第9章 輸血不良反應(yīng)課件

學(xué)習(xí)目標(biāo)：1．掌握輸血不良反應(yīng)的定義、分類，常見輸血不良反應(yīng)的病因及其發(fā)病機(jī)制。2．熟悉輸血不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防。3．了解輸血不良反應(yīng)的檢測(cè)和處理流程。第九章

輸血不良反應(yīng)1輸血不良反應(yīng)

是指受血者在輸入血液或血液制品過(guò)程中或者輸血結(jié)束后，出現(xiàn)了用原有疾病不能解釋的某些新的臨床癥狀和體征。包括溶血性和非溶血性輸血不良反應(yīng)。2輸血不良反應(yīng)類型：1.按發(fā)生的時(shí)間分為：即發(fā)性（24小時(shí)內(nèi)）和遲發(fā)性（24小時(shí)后）2.按發(fā)生原因分為：免疫性和非免疫性3.按癥狀和體征分為：發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)、溶血性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)等。3表9-1

4第一節(jié)免疫相關(guān)輸血不良反應(yīng)一、發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)

是指患者在輸全血或血液成分期間或輸血后15min～2h內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，能排除其他原因引起發(fā)熱的一類輸血不良反應(yīng)。多見于反復(fù)輸血的患者或多次懷孕的婦女。5（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.致熱原包括：采血器材或輸血器上及血液抗凝劑、保存液中殘留的變性蛋白質(zhì)、死細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物、藥物中雜質(zhì)等。2.免疫性反應(yīng)：白細(xì)胞抗體引起，其次血小板抗體。原因：妊娠、輸血或移植等。6（一）病因和發(fā)病機(jī)制3.低溫庫(kù)存血產(chǎn)生的細(xì)胞因子：可能與血液貯存中產(chǎn)生的細(xì)胞因子有關(guān)。4.原發(fā)?。貉翰?、腫瘤、炎癥等，病灶毒素?cái)U(kuò)散而引起發(fā)熱。5.細(xì)菌污染：

血液制品被細(xì)菌污染7（二）臨床表現(xiàn)

輸血開始后15min～2h內(nèi)。突然畏寒、發(fā)熱或寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)39～41℃，伴頭痛、惡心、嘔吐、顏面潮紅、出汗、脈率快。持續(xù)時(shí)間幾分鐘至2小時(shí)不等，通常不超過(guò)8～10h。8（三）診斷和鑒別診斷診斷：1.輸血開始至2h內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。2.受血者有多次輸血史或妊娠史，既往有輸血發(fā)熱史；3.獻(xiàn)血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。4.排除其他可能引起發(fā)熱的原因。9鑒別診斷：1.與溶血性發(fā)熱反應(yīng)的鑒別：后者輸入少量血液即發(fā)生，還出現(xiàn)腰背酸痛、血壓下降，甚至休克。2.與細(xì)菌污染引起的發(fā)熱反應(yīng)鑒別：前者停止輸血，對(duì)癥處理病情很快緩解，后者停止輸血，對(duì)癥處理無(wú)效，還會(huì)出現(xiàn)皮膚充血、甚至休克。10

（四）治療1.停止輸血、保持靜脈暢通放慢輸血速度或暫停輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。每15～30min測(cè)一次體溫。2.積極排查病因：排除是否為溶血性輸血反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)等。3.對(duì)癥治療：寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，高熱時(shí)物理降溫，嚴(yán)重時(shí)用腎上腺皮質(zhì)激素。11（五）預(yù)防1.去除致熱原：嚴(yán)格無(wú)菌操作2.輸血前預(yù)防用藥：如阿司匹林，抗致熱原作用。3.輸注去除白細(xì)胞的血液制品白細(xì)胞數(shù)低于5.0×106/L就能有效預(yù)防FNHTR

4.白細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)：有HLA抗體的患者12

二、過(guò)敏性輸血反應(yīng)（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.IgA缺陷患者：產(chǎn)生抗IgA抗體—輸血數(shù)秒數(shù)分鐘即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、面色蒼白、血壓下降、過(guò)敏性休克等，可危機(jī)生命。2.過(guò)敏體質(zhì)患者：I型超敏反應(yīng)-蕁麻疹3.被動(dòng)獲得性抗體：供血者的抗體輸給受血者4.免疫球蛋白多聚體5.其他血漿蛋白抗體1314

（二）臨床表現(xiàn)輕者：皮膚瘙癢，表現(xiàn)為皮膚潮紅、出汗、脈搏增快、血壓下降、胸骨壓痛等。重者：血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)為眼瞼、口唇高度水腫，支氣管痙攣、哮喘、血壓下降、呼吸困難等。嚴(yán)重者：過(guò)敏性休克15

（三）診斷和鑒別診斷診斷：1.患者曾有過(guò)敏史：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛、氣短、呼吸困難、低血壓休克。2.外周血中嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值明顯增高。鑒別診斷：1.循環(huán)超負(fù)荷：心肺癥狀更嚴(yán)重2.輸血相關(guān)性急性肺損傷：無(wú)喉頭水腫，有肺損傷16

（四）治療方法輕型：無(wú)需特殊處理，放慢輸血速度，嚴(yán)格觀察。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：立即停止輸血，靜注腎上腺素等。發(fā)生血管神經(jīng)性水腫：使用氫化可的松，呼吸困難者做氣管切開術(shù)。17

（五）預(yù)防1.藥物干預(yù)有輸血過(guò)敏史者，輸血前半小時(shí)口服抗組胺藥物。2.選擇適當(dāng)?shù)难褐破肥走x自體輸血方式。IgA缺乏者輸注去除IgA的血液制品。3.選擇合適的獻(xiàn)血者盡可能選擇無(wú)過(guò)敏反應(yīng)史，未服用任何藥物的獻(xiàn)血者，血漿中檢測(cè)出抗IgA陽(yáng)性或HLA陽(yáng)性獻(xiàn)血者的血液應(yīng)禁用。18

三、溶血性輸血反應(yīng)HTR患者接受不相容的紅細(xì)胞或輸入對(duì)其自身紅細(xì)胞有同種抗體的供血者血漿，使輸入的供血者紅細(xì)胞或受血者自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，而引起的輸血不良反應(yīng)。

最嚴(yán)重，死亡率最高。根據(jù)發(fā)生機(jī)制分為：免疫性和非免疫性根據(jù)發(fā)生緩急分為：急性和遲發(fā)性19

（一）急性溶血性輸血反應(yīng)輸血數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的血管內(nèi)溶血反應(yīng)1.病因及發(fā)病機(jī)制（1）免疫性因素：ABO血型系統(tǒng)不相容輸血引起。出現(xiàn)血壓下降、血管收縮、休克、DIC和急性腎衰竭。（2）非免疫性因素：低滲液體輸入、冰凍或過(guò)熱破壞紅細(xì)胞。紅細(xì)胞本身有缺陷、輸液錯(cuò)誤或血液保存、運(yùn)輸或處理不當(dāng)引起。20

2.臨床表現(xiàn)初期紅細(xì)胞聚集：四肢麻木、頭痛、胸悶、腰背痛、惡心嘔吐等隨后紅細(xì)胞溶解：血紅蛋白尿、黃疸、伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速及血壓下降。最后：急性腎衰竭、休克及DIC，表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚潮冷、低血壓、皮膚、傷口內(nèi)出血及凝血障礙。嚴(yán)重者可死亡。21

3.診斷與鑒別診斷診斷：（1）排除非免疫性輸血反應(yīng)的原因，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查即可診斷。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查首先核對(duì)患者和獻(xiàn)血者血型是否一致。將剩余血液、患者血液及尿液送檢，22

檢查內(nèi)容：①?gòu)?fù)查血型及重做交叉配血，②重復(fù)不規(guī)則抗體篩查及鑒定，③取患者紅細(xì)胞作直接抗人球蛋白試驗(yàn)，④離心患者血液，觀察血漿顏色，⑤外周血檢測(cè)Hb下降，Ret增多，WBC及中性粒增多。⑥尿液呈濃茶樣或醬油色，1周后含鐵血黃素陽(yáng)性。⑦袋內(nèi)血液做細(xì)菌涂片。23

鑒別診斷（1）發(fā)熱反應(yīng)（2）細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)（3）過(guò)敏性休克24

5.治療關(guān)鍵：早期診斷，積極治療，防治休克、急性腎衰竭、DIC等。①立即停止輸血②積極預(yù)防急性腎衰竭，③抑制體內(nèi)免疫反應(yīng)④抗休克治療，⑤預(yù)防及糾正DIC⑥再輸血選擇O型洗滌紅細(xì)胞⑦注意保暖或降溫25

6.預(yù)防1.嚴(yán)格執(zhí)行輸血前質(zhì)量控制做好血型鑒定、交叉配血及不規(guī)則抗體復(fù)查2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及技術(shù)規(guī)范輸血后密切觀察患者血液發(fā)放和輸注要嚴(yán)格核對(duì)26

（二）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)輸血數(shù)日后（3～7天）出現(xiàn)黃疸、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高等反應(yīng)。由ABO血型系統(tǒng)之外的不規(guī)則抗體引起。1.病因及發(fā)病機(jī)制多見于有妊娠史或輸血史的患者。27

2.臨床表現(xiàn)輸血3～7天后，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、貧血、黃疸、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、腰痛、急性腎衰竭等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查HCT下降、球形紅細(xì)胞增多、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、血漿結(jié)合珠蛋白降低等。DAT開始陽(yáng)性，后轉(zhuǎn)化為陰性。28

4.診斷（1）有輸血史、妊娠史或器官移植的患者，輸血后出現(xiàn)原因不明的貧血或血紅蛋白下降。（2）發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體（3）血清膽紅素升高，以游離膽紅素為主。（4）外周血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞（5）DAT陽(yáng)性，約14天后轉(zhuǎn)陰。29

5.治療多不需治療，少數(shù)嚴(yán)重者補(bǔ)液6.預(yù)防（1）詳細(xì)詢問患者輸血史和妊娠史（2）嚴(yán)格執(zhí)行Rh定型、不規(guī)則抗體的篩查和鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（3）提倡自體血液的輸注30

四、輸血后紫癜PTP輸入不相容的血小板后發(fā)生的急性、免疫性和暫時(shí)性的同種免疫不良反應(yīng)。1.病因和發(fā)病機(jī)制：

患者體內(nèi)產(chǎn)生抗HPA-1α的抗體。2.臨床表現(xiàn)：輸血后1周左右出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、蕁麻疹，皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、全身紫癜、頭痛、呼吸困難，重者顱內(nèi)出血死亡。31

3.診斷：

根據(jù)癥狀和體征檢查，懷疑PTP時(shí)，立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血小板嚴(yán)重減少—本病特征。（2）血清HPA-1α抗體陽(yáng)性。（3）骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆?。32

4.治療（1）自限性疾病，一般會(huì)自行恢復(fù)。（2）病情嚴(yán)重者可用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，靜脈丙種球蛋白治療，如無(wú)效可血漿置換。（3）盡量避免輸血，若必須輸血給予HPA-1α陰性的血小板。5.預(yù)防急性患者選用抗原陰性的血小板輸注。33

五、血小板輸注無(wú)效PTR患者連續(xù)2次接受保存未超過(guò)72h的ABO同型且足夠劑量的血小板輸注后，仍處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，臨床出血表現(xiàn)未見改善，血小板計(jì)數(shù)未見明顯增高。1.病因和發(fā)病機(jī)制（1）免疫因素：反復(fù)輸注血小板或有妊娠史的婦女，產(chǎn)生血小板同種抗體。（2）非免疫因素：患者有DIC、發(fā)熱、感染、脾腫大等。34

2.臨床表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，輸入的血小板迅速被破壞，出現(xiàn)血小板輸注無(wú)效狀態(tài)。患者至少連續(xù)2次輸注10單位濃縮血小板或1單位單采血小板后，血小板增加校正指數(shù)1小時(shí)小于7.5×109/L，24小時(shí)低于4.5×109/L。35

3.診斷非免疫因素：DIC、發(fā)熱、感染等。免疫因素：（1）進(jìn)行血小板抗體篩選（2）抗體篩查陽(yáng)性，進(jìn)行抗體特異性鑒定（HLA、HPA）3637

4.治療（1）非免疫性因素PTR：治療原發(fā)病，增加血小板的輸入量。（2）免疫性因素PTR：以預(yù)防為主，最佳治療手段是血漿置換，同時(shí)輸注配合的血小板。38

5.預(yù)防（1）建立HPA與HLA已知型供者資料；（2）血小板輸注時(shí)的血液選擇：ABO同型PLT輸注（3）濾除白細(xì)胞，預(yù)防HLA同種免疫反應(yīng)（4）既往有輸血史或妊娠史的患者，輸血前需要進(jìn)行血小板抗體篩查和交叉配合性試驗(yàn)。39

六、輸血相關(guān)移植物抗宿主病TA-GVHD是指受血者接受含有免疫活性淋巴細(xì)胞的血液或血液成分后，不被受血者免疫系統(tǒng)識(shí)別，在體內(nèi)植活并增殖，將受血者組織器官視為非己物質(zhì)，作為靶目標(biāo)進(jìn)行免疫攻擊、破壞的一種致命性遲發(fā)性免疫性輸血。TA-GVHR發(fā)病率估計(jì)為0.1%～1%，死亡率高達(dá)90％～100%,為輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。40

（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.受血者免疫狀態(tài)：受血者免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制，如早產(chǎn)兒、放化療后或造血干細(xì)胞移植。2.輸注的血液制品中免疫活性淋巴細(xì)胞的數(shù)量：T-LC超過(guò)8×104/kg，數(shù)量越多，病情越重。3.供、受者白細(xì)胞相關(guān)抗原（HLA）不相容

多發(fā)生在一、二級(jí)親屬間輸血。4.其他相關(guān)因素41

（二）臨床表現(xiàn)高熱和皮疹多見輸血后2～30天出現(xiàn)皮膚紅斑、伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，重者出現(xiàn)肝、脾腫大、貧血、出血、黃疸等，多死于嚴(yán)重感染。42

（四）診斷輸血后2～30天出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱、貧血、皮疹、肝脾腫大等。1.進(jìn)行病理組織活檢2.遺傳學(xué)分析確診：進(jìn)行染色體核型分析、PCR基因擴(kuò)增或HLA定型法可靠依據(jù)：受血者體內(nèi)查出供體淋巴細(xì)胞植活43

（四）治療無(wú)有效治療手段。（五）預(yù)防1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥：盡量避免親屬間輸血2.去除白細(xì)胞3.滅活淋巴細(xì)胞：輻照血液44

七、輸血相關(guān)急性肺損傷TRALI（一）病因和發(fā)病機(jī)制由于輸入的血液中含有抗白細(xì)胞抗體，和患者體內(nèi)白細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)使白細(xì)胞發(fā)生凝集，凝集的白細(xì)胞滯留于肺微循環(huán)中導(dǎo)致肺浸潤(rùn)，同時(shí)激活補(bǔ)體引發(fā)肺功能障礙。也可能是患者的抗白細(xì)胞抗體和輸入的白細(xì)胞結(jié)合引發(fā)。45

（二）臨床表現(xiàn)

此病發(fā)病急，輸血后約1～6h就可發(fā)生。以發(fā)熱、干咳、哮喘、呼吸困難和發(fā)紺等為主要癥狀，可伴有血壓下降、休克、腎功能衰竭、肝功能衰竭，甚至死亡。五聯(lián)癥：急性呼吸困難、低氧血癥、非心源性肺水腫、中度低血壓、發(fā)熱。46

（三）診斷與鑒別診斷1.診斷（1）輸血1～6h內(nèi)發(fā)生呼吸困難和低氧血癥，排除其他急性肺損傷。（2）供血者和（或）受血者血液中查出HLA和HNA。是最有利證據(jù)。2.鑒別診斷（1）過(guò)敏性輸血反應(yīng)（2）循環(huán)超負(fù)荷如心源性肺水腫（3）溶血性輸血反應(yīng)47

（四）治療1.立即停止輸血2.可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素48

（五）預(yù)防1.避免不必要的輸血2.盡可能不采集多次輸血或妊娠史的獻(xiàn)血血液3.盡量采用不含血漿成分的血液制品4.減少血液制品中血漿含量5.條件允許可采用貯存式自體輸血6.受血者體內(nèi)有抗HLA抗體，輸血時(shí)做HLA抗體測(cè)定。49

第二節(jié)非免疫性相關(guān)輸血綜合征不良反應(yīng)一、細(xì)菌性輸血反應(yīng)由于細(xì)菌污染血液和血液制品并在其中增殖，當(dāng)輸入患者血循環(huán)時(shí)引起嚴(yán)重的細(xì)菌性敗血癥，可危及患者生命。保存液或采血器具消毒不嚴(yán)，或采血、制備成分血、輸血時(shí)無(wú)菌條件差可導(dǎo)致細(xì)菌污染。污染的細(xì)菌多數(shù)為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽(yáng)性菌。50

（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.菌血癥獻(xiàn)血者，或采輸血部位有細(xì)菌感染2.獻(xiàn)血者采血處皮膚帶菌3.輸血器材不清潔4.血液制品貯存溫度不當(dāng)51

（二）臨床表現(xiàn)1.輕型細(xì)菌性輸血反應(yīng)以發(fā)熱為主，2.重者輸入少量血液即可出現(xiàn)寒顫高熱、呼吸困難、血壓下降等癥狀，3.嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、急性腎功能衰竭和DIC，亦可發(fā)生血紅蛋白尿。52

（三）診斷與鑒別診斷1.診斷（1）高熱、休克、DIC、腎衰竭等臨床表現(xiàn)（2）血液外觀異常，提示細(xì)菌污染（3）余血染色鏡檢找到細(xì)菌（4）血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（5）患者白細(xì)胞增高53

（四）治療1.立即停止輸血2.嚴(yán)密觀察病情，防止休克發(fā)生，高熱者物理降溫3.抗休克和抗感染治療4.未輸完的血和患者血標(biāo)本做微生物學(xué)檢查54

（五）預(yù)防1.嚴(yán)格獻(xiàn)血員篩選2.規(guī)范采血處皮膚消毒采輸血時(shí)嚴(yán)格消毒滅菌3.排除采血最初期的少量血液4.控制血液保存條件貯存正確，時(shí)間盡量縮短5.加強(qiáng)常規(guī)外觀檢查發(fā)血時(shí)觀察血液外觀有無(wú)異常6.輸注時(shí)密切觀察7.去除或殺滅血液中的細(xì)菌55

二、輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷TACO

短時(shí)間內(nèi)輸入大量血液或輸血速度過(guò)快超過(guò)患者循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫，重者可致死亡。（一）發(fā)生原因1.心功能不全老年人、兒童、嬰幼兒2.原有心肺疾患3.快速大量輸血或輸液56

（二）臨床表現(xiàn)可在輸血中或輸血后1h內(nèi)發(fā)生。患者突然呼吸困難、頻繁咳嗽、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰、頭痛、血壓升高、坐位時(shí)頸靜脈怒張、雙肺可聞及濕啰音，重者心律失常、休克甚至數(shù)分鐘內(nèi)死亡。57

（三）診斷與鑒別診斷1.診斷

輸血過(guò)程中突然出現(xiàn)收縮壓迅速增加50mmHg以上即可診斷。2.鑒別診斷（1）輸血相關(guān)性急性肺損傷（2）過(guò)敏性輸血反應(yīng)58

（四）治療1.應(yīng)停止輸血或輸液2.患者半坐位，兩腿下垂，以減輕心臟負(fù)擔(dān)3.對(duì)癥治療高壓氧艙療法4.給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療（五）預(yù)防嚴(yán)格控制輸血速度，根據(jù)病情少量、多次、緩慢輸注。59

（四）預(yù)防1.嚴(yán)格控制輸血速度，2.根據(jù)病情少量、多次、緩慢輸注。3.輸注冷藏血前可適當(dāng)加溫。60

三、大量輸血相關(guān)并發(fā)癥（一）枸櫞酸鹽中毒（二）高鉀血癥（三）高氨血癥（四）低鈣血癥（五）酸堿平衡失調(diào)（六）凝血功能障礙（七）低體溫61

（一）檸檬酸鹽中毒1.低鈣血癥，稱枸椽酸中毒。受血者枸椽酸中毒時(shí)不自主的肌震顫、手足搐搦經(jīng)常首先出現(xiàn)，以后可以出現(xiàn)出血、血壓下降。2.高鉀血癥或低鉀血癥

要避免枸椽酸中毒，可使用濃縮紅細(xì)胞，避免高血鉀，并預(yù)防性使用適量的鈣劑。62

（二）高鉀血癥大量快速輸血。也可出現(xiàn)低鉀血癥。（三）高氨血癥（四）低鈣血癥（五）酸堿平衡失調(diào)庫(kù)存血PH5.0～5.6，短時(shí)間內(nèi)