骨肉瘤診治進(jìn)展及規(guī)范

關(guān)于骨肉瘤診治進(jìn)展及規(guī)范本課內(nèi)容骨肉瘤定義流行病學(xué)病理、組織學(xué)分類骨腫瘤的亞型診斷與治療隨訪7預(yù)后第2頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、定義

骨肉瘤（osteosarcoma）是又稱成骨肉瘤，是源于間葉組織的惡性腫瘤，以能產(chǎn)生骨樣組織的梭形基質(zhì)細(xì)胞為特征，雖然在腫瘤中也可以見(jiàn)到纖維或軟骨組織，或兩種都有，但只要見(jiàn)到肉瘤基質(zhì)細(xì)胞直接產(chǎn)生的骨樣組織，其腫瘤的性質(zhì)則為骨肉瘤。第3頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、流行病學(xué)1.發(fā)病率

人類的惡性腫瘤中，骨肉瘤的發(fā)病率僅0.2%,每年每1000000

人中大約2～3例。在原發(fā)骨腫瘤中，骨肉瘤發(fā)病率居第二位，僅次于漿細(xì)胞骨髓瘤，是最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤，但就腫瘤總體而言，仍是一種不太常見(jiàn)的腫瘤。

2.性別和年齡

大多數(shù)發(fā)生于10～20歲（占45.7%)，男性多于女性，男女之比為2：1，其它各年齡組有報(bào)道但占少數(shù)。

第4頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理大體檢查

（1）骨肉瘤內(nèi)纖維組織、軟骨、骨組織所占比例不同，因而標(biāo)本致密程度不等，一般腫瘤體積較大，直徑可達(dá)8～10cm。腫瘤可呈粉紅色、灰白色似“魚(yú)肉狀”改變，或灰至藍(lán)色改變。腫瘤斷面常有黃至黃白色的鈣化灶及壞死組織。骨肉瘤一般富含血管，常可見(jiàn)到腫瘤組織中呈紫紅色的出血區(qū)、黃色干燥壞死區(qū)及囊腔。

第5頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理大體檢查

（2）腫瘤組織?？纱┩腹瞧べ|(zhì)。少數(shù)時(shí)候腫瘤組織可被骨膜很好的包容，但大多數(shù)情況下，骨膜常被侵犯，并可侵潤(rùn)肌肉。大多數(shù)情況下腫瘤最外層質(zhì)地較軟，容易切開(kāi)，為腫瘤的“發(fā)展核心”，術(shù)中切取這部分標(biāo)本做冷凍活體組織檢查最適宜。

第6頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理1.大體檢查

（3）骨肉瘤大多數(shù)發(fā)生于兒童和青少年，骨骺尚未鈣化，骨骺板可作為一個(gè)屏障阻止腫瘤向骨骺部分侵襲。然而，近來(lái)研究表明，骨肉瘤常直接侵犯骨骺板，但一般不會(huì)穿破軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié)。骨肉瘤一般只有一個(gè)主體腫瘤，但在25％的病例中可以發(fā)現(xiàn)有腫瘤的“跳躍”區(qū)存在。第7頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理顯微鏡檢查

骨肉瘤主要診斷依據(jù)是肉瘤性的基質(zhì)組織，以及由它直接轉(zhuǎn)變而形成的骨樣組織及骨小梁。骨肉瘤含有多形性基質(zhì)成分，如梭形的成纖維細(xì)胞、大量的圓形或卵圓形的骨母細(xì)胞，奇特形狀的多核腫瘤細(xì)胞。總之，多形性是其主要特征。主要由以下兩種：第8頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理2.顯微鏡檢查（1）腫瘤性骨樣組織及骨小梁

類型有很大差異。典型表現(xiàn)是在惡性基質(zhì)細(xì)胞中產(chǎn)生嗜酸性透明狀物質(zhì)，成為簿帶狀，易與膠原纖維混淆。（2）腫瘤性軟骨

某些骨肉瘤，尤其是生長(zhǎng)很快的，可有多寡不等的軟骨形成，可能誤診為軟骨肉瘤。鑒別要點(diǎn)：骨肉瘤可直接自腫瘤的基質(zhì)中產(chǎn)生腫瘤性骨樣組織或骨小梁，這在軟骨肉瘤中不存在。第9頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理、組織學(xué)分類

骨肉瘤是多細(xì)胞成分的腫瘤，是源自原始間充質(zhì)細(xì)胞，由于分化方向不同而有多類型細(xì)胞出現(xiàn)。骨肉瘤的主要成分是腫瘤性成骨細(xì)胞及腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨，此外還可有腫瘤性軟骨組織和纖維組織。因?yàn)樵奸g充質(zhì)細(xì)胞分化不同，按其主要組織成分和有否血腔形成,組織學(xué)分五種類型：

第10頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理、組織學(xué)分類1.骨母細(xì)胞型：

以異型性骨母細(xì)胞為主要成分，瘤骨形成多，溶骨性病變較少。

2.

軟骨母細(xì)胞型：瘤組織中一半以上為軟骨肉瘤樣結(jié)構(gòu)，也可見(jiàn)到軟骨內(nèi)化骨過(guò)程。但必須具有異形梭形腫瘤細(xì)胞直接形成腫瘤性類骨及腫瘤骨，這是診斷此型也是區(qū)別于軟骨肉瘤的重要依據(jù)。第11頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理、組織學(xué)分類3、

纖維母細(xì)胞型：瘤組織一半以上呈纖維肉瘤樣結(jié)構(gòu)，不同于惡性纖維細(xì)胞者，可見(jiàn)到少量瘤骨形成。4、

混合型：由骨母細(xì)胞型與軟骨母或纖維母兩種成分的混合。5、

血管擴(kuò)張型：腫瘤由多個(gè)較大血腔及間隔內(nèi)有少量實(shí)性腫瘤組織構(gòu)成。第12頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、骨肉瘤的亞型

1993年WHO提出新的骨腫瘤組織學(xué)分類，

其中骨肉瘤可分：

普通中心性

1、中心性（髓性）血管擴(kuò)張性

骨內(nèi)高度分化（又分髓內(nèi)及皮質(zhì)內(nèi)）圓形細(xì)胞

第13頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、骨肉瘤的亞型

骨旁（皮質(zhì)旁）－可分去分化骨旁肉瘤

2、表面性

骨膜型

高度惡性表面骨肉瘤除了大家熟悉的普通中心性這型典型骨肉瘤外，其他類型可稱為亞型，均較少見(jiàn)，下面分別扼要地討論各種亞型的特點(diǎn)。

第14頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管擴(kuò)張性骨肉瘤

1.病理上腫瘤間有多量大小不等,互相連接的血腔或擴(kuò)張血管腔，腔壁由瘤細(xì)胞被覆，腔內(nèi)(血竇)含有血液或壞死瘤組織，只有少量為實(shí)質(zhì)性瘤組織。其惡性程度高，預(yù)后不良。2.X線：溶骨性破壞，部分為膨脹、囊性改變，邊界可清楚，一般無(wú)硬化。常累及骨骺線及關(guān)節(jié)軟骨，向軟組織擴(kuò)展形成腫塊，有骨膜反應(yīng)。此病常誤診為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。3.MRI：由于腫瘤內(nèi)為流動(dòng)緩慢的血液，T1、T2呈高信號(hào)。第15頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第16頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第17頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天高分化皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤

起源于哈伏氏管間充質(zhì)細(xì)胞，低度惡性，好發(fā)于脛骨。病灶在皮質(zhì)內(nèi)，局部皮質(zhì)增厚，密度高，內(nèi)可見(jiàn)橢圓形不規(guī)則透亮區(qū)，酷似骨樣骨瘤。腫瘤一般不侵犯髓腔及軟組織。此型早期才能診斷，晚期病變累及髓腔及引起骨膜反應(yīng)。進(jìn)展緩慢，局部有疼痛癥狀。

第18頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天高分化髓內(nèi)骨肉瘤

病變?cè)谒鑳?nèi)，主要為纖維組織或骨組織，分化好，以硬化為主。有時(shí)硬化與溶骨混合存在，病灶無(wú)清楚界限。骨皮質(zhì)內(nèi)緣可有侵蝕現(xiàn)象。第20頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天圓形細(xì)胞骨肉瘤

組織學(xué)上具有骨肉瘤和Ewing肉瘤兩者特征。主要由小圓形細(xì)胞構(gòu)成，惡性度高。瘤細(xì)胞可直接形成類骨及骨質(zhì)，而Ewing肉瘤不能；在組化和免疫組化方面二者亦不同，Ewing肉瘤含豐富的糖原，對(duì)S－100蛋白的抗體呈陽(yáng)性反應(yīng)，而圓形細(xì)胞肉瘤則呈陰性。此瘤多見(jiàn)于30歲以上，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺部，向骨干蔓延，可達(dá)1/2，破壞范圍大，皮質(zhì)、髓腔廣泛受累，邊模糊，可有巨大骨旁軟組織包塊及骨膜反應(yīng)，與骨破壞程度不相稱。第21頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第22頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨旁（皮質(zhì)旁）骨肉瘤

發(fā)生于骨外表面，來(lái)自骨膜附近結(jié)締組織或皮質(zhì)表面成骨性結(jié)締組織，高分化，是骨肉瘤預(yù)后最好的一型。多見(jiàn)于30歲后，好發(fā)于股骨下端后方，生長(zhǎng)緩慢，癥狀輕微，有報(bào)告病程可長(zhǎng)達(dá)30年。X線：腫瘤附著于皮質(zhì)表面，寬基底，與皮質(zhì)大部有透亮線（骨膜）相隔。瘤體密度高，呈分葉或須狀團(tuán)塊，邊界清楚，沿骨干生長(zhǎng)，有包圍骨干生長(zhǎng)傾向。晚期侵犯骨皮質(zhì)甚至髓腔，邊界變模糊，且密度不均第24頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第25頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第26頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天去分化骨旁骨肉瘤

所謂去分化（dediferentied）即在原來(lái)較成熟分化好的組織出現(xiàn)間變明顯的組織結(jié)構(gòu)，向原始方向分化，顯示從低度惡性轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨葠盒缘哪[瘤，惡化主要發(fā)生在結(jié)締組織部分，多因反復(fù)不徹底手術(shù)刺激、復(fù)發(fā)演變而來(lái)，發(fā)展快，癥狀明顯。這發(fā)生在皮質(zhì)旁，亦可以說(shuō)是皮質(zhì)旁骨肉瘤的一種亞型。此型診斷，X線雖有些特點(diǎn)，但主要靠病理。X線：與前者相同，去分化后，均勻致密腫瘤深部區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)疏松，邊緣不清之破壞區(qū)，并累及皮質(zhì)、髓腔，很少有骨膜隆起改變。第27頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第28頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天還有

骨膜型骨肉瘤高度惡性表面骨肉瘤骨外骨肉瘤多發(fā)骨肉瘤

第29頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、骨肉瘤診療流程擬診骨肉瘤病例骨腫瘤科門診繼續(xù)隨診體檢、血生化檢查影像學(xué)及骨掃描等檢查活檢病理學(xué)檢查確定診斷排除診斷術(shù)前化療化療效果評(píng)估第30頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、骨肉瘤診療流程化療效果好，可切除化療效果差，腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)保肢手術(shù)截肢手術(shù)術(shù)后化療，沿用術(shù)前化療方案術(shù)后化療，加用二線化療方案隨訪復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移手術(shù)局部切除或截肢手術(shù)切除或放療改用二線化療方案或放療第31頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷規(guī)范（一）診斷依據(jù)（二）診斷（三）骨肉瘤的分類和分期（四）鑒別診斷第32頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)1.危險(xiǎn)因素2.癥狀3.體征4.輔助檢查第33頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.危險(xiǎn)因素骨肉瘤發(fā)病高峰年齡為15-25歲，男女比例1.5:1。環(huán)境污染、生活習(xí)慣和飲食等沒(méi)有明顯的相關(guān)性。創(chuàng)傷不能引起骨肉瘤，但有的患者是因?yàn)閯?chuàng)傷而發(fā)現(xiàn)了骨肉瘤。身材高大的人群比身材矮小的人群骨肉瘤的發(fā)病率高，可能與青春期增長(zhǎng)速度過(guò)快有關(guān)。中年后發(fā)生骨肉瘤與畸形性骨炎（Paget?。┯嘘P(guān)，放射性損傷可能繼發(fā)骨肉瘤，纖維結(jié)構(gòu)不良可能惡變?yōu)楣侨饬?。Li-Fraumeni綜合征（遺傳性p53基因突變）和遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（RB基因突變）易繼發(fā)骨肉瘤第34頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、臨床表現(xiàn)好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端。好發(fā)部位依次為股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，其次為肱骨近端（三部位發(fā)病比率位4：2：1)，再次為股骨近端、股骨干和骨盆，余部位少見(jiàn)。骨肉瘤發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺端，可以延伸到骨骺，尤其當(dāng)骨骺閉合后，但原發(fā)于骨骺者少見(jiàn).第35頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、臨床表現(xiàn)

疼痛和腫脹為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。癥狀基本上持續(xù)超過(guò)幾周或幾個(gè)月。骨肉瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是疼痛和腫塊。疼痛可放射至臨近關(guān)節(jié)，初期疼痛多為間斷性隱痛，隨病情發(fā)展疼痛逐漸加重，多發(fā)展為持續(xù)性疼痛，休息、制動(dòng)或者一般止痛藥無(wú)法緩解。在后期或腫瘤生長(zhǎng)迅速時(shí)往往有發(fā)熱、全身不適、體重減輕、貧血及進(jìn)行性消瘦，常伴有肺部轉(zhuǎn)移。

第36頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.體征體格檢查可能發(fā)現(xiàn)局限腫塊，有壓痛。運(yùn)動(dòng)受限，局部發(fā)熱和毛細(xì)血管擴(kuò)張及聽(tīng)診上的血管雜音。在病情進(jìn)展期，常見(jiàn)到局部炎癥表現(xiàn)和靜脈曲張。病理性骨折發(fā)生在5-10%的病人中，多見(jiàn)于以溶骨性病變?yōu)橹鞯墓侨饬觥Ｄ[瘤突然的增大要懷疑繼發(fā)的改變，如囊內(nèi)出血。第37頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、體征骨骺雖是骨肉瘤進(jìn)入骺端的屏障，但極少數(shù)病例中，腫瘤侵及或穿透骨骺，出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，有些病例可經(jīng)骨骺穿入關(guān)節(jié)。腫瘤晚期可有局部淋巴結(jié)腫大，一般為吸收所致的淋巴結(jié)炎，個(gè)別見(jiàn)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或受侵。早期一般狀態(tài)較好，消瘦、精神萎靡及貧血常在出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移以后發(fā)生。第38頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.輔助檢查（1）血液檢查（2）影像學(xué)檢查（3）組織學(xué)診斷第39頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）血液檢查堿性磷酸酶：

早期，分化較好的骨肉瘤和硬化型骨肉瘤可以正常，瘤體較大、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移則高達(dá)2600U/L。大劑量化療及術(shù)后，大部分病人AKP可以下降。復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移可再度升高。血沉檢查：

瘤體較大、分化差、已轉(zhuǎn)移的骨肉瘤病人血沉快?？梢宰鳛閯?dòng)態(tài)觀察指標(biāo)，但不十分敏感。乳酸脫氫酶（LDH）中度至大幅度的升高，與腫瘤的活動(dòng)性有關(guān)。第40頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)：放射性核素掃描：CT檢查：磁共振成像：血管造影第41頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天X線檢查大多數(shù)病例X線表現(xiàn)為成骨及溶骨的混合性骨破壞。當(dāng)腫瘤穿破皮質(zhì)，侵入到軟組織內(nèi)形成最具特征的骨膜反應(yīng)，如垂直于骨膜呈放射樣平行排列的針狀骨膜反應(yīng)，即怒發(fā)沖冠征，或排列成由骨膜上一點(diǎn)向外放射，即日光放射征；或Codman三角，是骨膜被腫瘤反復(fù)頂起，骨膜反應(yīng)性成骨，骨膜中斷形成。第42頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨肉瘤X線股骨骨肉瘤（成骨型）。股骨下段髓腔內(nèi)毛玻璃樣密度增高，局部有大量腫瘤骨呈絮片放射狀伸入軟組織腫塊中，其上方鄰近之骨膜新骨呈三角形“袖口狀”。上圖脛骨骨肉瘤（溶骨型）。脛骨上端偏內(nèi)側(cè)骨松質(zhì)蟲(chóng)蝕狀骨破壞，局部骨皮質(zhì)消失。第43頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）CT（平掃加增強(qiáng)掃描）可以更清晰地顯示腫瘤骨的病變范圍，軟組織侵襲情況及腫瘤與主要血管的關(guān)系，是外科手術(shù)界限制定的重要依據(jù)之一。胸部CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)是否存在肺轉(zhuǎn)移和其它明顯的肺部病變。第44頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRI在觀察骨肉瘤軟組織侵襲范圍方面，起到積極的作用還是顯示髓腔內(nèi)浸潤(rùn)范圍的最好方法。在保肢手術(shù)中，對(duì)瘤骨擴(kuò)大切除長(zhǎng)度定位有關(guān)鍵的指導(dǎo)作用。第45頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨掃描骨肉瘤在同位素骨掃描上表現(xiàn)為放射性濃聚，濃聚范圍往往大于實(shí)際病變。在骨肉瘤的定性或定位診斷方面，起到一定的參考作用。對(duì)腫瘤有無(wú)其它骨的轉(zhuǎn)移，是否存在多發(fā)病變以及有無(wú)跳躍灶的判斷很有幫助。

第46頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管造影可以了解腫瘤的血管豐富程度，判斷腫瘤的血管來(lái)源化療前后血管造影的對(duì)比可以作為評(píng)價(jià)化療效果的重要指標(biāo)可發(fā)現(xiàn)血管是否被腫瘤推壓移位或被腫瘤包繞，為判斷切除腫瘤時(shí)是否需要切除血管并做修復(fù)的準(zhǔn)備。

第47頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織學(xué)診斷穿刺或切開(kāi)活檢，組織病理學(xué)是骨肉瘤的確診依據(jù)。在治療開(kāi)始前，應(yīng)獲得病理學(xué)診斷。病理學(xué)診斷的關(guān)鍵有賴于腫瘤基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的骨樣基質(zhì)（嗜酸性透明物質(zhì)）的存在。第48頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）診斷骨肉瘤的診斷依靠病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)等臨床資料基本可以得以確立。骨肉瘤的確診依據(jù)是組織病理學(xué)檢查結(jié)果。診斷有困難，應(yīng)行臨床、影響和病理三結(jié)合來(lái)確定。第49頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）骨肉瘤的分類和分期骨肉瘤的分類：參照WHO2002年骨腫瘤分類骨肉瘤的分期：骨肉瘤的外科分期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照骨和軟組織惡性腫瘤的1980年Enneking分期第50頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨肉瘤的分類骨肉瘤普通型軟骨母細(xì)胞型纖維母細(xì)胞型骨母細(xì)胞型血管擴(kuò)張小圓細(xì)胞型低度惡性中央型繼發(fā)性骨旁性骨膜性表面高度惡性第51頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨肉瘤的分期（Enneking分期）I期是低度惡性腫瘤II期是高度惡性腫瘤I、II期腫瘤在根據(jù)解剖間室分為間室內(nèi)（A）和間室外（B）發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例都屬于III期。第52頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨肉瘤Enneking外科分期標(biāo)準(zhǔn)分期分級(jí)部位轉(zhuǎn)移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIG1-2T1-2M1第53頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）鑒別診斷慢性骨髓炎尤文肉瘤骨巨細(xì)胞瘤疲勞骨折第54頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：慢性骨髓炎慢性骨髓炎發(fā)病隱匿，病人主訴為輕至中度骨痛，無(wú)全身癥狀，很少有功能障礙。X線表現(xiàn)為干骺端髓腔內(nèi)斑片狀、蟲(chóng)蝕樣骨破壞和層狀蔥皮樣的骨膜反應(yīng)。骨髓炎的骨破壞同時(shí)有骨質(zhì)增生，骨破壞與修復(fù)性、反應(yīng)性增生同時(shí)存在。骨破壞廣泛后則多有死骨出現(xiàn)，死骨是診斷骨髓炎的特殊征象。骨髓炎的破壞有想骨骺蔓延的傾向。骨髓炎的病程進(jìn)展后軟組織腫脹可逐漸消退，無(wú)軟組織包塊出現(xiàn)?；顧z有助于診斷。第55頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：尤文肉瘤常發(fā)生于長(zhǎng)骨和骨盆，經(jīng)常侵犯骨干。骨膜反應(yīng)可呈蔥皮樣改變，但增生的骨膜中多可見(jiàn)到不規(guī)則的骨破壞，臨近軟組織也往往有瘤組織侵入，CT和MRI可清楚顯示。臨床上多疼痛劇烈，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞輕度升高。第56頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)年齡為20-40歲，常見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨端，偏心的圓形或橢圓形溶骨性破壞，逐漸向四周膨脹性發(fā)展，但以橫向發(fā)展更明顯。腫瘤膨脹改變明顯后受侵骨皮質(zhì)變薄，骨外膜在皮質(zhì)外有新生骨形成，形成薄的骨包殼。包殼可呈分頁(yè)狀、多房狀，則X線平片表現(xiàn)為多房樣，包繞溶骨性破壞密度減低區(qū)，其內(nèi)不見(jiàn)鈣化或骨化致密影。第57頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：疲勞骨折疲勞骨折多見(jiàn)于新兵和各種運(yùn)動(dòng)員，發(fā)病部位以跖趾骨多見(jiàn)，其次為脛骨。主要表現(xiàn)為局部隱痛或鈍痛，負(fù)重行走后加重，休息后好轉(zhuǎn)。查體見(jiàn)局部壓痛，有時(shí)有局部軟組織腫脹，少數(shù)病人可觸及硬塊。X線表現(xiàn)為局限性大量平行骨膜反應(yīng)、骨痂及大量骨髓內(nèi)生骨痂，MRI可發(fā)現(xiàn)骨折縫。第58頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療規(guī)范（一）治療原則（二）術(shù)前化療（三）手術(shù)治療（四）術(shù)后化療（五）骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的治療（六）放射治療第59頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）治療原則骨肉瘤的治療以大劑量個(gè)體化新輔助化療和手術(shù)為主。目前，在新輔助化療和正確的手術(shù)方案的基礎(chǔ)上，5年無(wú)瘤生存率為50％－70％。手術(shù)的方案應(yīng)根據(jù)術(shù)前化療的效果及腫瘤的外科分期而定。此外，還要參考病人、家庭的意愿，病人的年齡、心理狀態(tài)，腫瘤的部位、大小，軟組織、神經(jīng)血管束的情況，可預(yù)見(jiàn)的術(shù)后功能等。第60頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）術(shù)前化療II、III期骨肉瘤的化療應(yīng)該在骨腫瘤?？七M(jìn)行，并由具有足夠經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤專家或在其指導(dǎo)下施行。推薦藥物：阿霉素、順鉑、大劑量甲氨蝶呤和異環(huán)磷酰胺。給藥方式：序貫用藥和聯(lián)合用藥，靜脈或動(dòng)靜脈聯(lián)合給藥（甲氨蝶呤和異環(huán)磷酰胺不適合動(dòng)脈給藥）。用藥時(shí)間：1-2周期，1-2個(gè)月。化療的療效評(píng)價(jià)參照臨床、影像和術(shù)后Huvos化療壞死率分級(jí)第61頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天間歇大劑量化療的優(yōu)點(diǎn)抗腫瘤藥物對(duì)癌細(xì)胞的作用是按一級(jí)動(dòng)力學(xué)原理進(jìn)行的，即藥物殺死細(xì)胞只與藥物的濃度有關(guān)，與細(xì)胞多少無(wú)關(guān)。有利于殺死大量腫瘤細(xì)胞，有利于根治。有利于保存骨髓中造血干細(xì)胞有利于保護(hù)免疫力大劑量化療藥物濃度高通過(guò)物理作用是藥物由細(xì)胞外進(jìn)入胞內(nèi)。化療藥物擴(kuò)散可到血運(yùn)差的實(shí)體瘤中。能透過(guò)生理屏障。第62頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用化療藥物及配伍甲氨蝶呤及亞葉酸鈣解救多柔比星（阿霉素）是一種細(xì)胞毒性抗生素，對(duì)多種肉瘤及癌均有緩解作用。順鉑是無(wú)機(jī)鉑化合物，能阻止細(xì)胞的絲狀分裂，被認(rèn)為是一種新的治療骨肉瘤有效藥物。大劑量化療常采用聯(lián)合用藥，常用的有環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、博萊霉素等。第63頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨肉瘤的大劑量化療1972年，Jaffe報(bào)告了大劑量甲氨蝶呤及亞葉酸鈣解救治療骨肉瘤的方案以來(lái)，不僅使骨肉瘤的無(wú)瘤生存率顯著提高，而且能控制轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)展。第64頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥后反應(yīng)

大劑量化療后會(huì)出現(xiàn)胃腸到反應(yīng)，如惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝功能損害、心肌損害、感染、潰瘍等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極治療。骨肉瘤對(duì)化療反應(yīng)好的突出表現(xiàn)是疼痛減輕，其次是腫塊縮小。X線上腫瘤的軟組織包塊部分縮小，骨質(zhì)部分可見(jiàn)骨膜反應(yīng)增加，髓內(nèi)病變可見(jiàn)腫瘤出現(xiàn)鈣化或骨化。第65頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天Huvos化療壞死率分級(jí)腫瘤壞死率評(píng)估（Huvos方法）：I、II級(jí)為差，III、IV級(jí)為好

I級(jí)：幾乎未見(jiàn)化療所致的腫瘤壞死

II級(jí)：化療輕度有效，腫瘤組織壞死率>50%，尚存有活的腫瘤組織

III級(jí)：化療部分有效，腫瘤組織壞死率>90%，部分組織切片上可見(jiàn)殘留的存活的腫瘤組織IV級(jí)：所有組織切片未見(jiàn)活的腫瘤組織第66頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）手術(shù)治療：手術(shù)治療原則手術(shù)切除是骨肉瘤的主要治療手段，分為保肢手術(shù)和截肢手術(shù)。現(xiàn)在90%以上的肢體骨肉瘤患者可成功保肢。保肢術(shù)，患者的生存率并未下降，局部復(fù)發(fā)率為5-10％，與截肢治療的生存率，局部復(fù)發(fā)率相同。骨肉瘤廣泛性切除術(shù)為在腫瘤周圍正常肌肉和軟組織內(nèi)切除，截骨在MRI確定的髓腔內(nèi)腫瘤侵犯范圍上3-5cm，腫瘤切除各外科邊界均為陰性。第67頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）手術(shù)治療：保肢手術(shù)的適應(yīng)癥四肢和部分中軸骨的腫瘤，軟組織內(nèi)的侵犯中等程度。主要神經(jīng)血管束未被侵犯，腫瘤能獲得最佳邊界切除。無(wú)轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移灶可以治愈。病人一般情況良好，無(wú)感染征象，能積極配合治療。第68頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）手術(shù)治療：保肢手術(shù)的禁忌癥瘤體巨大、分化極差、軟組織條件不好的復(fù)發(fā)瘤。腫瘤周圍的主要神經(jīng)血管受到腫瘤的侵犯以截肢為宜。第69頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）手術(shù)治療：保肢手術(shù)的重建方法瘤骨骨殼滅活再植術(shù)異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù)人工假體置換術(shù)（最常用）

關(guān)節(jié)融合術(shù)第70頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）術(shù)后化療1.藥物選擇術(shù)前化療敏感：維持術(shù)前化療藥物種類和劑量強(qiáng)度。術(shù)前化療不敏感：加大劑量強(qiáng)度或加用二線藥物，如紫杉醇、VP-16、VEGF拮抗劑等。2.給藥方式序貫用藥和聯(lián)合用藥3.用藥時(shí)間5-6個(gè)月（4-5周期），保證化療劑量強(qiáng)度第71頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的治療肺轉(zhuǎn)移灶治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。應(yīng)行改變化療方案，增大藥物劑量或嘗試新的藥物積極手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶。第72頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）放射治療目前已不屬于原發(fā)骨肉瘤的常規(guī)治療之一，不能單獨(dú)作為大多數(shù)骨肉瘤的首要選擇。在某些特殊的病變區(qū)，如頭面部或脊柱，或保肢術(shù)后復(fù)發(fā)，患者拒絕截肢或無(wú)法再次手術(shù)的部位，僅作為局部姑息治療的一種方法。第73頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨訪所有接受治療的患者都應(yīng)進(jìn)行隨訪。目標(biāo)包括：監(jiān)測(cè)骨肉瘤復(fù)發(fā)、肺或其他部位轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)保肢術(shù)后肢體功能鍛煉、評(píng)估全身狀態(tài)、為患者和家屬提供心理支持等。第74頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨訪術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，2-5年內(nèi)每6月監(jiān)測(cè)一次，5-10年內(nèi)每年監(jiān)測(cè)一次。監(jiān)測(cè)應(yīng)包括體檢，局部X線，胸部CT，全身骨掃描等。每次隨診時(shí)都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估和功能評(píng)分。復(fù)發(fā)患者應(yīng)該再次進(jìn)行化療；廣泛切除或截肢；無(wú)法手術(shù)者可考慮局部姑息放療。第75頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后因素

傳統(tǒng)的治療方法（截肢、放療）效果差，5年生存率不超過(guò)20％，一般在截肢術(shù)后1～2年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，以1年者最多，2年以后（10％～15％）甚至5年后（2％～5％）發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少。然而，近年來(lái)由于新的化療方法的應(yīng)用，使骨肉瘤5年生存率超過(guò)50％。因此，最重要的預(yù)后因素是對(duì)手術(shù)前化療的反應(yīng)如何?；熀竽[瘤細(xì)胞壞死率越高，其預(yù)后越好。第76頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝纖四項(xiàng)肝纖四項(xiàng)即肝纖維化四項(xiàng)檢查，該檢查主要用來(lái)檢查診斷慢性肝病患者病情發(fā)展?fàn)顩r和治療效果，衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度的重要依據(jù)。肝纖四項(xiàng)主要包括:PCIII（III型前膠原）、IV－C（IV型膠原）、LN（層粘連蛋白）、

HA（透明質(zhì)酸酶）。第77頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCIII（III型前膠原）PCIII與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無(wú)特異性，其它器官纖維化時(shí)，PCIII也升高。血清PCⅢ水平反映肝纖維合成狀況和炎癥活動(dòng)性，早期即顯著升高，而陳舊性肝硬化和部分晚期肝硬