新編整理慢病工作計劃

慢病工作計劃篇一：XX年慢病管理工作計劃

xxx社區(qū)衛(wèi)生服務中心

XX年度慢性病管理工作計劃

按照年初與區(qū)衛(wèi)生局簽訂的目標責任書，進一步提高慢性病、老年人管理服務工作，順利完成今年的工作任務，我中心依照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（XX年度慢病管理工作計劃，具體方案如下：

一、任務目標

1、建立規(guī)范、有效的公共衛(wèi)生工作制度；完善居民健康檔案和慢病管理系統(tǒng)，對已建立檔案的重點人群實行統(tǒng)一的網(wǎng)絡管理，及時更新和統(tǒng)一慢性病管理登記冊；

2、完成年內(nèi)慢病工作目標，重點對轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病、重性精神病等慢病患者分類、分級進行有效的健康指導與評估工作，及時將紅藍慢病管理手冊發(fā)放到患者手里，實行慢病隨訪工作動態(tài)管理；

3、繼續(xù)加強對轄區(qū)內(nèi)重點人群的篩查工作，加強65歲及以上老年人的健康體檢與指導、評估工作；

4、重新組建家庭醫(yī)生服務團隊，以戶為單位對轄區(qū)內(nèi)重點人群優(yōu)先開展家庭醫(yī)生簽約服務，重點人群家庭簽約服務率不小于50%；

5、繼續(xù)加強死因、心腦血管疾病、腫瘤監(jiān)測工作，積極開展慢病示范區(qū)創(chuàng)建工作。

二、具體措施

1、要求全體醫(yī)療人員嚴格按照慢病管理各項工作制度和本工作方案，逐步開展慢病管理服務工作，不得推諉、拖欠工作任務，認真履行工作職責。

2、嚴格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（XX年不少于4次面對面隨訪，危急癥患者（或住院患者）應根據(jù)病情，及時建議轉(zhuǎn)診治療，并在患者出院后2周內(nèi)進行跟蹤隨訪，直至患者病情穩(wěn)定；認真指導患者開展自我管理交流活動，及時總結(jié)匯報工作情況。

3、開展45歲及以上居民健康體檢工作，重點加強對65歲及以上老年人的健康體檢與指導、評估工作，建立管理花名冊；45—64歲居民要求每2年體檢一次，65歲及以上老年人每年健康體檢一次；制定65歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理服務工作計劃，為老年人提供體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥健康管理常識。

4、嚴格按照《寶塔區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務工作方案》的要求，認真組建家庭醫(yī)生服務團隊，積極廣泛宣傳動員，推行家庭醫(yī)生簽約服務，以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群為工作重點，在自愿的基礎上優(yōu)先簽約，發(fā)放醫(yī)療聯(lián)系卡，提供必要醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，全年重點人群簽約率不低于50%，建立工作臺賬，認真填寫工作日志，按月統(tǒng)計工作量，及時上報工作完成情況。

5、建立健全各項監(jiān)測工作制度，完善各類檢測報告卡、冊的填寫，核對網(wǎng)報信息是否完整、準確，及時與公安、殯葬、計生等部門核對死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報及時補報；加強信息收集的邏輯性和準確性，進一步提高報表質(zhì)量。

6、加強對公衛(wèi)人員的業(yè)務培訓和技術(shù)指導，及時掌握新技術(shù)、新政策，規(guī)范慢病管理工作，提高慢性病管理質(zhì)量，提升醫(yī)務人員的服務能力。

二0一五年一月十二日

篇二：慢性病工作計劃

篇一：XX年健康教育、慢性病管理工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區(qū)XX年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：一、老年人管理、督導

1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。

2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

二、高血壓管理、督導

1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。

2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

4、管理人群血壓控制情況。

三、糖尿病管理、督導

1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。

2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。4、管理人群血糖控制情況。

四、重性精神病管理、督導

1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。

2、在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。

3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發(fā)現(xiàn)復發(fā)或加重征兆時，給予相應處理或指導轉(zhuǎn)診，并進行危機干預。

五、健康教育

1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。

2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應對的宣傳教育。六、死因監(jiān)測管理、督導

1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達標率是否有6‰。

2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%。

3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。篇二：慢性病防治工作計劃

吳集鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務項目慢性病防治

工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖

尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項目服務的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)蕭縣慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早

期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、建立居民35歲以上首診量血壓制度。

3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖

尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立

蕭縣趙莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理、評價，村衛(wèi)生室協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知

識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制

各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

二、建檔工作目標

1、建立社區(qū)居民健康檔案，服務人口基線調(diào)查率大于5%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療

記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發(fā)現(xiàn)及篩查登記高血壓患者；

2、對高血壓患者進行規(guī)范化管理，管理率60%，`其血壓控制

率≥60%；

3、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發(fā)現(xiàn)并登記糖尿病患者；

2、對糖尿病患者進行規(guī)范化管理，管理率30%，血糖控制率

到50%；

五、實施計劃建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人

群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖

尿病綜合防治機制。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院XX年6月3日篇三：慢性病工作計劃

XX年慢性病工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》以及上級衛(wèi)生部門關于高血壓患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，制定本年度工作計劃。

一、工作目標

（一）總目標：

通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標：

2、高血壓、糖尿病病人控制率達到60%。

二、項目范圍和內(nèi)容

（一）高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機會性篩查

就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。

血壓測量點：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。

（2）重點人群篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2、高血壓患者的規(guī)范管理

對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》進行管理。村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

3、高血壓患者的干預

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導。

（二）ⅱ型糖尿病患者管理

早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

1、ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；

（2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測；

（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。

2、ⅱ型糖尿病患者的管理

對確診的ⅱ型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛(wèi)生院村衛(wèi)生室應依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

3、ⅱ型糖尿病患者干預措施

（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。

（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。

（3）運動干預：兼顧適量、經(jīng)常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。

（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。

在對ⅱ型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。

（三）其他慢性病的管理

對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進行登記，如精神疾病等，開展有針對性的