等級醫(yī)院護理評審的思路與方法課件

等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

——評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則淺析

張鎮(zhèn)靜1等級醫(yī)院護理評審的思路與方法說明

細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；

各章節(jié)中帶：“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。2等級醫(yī)院護理評審的思路與方法細(xì)則的項目分類

（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有三級綜合醫(yī)院（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。3等級醫(yī)院護理評審的思路與方法第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章

節(jié)

條

款

核心條款(★)第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)163379第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計

67342636484等級醫(yī)院護理評審的思路與方法評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式

Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目5等級醫(yī)院護理評審的思路與方法判定原則要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求6等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

評審原則與方針

原則：政府主導(dǎo)分級負(fù)責(zé)社會參與公平公正方針：以評促建以評促改評建并舉重在內(nèi)涵圍繞：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效、體現(xiàn)以病人為中心7等級醫(yī)院護理評審的思路與方法評審標(biāo)準(zhǔn)2-1各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。8等級醫(yī)院護理評審的思路與方法評審辦法2-2周期性評審：

衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點檢查：

衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。（不低于下次周期性評審總分的30%。）9等級醫(yī)院護理評審的思路與方法評審目的通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建：目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理10等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

周期性評審

書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。醫(yī)院評審周期為四年11等級醫(yī)院護理評審的思路與方法標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路11-11.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：

堅持公益性；建立服務(wù)體系；

加強運行管理；加強內(nèi)部管理；

基本用藥；應(yīng)急管理；實施對口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；12等級醫(yī)院護理評審的思路與方法2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路11-213等級醫(yī)院護理評審的思路與方法3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：

改善服務(wù)質(zhì)量；院務(wù)公開；財務(wù)管理；信息化建設(shè)；

------。標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路11-314等級醫(yī)院護理評審的思路與方法4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題；標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路11-415等級醫(yī)院護理評審的思路與方法5.突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨立成章；鼓勵不良事件無責(zé)報告；……標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路11-516等級醫(yī)院護理評審的思路與方法6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情同意；實驗知情同意；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；

……。標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路11-617等級醫(yī)院護理評審的思路與方法7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則

避免弄虛作假和評審后滑坡，設(shè)計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路11-718等級醫(yī)院護理評審的思路與方法8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路11-819等級醫(yī)院護理評審的思路與方法9.提高科學(xué)管理水平，加強集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路11-920等級醫(yī)院護理評審的思路與方法10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。

標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路11-1021等級醫(yī)院護理評審的思路與方法實現(xiàn)三個提高：提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路11-1122等級醫(yī)院護理評審的思路與方法第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

23等級醫(yī)院護理評審的思路與方法第五章內(nèi)容一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測24等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

一、確立護理管理組織體系（共四大項）25等級醫(yī)院護理評審的思路與方法一、院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位26等級醫(yī)院護理評審的思路與方法二、執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作27等級醫(yī)院護理評審的思路與方法三、實施護理人員分級管理，病房實施責(zé)任制整體護理工作模式，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施28等級醫(yī)院護理評審的思路與方法四、實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制29等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

關(guān)注點垂直管理體系怎么逐步建立？對護理工作是怎樣支持的？護理管理體系能否有效運行？護士條例落實情況護理人員分級管理落實制度、常規(guī)執(zhí)行和培訓(xùn)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效1-4項30等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

二、護理人力資源管理

(共5大項)

31等級醫(yī)院護理評審的思路與方法一、有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬32等級醫(yī)院護理評審的思路與方法崗位管理各項規(guī)定：職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、績效考核、資質(zhì)認(rèn)定、技術(shù)能力履行職責(zé)、優(yōu)績酬薪、同工同酬職業(yè)防護

（滿意度、離職率）

關(guān)注點33等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案34等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

三、以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配35等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

關(guān)注點合理配置（數(shù)據(jù)）能級對應(yīng)人力資源預(yù)案彈性調(diào)配2-3項36等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

四、建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性37等級醫(yī)院護理評審的思路與方法五、有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄38等級醫(yī)院護理評審的思路與方法完善的績效考核方案績效考核掛鉤優(yōu)勞優(yōu)得調(diào)動護士積極性繼教與培訓(xùn)（專人、保障、制度、效果）

關(guān)注點評聘分開低職高聘崗位管理培訓(xùn)適應(yīng)責(zé)任制整體護理培訓(xùn)力求與實際工作統(tǒng)一4-5項39等級醫(yī)院護理評審的思路與方法三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)(共12大項)40等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

一、根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制41等級醫(yī)院護理評審的思路與方法掌握分級護理內(nèi)容落實分級護理工作檢查、追蹤、改進(jìn)

關(guān)注點42等級醫(yī)院護理評審的思路與方法二、依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。重點(★)

43等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

100%三級醫(yī)院全面開展有?？铺攸c、有細(xì)、量化兩個滿意度高（患者、醫(yī)護）

還要依據(jù)江蘇省優(yōu)質(zhì)護理要求

關(guān)注點44等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

三、臨床護理人員護理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)45等級醫(yī)院護理評審的思路與方法實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)重點(★)

（患者、家屬）個性化護理需求持續(xù)改進(jìn)

關(guān)注點46等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

四、有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范47等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

五、遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理48等級醫(yī)院護理評審的思路與方法護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行

關(guān)注點4-5項49等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

六、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)50等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)51等級醫(yī)院護理評審的思路與方法查對制度執(zhí)行查對制度落實監(jiān)督、評價機制有分析、改進(jìn)措施為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)

關(guān)注點6-7項52等級醫(yī)院護理評審的思路與方法八、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用53等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

九、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)54等級醫(yī)院護理評審的思路與方法儀器、設(shè)備和搶救物品有效維護護士熟練使用心理護理、健康教育（方式、內(nèi)容、個性化、效果）

關(guān)注點8-9項55等級醫(yī)院護理評審的思路與方法十、有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制56等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

十一、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價57等級醫(yī)院護理評審的思路與方法護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》實施表格式護理文件，符合省衛(wèi)生廳相關(guān)文件規(guī)定并經(jīng)審核備案追蹤評價和持續(xù)改進(jìn)

簡化書寫

掌握規(guī)范

關(guān)注點58等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

十二、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度59等級醫(yī)院護理評審的思路與方法建立制度組織實施（人員資質(zhì)）解決實際問題（目的明確）

關(guān)注點隨醫(yī)師查房？60等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

四、護理安全管理（共6大項）61等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

一、有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施62等級醫(yī)院護理評審的思路與方法組織健全、責(zé)任明確（專人）工作計劃落實到位評價與再改進(jìn)

關(guān)注點63等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

二、有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位64等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

三、有護理安全(不良)事件成因分析及改進(jìn)機制65等級醫(yī)院護理評審的思路與方法主動報告制度、激勵機制追溯與系統(tǒng)敏感性成因分析及改進(jìn)機制

關(guān)注點網(wǎng)報與管理教育與督查2-3項66等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

四、有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等

67等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

四---、按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行68等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

五、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范69等級醫(yī)院護理評審的思路與方法護士熟練掌握技能及并發(fā)癥處理（預(yù)防）定期考核

關(guān)注點70等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

六、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練71等級醫(yī)院護理評審的思路與方法重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)或演練職業(yè)防護（化療、銳器）

關(guān)注點72等級醫(yī)院護理評審的思路與方法五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（共三大項）