膽道疾病講解

膽道疾病湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院

一、解剖和生理

膽管樹(shù)一、解剖和生理

肝內(nèi)膽管從毛細(xì)膽管開(kāi)始匯集成為肝段膽管（三級(jí)支）、肝葉膽管（二級(jí)）和左、右肝管（一級(jí)）。一、解剖和生理

肝外膽道肝外左、右肝管、肝總管、膽總管和膽囊一、解剖和生理

肝外膽道肝總管：長(zhǎng)約3~4cm；內(nèi)徑0.5cm。膽總管：長(zhǎng)約7~9cm，直徑0.6~0.8cm；分為①十二指腸上段，②十二指腸下段，③胰腺段，④十二指腸壁內(nèi)段。Oddi括約肌臟面膈面膽囊一、解剖和生理

膽囊大小約8*3*3cm，容積40~60ml。分為底、體、頸、管；Hartmann袋。血供：膽囊A，來(lái)自肝右A功能：儲(chǔ)存、濃縮、排出膽汁。粘膜每天分泌粘液約20ml。一、解剖和生理

膽囊膽囊三角（Calot三角）由膽囊管、肝總管、和肝下緣圍成的三角區(qū)，膽囊A和副右肝管在此區(qū)經(jīng)過(guò)。一、解剖和生理

膽道系統(tǒng)的生理膽汁每日分泌量約800～1000ml。成份：膽汁酸、膽固醇、磷脂。膽汁的功能：①協(xié)助肝的代謝產(chǎn)物排泄；②乳化脂肪；③促進(jìn)脂溶性維生素（A、D、E、K）的吸收；④中和胃酸。二、膽道的特殊檢查方法B超（首選）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）和PTCD經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）CT（computedtomography）MRI和MRCP（磁共振膽胰管成像）膽道鏡檢查術(shù)中、術(shù)后膽道造影二、膽道的特殊檢查方法二、膽道的特殊檢查方法PTC二、膽道的特殊檢查方法ERCP三、膽石癥分類膽固醇結(jié)石：約占50%，80%膽固醇結(jié)石分布在膽囊中,質(zhì)硬,淡黃色；圓形或多面體形；X線不顯影。膽色素結(jié)石：質(zhì)軟，棕紅色；75%分布在膽管中，約占各種結(jié)石的37%，又稱泥沙樣結(jié)石?；旌闲越Y(jié)石：約占6%，黑色，圓球形，質(zhì)硬，有60%在膽囊里，40%在膽管內(nèi),剖面為年輪狀；X線多顯影。三、膽石癥成因膽固醇結(jié)石的成因：三個(gè)條件①膽汁中膽固醇過(guò)飽和（成核膽汁）；②膽汁中膽固醇的成核過(guò)程異常；③膽囊功能異常。膽固醇結(jié)石的形成并非膽固醇量的絕對(duì)增加，更重要的是膽鹽和卵磷脂的相對(duì)減少。常見(jiàn)成核因子：細(xì)菌、糖蛋白、粘蛋白、Ca+。三、膽石癥成因膽色素結(jié)石的成因：感染（大腸桿菌）β－葡萄糖醛酸酶結(jié)合型膽紅素游離膽紅素膽紅素鈣葡萄糖二酸－1、4內(nèi)脂水解鈣鹽三、膽石癥膽囊結(jié)石病理：1、急性膽囊炎

2、慢性膽囊炎

3、膽道腸道瘺4、膽管炎，胰腺炎

5、安靜性結(jié)石6、膽囊癌7、Mirizzi綜合征三、膽石癥膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)及診斷：無(wú)癥狀：膽囊結(jié)石約20%～40%為“靜止性結(jié)石”，又稱隱性結(jié)石。此類結(jié)石長(zhǎng)期無(wú)癥狀，僅在其它疾病檢查或健康檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。有癥狀：①急性膽囊炎②慢性膽囊炎

③其它輔檢：B超三、膽石癥膽囊結(jié)石治療：手術(shù)：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)溶石療法：熊去氧膽酸、中藥排石湯。無(wú)癥狀膽囊結(jié)石：主不主張手術(shù)，存在爭(zhēng)論。三、膽石癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)三、膽石癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)三、膽石癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)三、膽石癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)三、膽石癥肝外膽管結(jié)石病因：原發(fā)性結(jié)石：①膽道梗阻②細(xì)菌感染繼發(fā)性結(jié)石：來(lái)自膽囊三、膽石癥肝外膽管結(jié)石病理：膽管炎黃疸肝膿腫胰腺炎膽道出血三、膽石癥肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)及診斷：夏柯（Charcot）三聯(lián)征：右上腹痛、寒熱、黃疸。體征：右上腹深壓痛，腹膜刺激征，膽囊腫大。三、膽石癥肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)及診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素升高，1分鐘膽紅素升高更明顯。尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失。糞中膽原降低。B型超聲檢查：見(jiàn)膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)見(jiàn)結(jié)石影像。如診斷有困難時(shí)，可應(yīng)用PTC、CT、ERCP等檢查協(xié)助診斷。三、膽石癥肝外膽管結(jié)石治療：以手術(shù)為主：常行膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)手術(shù)基本原則：①解除膽道梗阻；②取盡結(jié)石；③暢通引流膽道，預(yù)防復(fù)發(fā)；④合理應(yīng)用抗生素其他治療三、膽石癥膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)

三、膽石癥肝內(nèi)膽管結(jié)石常見(jiàn)于左外葉及右后葉膽管病因：常為膽色素結(jié)石、與膽道感染相關(guān)病理：感染黃疸

三、膽石癥肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)及診斷：右上腹悶脹痛寒熱不對(duì)稱性肝腫大輔助檢查：B超，PTC

三、膽石癥肝內(nèi)膽管結(jié)石治療：手術(shù)治療為主手術(shù)原則：除盡結(jié)石，預(yù)防復(fù)發(fā)，處理并發(fā)癥。手術(shù)方式：①肝切除、②膽腸吻合術(shù)。

四、膽道感染急性膽囊炎急性膽囊炎是指發(fā)生在膽囊的急性化膿性和(或)細(xì)菌性感染者。據(jù)是否合并有結(jié)石分為急性結(jié)石性膽囊炎(95%)和非急性結(jié)石性膽囊炎(5%)兩種。我國(guó)女性較男性多見(jiàn)。病因：①膽囊管梗阻、膽汁排出受阻；②致病菌入侵；③其他。四、膽道感染急性膽囊炎病理及分型：急性單純性膽囊炎炎癥局限于粘膜及粘膜下層，膽囊粘膜充血、水腫，滲出增多。急性化膿性膽囊炎炎癥已波及膽囊壁全層，膽囊擴(kuò)大，囊壁充血增厚，囊內(nèi)甚至漿膜表面均有纖維素性和膿性分泌物。急性壞疽性膽囊炎膽囊內(nèi)壓力不斷增高，血管受壓導(dǎo)致囊壁血供障礙而出現(xiàn)缺血壞疽，且容易發(fā)生膽囊穿孔。

四、膽道感染急性膽囊炎臨床表現(xiàn)：㈠、病史我國(guó)以女性發(fā)病多見(jiàn)，50歲前男女發(fā)病率之比為1﹕3，50歲后男女發(fā)病率之比為1﹕1.5。常有反復(fù)發(fā)作的膽道疾病史，多有飽食或進(jìn)油膩食物后作為誘發(fā)因素。特點(diǎn)：3F征-----“Forty，F(xiàn)at，F(xiàn)emale”

三、膽道感染急性膽囊炎臨床表現(xiàn)：㈡、癥狀1、腹痛伴惡心嘔吐多為突發(fā)的右上腹陣發(fā)性絞痛，即膽絞痛，常伴右側(cè)肩背部放射痛。其腹痛多發(fā)生在飽食、進(jìn)油膩食物后或在夜間發(fā)作。常伴惡心嘔吐、厭食等。若病情進(jìn)一步發(fā)展腹痛可呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。2、發(fā)熱一般有輕度發(fā)熱。若出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱者則提示病情加重或有并發(fā)癥；如膽囊積膿、穿孔、急性膽管炎等。若同時(shí)合并黃疸者則提示膽總管結(jié)石并梗阻。四、膽道感染急性膽囊炎臨床表現(xiàn)：㈢、體征1、右上腹不同程度和范圍的壓痛、反跳痛、腹肌緊張。2、墨非氏征—Murphy（＋）：是最重要的體征。3、部分病人可觸及腫大的膽囊，少數(shù)嚴(yán)重者可有彌漫性腹膜炎體征。

四、膽道感染急性膽囊炎臨床表現(xiàn)：㈣、輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查①輕度白細(xì)胞↑（12～15）×109/L。②血清轉(zhuǎn)氨酶↑，1/2有血清膽紅素↑，1/3有血清淀粉酶↑。2、影像學(xué)檢查①B超檢查：對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎診斷準(zhǔn)確率為65～90%。②X線膽囊造影：可了解膽囊大小、容量、有否結(jié)石等。

四、膽道感染急性膽囊炎診斷及鑒別：病史臨床表現(xiàn)血常規(guī)B超：膽囊腫大，壁厚，結(jié)石鑒別：與闌尾炎，胰腺炎，消化性潰瘍穿孔等鑒別四、膽道感染急性膽囊炎治療：保守治療為主：上胃管、禁食、解痙、輸液、抗生素等，以后擇期手術(shù)。急診膽囊切除(OC)：72小時(shí)以內(nèi)膽囊造口術(shù)：病人不能耐受手術(shù)或局部粘連嚴(yán)重排石和溶石：熊去氧膽酸、中藥排石湯。四、膽道感染腹腔鏡膽囊切除(LC)三、膽道感染腹腔鏡膽囊切除(LC)四、膽道感染急性梗阻性化膿性膽管炎病因病理：梗阻＋感染⑴膽管內(nèi)壓增加，管腔內(nèi)充滿膿性膽汁或膿液。⑵膽管粘膜充血水腫，形成潰瘍，甚至向門脈破潰。⑶管壁各層有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；肝細(xì)胞腫脹、肝細(xì)胞索紊亂。⑷晚期大片肝細(xì)胞壞死及多發(fā)性肝膿腫。四、膽道感