創(chuàng)傷性休克救治課件

創(chuàng)傷性休克救治

省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班22024/3/25休克是什么？是暈過去嗎？省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班32024/3/25

是血壓下降？省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班42024/3/25

內(nèi)容創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克的概念和分類休克救治的新概念省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班52024/3/25一、休克的概念和分類Shock是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由有效循環(huán)血量減少、組織血液灌流缺乏引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理過程。休克惡化是一個從組織灌注缺乏開展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班62024/3/25分類休克

病因分類

始動環(huán)節(jié)分類

神經(jīng)源性休克過敏性休克

感染性休克

心源性休克低血容量性休克

心外阻塞性休克心源性休克

分布性休克

低血容量性休克

創(chuàng)傷性休克燒傷性休克省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班72024/3/25類型

特點(diǎn)低動力型休克

⑴低排高阻型休克心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓⑵低排低阻型休克心輸出量↓，外周阻力↓，BP↓心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓高動力型休克(高排低阻型休克)血流動力學(xué)-分類(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics)省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班82024/3/25

內(nèi)容創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的概念休克的概念和分類休克救治的新概念省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班92024/3/25二、創(chuàng)傷性休克的概念創(chuàng)傷性休克〔traumaticshock〕是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班102024/3/25

發(fā)生率省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班112024/3/25

內(nèi)容創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克的概念和分類休克救治的新概念省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班122024/3/25三、創(chuàng)傷性休克的病理生理1.血流動力學(xué)變化正常機(jī)體血壓的維持有賴于兩個根本因素：心輸出量保持穩(wěn)定外周血管阻力

血壓=心輸出量×外周血管阻力省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班132024/3/25血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班142024/3/25血容量

心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的病理生理演示圖省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班152024/3/25

微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙在休克發(fā)生開展中具有重要作用。?微循環(huán)收縮期〔缺血缺氧期〕-代償期?微循環(huán)擴(kuò)張期〔淤血缺氧期〕-抑制期?微循環(huán)衰竭期〔DIC期〕-失代償期①休克代償期②休克抑制期③休克失代償期省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班162024/3/25微循環(huán)收縮期〔休克早期〕微循環(huán)“只出不進(jìn)〞，組織液回吸收→自身輸血動靜脈短路開放→回心血量↑組織灌注缺乏→細(xì)胞缺氧動靜脈間短路開放微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班172024/3/25微循環(huán)擴(kuò)張期〔休克中期〕微循環(huán)“只進(jìn)不出〞，回心血量減少；血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加；回心血量降低，心排出量減少，血壓下降。動靜脈短路進(jìn)一步開放毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班182024/3/25微循環(huán)衰竭期〔休克后期〕組織細(xì)胞缺乏有效灌注變性壞死紅細(xì)胞血小板凝集形成微小血栓微血管麻痹擴(kuò)張，“不灌不流，灌流停止〞；血細(xì)胞黏附聚集，微血栓形成，發(fā)生DIC；細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭；休克不可逆。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班192024/3/25原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期2.病理生理機(jī)制－分期省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班202024/3/25DIC省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班212024/3/25

內(nèi)容創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克的概念和分類休克救治的新概念創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班222024/3/25四、創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)與診斷創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關(guān)，急診時(shí)必須根據(jù)傷情迅速得出判斷。對危重傷員初診時(shí)，切不可只注意開放傷而忽略極有價(jià)值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)，以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等，這對決定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依據(jù)。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班232024/3/25診斷1.創(chuàng)傷因素2.煩躁、意識障礙3.脈搏＞100次／分或不能觸及4.四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5.收縮壓＜90mmHg6.脈壓差＜30mmHg7.高血壓者收縮壓較根底水平下降>30％休克診斷標(biāo)準(zhǔn)省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班242024/3/25臨床休克程度的評估休克程度估計(jì)出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細(xì)胞比容中心靜脈壓尿量休克前期<15%(750ml)正常正常輕清楚正常正?；蚵钥?.42正常正?；蚵陨佥p度休克15%~25%(1250ml)發(fā)涼蒼白輕清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)發(fā)涼蒼白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明顯降低5~15ml重度休克35~40%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴(yán)重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3難觸或及>120<0.3000省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班252024/3/25休克指數(shù)脈率收縮壓(mmHg)=一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%~30%；如果指數(shù)>1~2時(shí)，表示血容量喪失30%~50%。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班262024/3/25廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院通過臨床觀察總結(jié)出血壓脈率差法，正常值為30~50，數(shù)值由大變小，提示有休克的趨勢。計(jì)算方法為：收縮壓(mmHg)–脈率數(shù)(次/min)=？正數(shù)：為正常；如等于0，那么處于休克的臨界點(diǎn)；如為負(fù)數(shù)，即為休克。負(fù)數(shù)越小，休克越深；由負(fù)數(shù)轉(zhuǎn)為0或正數(shù)，表示休克好轉(zhuǎn)。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班272024/3/25血常規(guī)

尿、便常規(guī)凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化

各臟器功能

判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類:感染性休克診斷省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班282024/3/25輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動力學(xué)

微循環(huán)檢查

CVPCO〔L/min〕PCWP

省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班292024/3/25

內(nèi)容創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克的概念和分類休克救治的新概念省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班302024/3/25五、創(chuàng)傷性休克的救治：1.根本原那么休克治療去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班312024/3/252.搶救性治療〔1〕心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班322024/3/25搶救性治療〔2〕①盡快控制活動性大出血②使用抗休克服(褲)可增加600～2000ml的血液省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班332024/3/25抗休克褲省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班342024/3/25抗休克褲〔anti-shocktrousers，AST〕是一種無創(chuàng)性治療措施，已逐漸推廣用作入院前的急救。我國已有生產(chǎn)，并成功用于休克的急救。適應(yīng)癥：①患者收縮壓<13.3kPa(100mmHg);②骨盆骨折和腹腔內(nèi)出血;③骨盆骨折和股骨骨折的固定。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班352024/3/25禁忌癥：①肺水腫；②顱腦損傷、出血；③高血壓；④胸內(nèi)出血。本卷須知：①妊娠后期腹部不能充氣，以免壓迫胎兒；②放氣時(shí)應(yīng)緩慢放氣，放氣過快可導(dǎo)致再休克；③下肢嚴(yán)重?fù)p傷者慎用；④胸、腹部損傷者，可單用AST的下肢局部；⑤使用控制在4h以內(nèi)，時(shí)間過長可發(fā)生下肢缺血性壞死。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班362024/3/253.一般措施⑴1234

鎮(zhèn)靜

吸氧

禁食

減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電

血壓

呼吸

氧飽和度省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班372024/3/25一般措施〔2〕5678補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班382024/3/254.血管活性藥物心功能減退：2.5-10μg/(kg·min)心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min異丙腎上腺素省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班392024/3/25血管活性藥物〔2〕去甲腎上腺素增加冠脈血流量，減少腎血流量：4-8μg/min腎上腺素心肺復(fù)蘇：0.5-1mg靜推，可屢次應(yīng)用省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班402024/3/25本卷須知：休克早期：不宜使用血管收縮藥物，因微血管已處于痙攣狀態(tài)，如再給予血管收縮藥，可使毛細(xì)血管血流更加淤滯，加重組織缺血、缺氧，使休克惡化。只有當(dāng)血壓下降，伴有明顯冠脈和腦動脈血流缺乏，又不能及時(shí)補(bǔ)充血容量時(shí)，可短程適量應(yīng)用。休克晚期：微血管呈癱瘓性擴(kuò)張，亦不宜使用血管收縮劑，否那么將導(dǎo)致病情惡化。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班412024/3/25血管收縮劑和血管舒張劑在休克的救治過程中各有利弊，因此要正確處理血壓與組織灌流的關(guān)系，針對休克的開展過程，靈活應(yīng)用。兩種藥物都要求在補(bǔ)足血容量的根底上使用。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班422024/3/255.補(bǔ)充血容量晶/膠比2.5~3：1Hct<0.25或Hb<60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC失血量的2~4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實(shí)施先快后慢速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班432024/3/25

血壓

脈搏

尿量

CVP

紅細(xì)胞壓積等

有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測補(bǔ)液監(jiān)測

灌注良好指標(biāo)：

尿量＞0.5ml/(kg?h)

SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHg

CVP：5.1~10.2cmH2O省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班442024/3/25補(bǔ)液評價(jià)和監(jiān)護(hù)1休克糾正：生命體征平穩(wěn)、肢體變暖2補(bǔ)液量不足：5~10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全：補(bǔ)液量足，無出血，而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮：病人煩躁血壓增高省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班452024/3/25一般監(jiān)測指標(biāo)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班462024/3/25特殊監(jiān)測指標(biāo)

休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)

省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班472024/3/25輸液方法和輸液量應(yīng)根據(jù)受傷情況、臨床表現(xiàn)、休克程度、尿量和各項(xiàng)化驗(yàn)數(shù)據(jù)等進(jìn)行。⑴補(bǔ)充液體的選擇：晶體和膠體〔要求液體的電解質(zhì)濃度和正常血漿相似，滲透壓及滲透量與全血相似〕①晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及林格液等。國內(nèi)外推薦將平衡鹽液作為搶救創(chuàng)傷失血性休克的首選藥物。6.輸液種類和輸液量省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班482024/3/25省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班492024/3/25②血漿代用品：分子量大，膠體滲透壓與血漿蛋白相似，能較長時(shí)間留于血管內(nèi)，因此擴(kuò)容療效明顯。右旋糖酐〔葡聚糖〕使用較廣，其中以右旋糖酐-70為主，可維持4h，但用量一般不宜多于1000ml，否那么有出血傾向〔干擾血小板功能所致〕。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班502024/3/25代血漿409：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量為1500~2000ml。羥乙基淀粉〔代血漿706〕：近年被廣泛應(yīng)用。價(jià)格低，性能穩(wěn)定，無毒，無抗原性，對凝血無影響，擴(kuò)容作用好，維持時(shí)間比右旋糖酐長。6%羥乙基淀粉血中存留率4h為80%、24h為60%，24h后血中濃度漸低，并很快通過腎臟排除。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班512024/3/25③全血：有攜氧能力，對出血性休克是理想的抗休克措施。但應(yīng)注意以下問題：對中等以上出血不宜全部用庫存血來補(bǔ)足血容量〔可能導(dǎo)致凝血障礙〕，應(yīng)輸入一定量新鮮血以及電解質(zhì)液或血漿代用品，用以稀釋血液，以改善微循環(huán)和心輸出量。對危重患者的輸血，最容易發(fā)生的錯誤是輸血量缺乏、輸血不及時(shí)和速度不夠快，而不是輸血過多。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班522024/3/25危急情況下，早期輸注500ml全血的價(jià)值勝過晚期幾千毫升，在5min內(nèi)加壓輸血200~300ml的效果較1h內(nèi)輸入500ml更為明顯，所以患者明顯失血時(shí)，應(yīng)毫不猶豫地輸血。中等程度以上的休克，一袋血用4~5min加壓輸完?；颊卟荒苣褪芩俣冗^快的主要表現(xiàn)是寒顫，減慢速度多半可以緩解。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班532024/3/25④血漿：含有白蛋白、各種球蛋白〔含有各種抗體〕和電解質(zhì)〔主要是鈉和氯離子〕。具有很高的膠體滲透壓，能保持血容量，提高血壓，以及抗感染、增強(qiáng)抵抗力等重要功能。液態(tài)血漿：輸入前須檢測血型?？菰镅獫{：可以直接輸入，方便使用。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班542024/3/257.糾正酸中毒休克的乏氧代謝必然導(dǎo)致代謝性酸中毒，酸中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容易使其他治療難以奏效，因此用堿性藥物糾正酸血癥已成為抗休克的主要措施之一。在臨床上，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行血?dú)夥治?，?zhǔn)確掌握酸堿紊亂及電解質(zhì)〔特別是K+〕的異常情況，并根據(jù)休克的發(fā)生開展，及時(shí)給予糾正。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班552024/3/25常用堿性藥物：5%碳酸氫鈉：為糾正代謝性酸中毒的首選藥物。首次用量為200ml。乳酸鈉溶液：本身無直接糾正酸中毒的作用，須在肝臟內(nèi)將乳酸根氧化成重碳酸根〔HCO3-〕前方起作用。休克時(shí)肝功能處于抑制狀態(tài)，因此乳酸鈉溶液的作用要等到肝功能恢復(fù)正常時(shí)方才出現(xiàn)。初次用量為100ml。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班562024/3/258.激素的應(yīng)用

腎上腺皮質(zhì)激素對休克病人有一定的保護(hù)作用。應(yīng)用激素同樣要在補(bǔ)足血容量、糾正酸中毒之后，患者情況不見明顯改善，方可考慮應(yīng)用。常用的藥物和劑量：氫化可的松10~40mg/kg；甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg；地塞米松1~3mg/kg。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班572024/3/259.其他治療⑴給氧：保持呼吸道通暢、維持呼吸功能是預(yù)防和治療休克的根本條件。一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，以增加吸氧濃度。氧濃度以40%為宜。如缺氧明顯，有并發(fā)ARDS的可能，可用面罩間斷加壓給氧，必要時(shí)行氣管切開采用呼吸機(jī)持續(xù)正壓呼吸。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班582024/3/25⑵利尿：大量輸液后，如尿量排出不多，24h內(nèi)在1000ml以下，少于輸液量1/10者，臨床上休克一經(jīng)糾正，輸血速度和輸液量即應(yīng)降低，并及時(shí)使用利尿劑。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班592024/3/25⑶葡萄糖的應(yīng)用：休克晚期血糖值明顯下降，是休克時(shí)的乏氧代謝，葡萄糖氧化不全，能量缺乏導(dǎo)致葡萄糖的低利用率和消耗增加所致。嚴(yán)重休克病人靜注高滲葡萄糖，可明顯改善心臟功能。一般聯(lián)合應(yīng)用葡萄糖和胰島素及氯化鉀(GIK)液：10%GS500ml+RI4u+10%KCl3ml，可增強(qiáng)葡萄糖的氧化能力，保護(hù)細(xì)胞膜，促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù)，血壓可明顯上升，有利于休克的好轉(zhuǎn)。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班602024/3/25注意：休克早期應(yīng)少用或不用葡萄糖，因休克是處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖并不降低，輸糖濃度高，可造成利尿喪失體液，降低電解質(zhì)濃度。但在休克代償期，輸糖可緩解失代償病癥。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班612024/3/25⑷體位：如有顱腦損傷或胸部傷，可用平臥位；如心肺功能不好，可采取“V〞型姿勢，即頭部和軀干抬高20~30°，下肢抬高15~20°，以利于下肢靜脈回流和改善呼吸。⑸其他：注意保持環(huán)境安靜、鎮(zhèn)靜止痛、保暖，高溫季節(jié)應(yīng)注意通風(fēng)、降溫等，對休克的搶救均很重要。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班622024/3/25休克治療本卷須知:誤區(qū)：只升壓，不針對原發(fā)病處理----低血容量休克，不補(bǔ)液或補(bǔ)液量不夠----只補(bǔ)液，不看尿量強(qiáng)調(diào)導(dǎo)尿留置和尿量的觀察：補(bǔ)液是否有效、升壓是否有效、無效的原因？密切觀察患者神智變化。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班632024/3/25

內(nèi)容創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克的概念和分類休克救治的新概念省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班642024/3/25六、創(chuàng)傷性休克救治的新概念〔一〕損傷控制的概念省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班652024/3/25DCS開始時(shí)主要針對危重瀕死腹部創(chuàng)傷的救治，近年來已將DCS開展到心胸外科、顱腦外科、血管外科和骨科等，特別是嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床救治，顯著降低了這類患者的病死率。實(shí)行DCS取決于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度〔如危及生命的多個系統(tǒng)損傷〕和醫(yī)療資源/環(huán)境〔如群體性災(zāi)害事故、戰(zhàn)場救治等〕。因此，預(yù)先做出判斷，而不是等到傷情惡化到不可收拾時(shí)再決定DCS，這一點(diǎn)非常重要。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班662024/3/25DCS的理論根底和臨床意義省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班672024/3/25省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班682024/3/25省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班692024/3/25局部雙瞳散大患者并非腦疝晚期，適用DCS搶救。它可能是休克引起的一種生理極限表現(xiàn)，更加適用DCS的創(chuàng)傷控制，有積極搶救價(jià)值。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班702024/3/25〔二〕休克早期液體復(fù)蘇新理念液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性休克救治的重要措施。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlledhemorrhagicshock)模型，主張積極快速復(fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，即所謂的積極(正壓)復(fù)蘇〔aggressive/normotensiveresuscitation〕或即刻復(fù)蘇(immediateresuscitation)。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班712024/3/25近年來隨著休克病理生理研究的不斷深入和對組織體液和氧代謝的深入研究，傳統(tǒng)的休克液體復(fù)蘇概念受到挑戰(zhàn)，提出了一些新的復(fù)蘇概念：⑴限制性〔低壓性〕液體復(fù)蘇〔limited/hypotensivefluidresuscitation〕⑵延遲性液體復(fù)蘇(delayedfluidresuscitation)⑶低溫復(fù)蘇(hypothermicresuscitation)省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班722024/3/25胸腹腔內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大量失血，多數(shù)為非控制性出血休克(uncontrolledhemorrhagicshock)，是急診創(chuàng)傷急救的主要對象。對于非控制出血休克病人大量快速液體復(fù)蘇將增加血液喪失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。同時(shí)大量快速液體輸注可影響血管收縮反響，造成血栓易位。動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，限制/低壓復(fù)蘇非控制性出血休克效果優(yōu)于積極/正壓復(fù)蘇。1.正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇

省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班732024/3/25問題和建議低壓復(fù)蘇具體控制多高血壓，維持多少時(shí)間，尚需進(jìn)一步確證。復(fù)蘇原那么：以臨界灌注壓為參考，緩慢輸液〔防止較高血壓〕以維持重要器官的根本血液灌注。復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：橈動脈脈搏可觸及〔收縮壓約80~90mmHg〕和恢復(fù)意識。①無顱腦損傷：收縮壓≤90mmHg；②有顱腦損傷：收縮壓≥100mmHg。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班742024/3/252.即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓〔即刻積極/正壓復(fù)蘇〕。然而過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的活存率，相反有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班752024/3/25省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班762024/3/253.低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇

省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班772024/3/25省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班782024/3/254.復(fù)蘇液體的種類及優(yōu)劣

復(fù)蘇液體通常分為晶體液和膠體液，晶體液又分為等滲液和高滲鹽液，膠體液有白蛋白、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉，另外還有血液和血液代用品。他們有各自的優(yōu)勢，也有自己的缺乏。理想的復(fù)蘇液體應(yīng)具備：⑴能快速恢復(fù)血容量，改善微循環(huán)；⑵有攜氧功能；⑶無明顯的不良反響；⑷價(jià)廉，便于儲存和運(yùn)輸。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班792024/3/25省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班802024/3/25晶膠液體究竟誰優(yōu)誰劣一直是人們爭論的焦點(diǎn)，直到現(xiàn)在也無明確的結(jié)論。乳酸林格氏液(LR)：價(jià)廉、易儲存，但需要大量輸注。大量輸注后可致組織水腫、血液稀釋等不良反響。普通LR中含有L乳酸和D乳酸各14mmol/L，其中D乳酸與PMN激活后的組織損傷有關(guān)。酮體林格氏液：最新研制，具有良好的抗休克作用，且可降低肺細(xì)胞凋亡和細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá)。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班812024/3/25膠體優(yōu)于晶體的認(rèn)識：是近年歐美國家醫(yī)生的共識。因?yàn)檩^小容量的膠體能獲得較快的復(fù)蘇效果，且可減輕組織水腫。但也有學(xué)者認(rèn)為，膠體液并不能降低死亡率。研究方向：具有攜氧功能的抗休克液和改進(jìn)型乳酸林格氏液應(yīng)是今后休克復(fù)蘇液的研究重點(diǎn)。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班822024/3/25〔四〕創(chuàng)傷休克的臨床分期與治療原那么省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班832024/3/25第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期。傷后1~3天，其主要病理生理特點(diǎn)是全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫和體重增加。治療原那么是在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，維持充足的有效循環(huán)血量。此期也不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白，成人尿量控制在20~40ml/h。此期可能出現(xiàn)少尿甚至無尿，但不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班842024/3/25第三階段：血管再充盈期。此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原那么是減慢輸液速度，減少輸液量。同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班852024/3/25〔五〕妊娠期創(chuàng)傷性休克救治問題1.重視妊娠生理省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班862024/3/25省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班872024/3/252.早期評估及救治母體穩(wěn)定是胎兒存活的可能。對創(chuàng)傷孕婦評估及處理的首要目的是生命體征的穩(wěn)定，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心律及血氧飽和度。對于妊娠超過20周的孕婦，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測胎心及胎動，胎心及胎動變化可能是孕婦血流動力學(xué)改變的首要表現(xiàn)。應(yīng)正確搬運(yùn)、減少搬動，按骨盆骨折的搬運(yùn)方法搬運(yùn)。不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)可能加重出血和胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班882024/3/253.正確認(rèn)識放射學(xué)檢查，防止漏診誤診放射輻射對胎兒的潛在影響來自以下三類：畸形發(fā)育、腫瘤發(fā)生及遺傳突變，最常見的影響發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如智力發(fā)育緩慢及小頭畸形。放射輻射對胎兒的影響不僅與放射劑量相關(guān)，而且與胎兒的胎齡相關(guān)。胎兒主要器官發(fā)育期在3~8周，在此期間，放射照射可能致畸形；15周之前，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最易受傷害的器官。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班892024/3/25研究證實(shí)，與智力發(fā)育緩慢有明顯相關(guān)性的劑量是50~100rad，診斷性放射輻射與智力發(fā)育緩慢的相關(guān)性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在進(jìn)行骨盆及腰椎之外的放射學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)常規(guī)采用鉛圍裙保護(hù)孕婦腹部。沒有特定的胎兒異常被證實(shí)與標(biāo)準(zhǔn)的低強(qiáng)度MRI和超聲檢查相關(guān)。對于胎兒評估及腹腔器官檢查首選超聲檢查，進(jìn)一步的檢查那么可選MRI。強(qiáng)調(diào)診療溝通及其協(xié)議的重要性。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班902024/3/25省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班912024/3/255.麻醉與臨床用藥麻醉體位：選擇左側(cè)臥位，可減少30%以上的心臟負(fù)荷。局麻：圍產(chǎn)期使用丁卡因、利多卡因局部麻醉并不增加胎兒的致畸率。硬膜外麻醉：隨著妊娠周數(shù)增加，硬膜外靜脈充血使硬膜外腔空間減少，用藥量應(yīng)適當(dāng)減少。全麻：應(yīng)密切監(jiān)測胎兒心率，當(dāng)胎盤血供減少或胎兒缺氧時(shí)，胎兒心率將減慢，警示麻醉醫(yī)師應(yīng)調(diào)整母體的全身狀況。省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班922024/3/256.孕婦抗生素的適應(yīng)證省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班932024/3/25省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班942024/3/25省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班952024/3/25省衛(wèi)生應(yīng)急根底和專業(yè)技能培訓(xùn)班