生進行處置;若腦脊液混濁疑似顱內(nèi)發(fā)生感染，應做腦脊液培養(yǎng)，選用敏感抗生素控制感染。第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

預防并發(fā)癥上消化道出血：嚴密