三基考試-西醫(yī)三基-基礎醫(yī)學綜合-診斷學-病例書寫

三基考試-西醫(yī)三基-基礎醫(yī)學綜合-診斷學-病例書寫

單選題A11.經治醫(yī)生完成病人出院記錄的時間應該是答案：(E)A:病人離院前B:開具出院醫(yī)囑前C:出院前一天D:出院后12小時內E:出院后24小時內

單選題A12.病人有長期的煙酒嗜好，應記錄于答案：(D)A:主訴B:現病史C:既往史D:個人史E:家族史

單選題A13.主訴的含義下述哪項不正確答案：(A)A:指病人的主要癥狀或體征及其看病的時間B:指病人的主要癥狀或體征及其起病的時間C:指病人的主要癥狀或體征及持續(xù)的時間（病程）D:指病人的主要癥狀或體征及其發(fā)作的頻率E:指病人的主要癥狀或體征及其嚴重的程度

單選題A14.病情穩(wěn)定的慢性病病人至少幾天記錄一次病程記錄答案：(A)A:3天B:1天C:2天D:4天E:5天

單選題A15.醫(yī)院的知情同意書中不包括答案：(D)A:手術通知書B:麻醉通知書C:書寫通知書D:出院通知書E:特殊診療同意書

單選題A16.下列有關病歷書寫的敘述，哪項是不正確的答案：(E)A:入院記錄需在24小時內完成B:出院記錄應轉抄在門診病歷中C:接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫D:轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E:手術記錄凡參加手術者均可書寫

單選題A17.需緊急處理，但病種單純的病例，按病例分型屬答案：(B)A:A型病例B:B型病例C:C型病例D:D型病例E:E型病例

單選題A18.病人對青霉素、磺胺過敏，應記錄于答案：(C)A:主訴B:現病史C:既往史D:個人史E:家族史

單選題A19.轉科記錄中的轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于病人轉入后多長時間內完成答案：(B)A:8小時B:24小時C:48小時D:72小時E:6小時

單選題A210.病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞等衰竭病變之一者，按病例分型屬答案：(D)A:A型病例B:B型病例C:C型病例D:D型病例E:E型病例

多選題11.有關門（急）診病歷書寫的敘述，下列哪些是正確的答案：(ABCD)A:急診病歷由接診醫(yī)師及時書寫，時間具體到分鐘B:凡急診死亡病人，病歷一律由急診科保留，不得流失和外借C:留觀病人最后的歸轉，應有記錄D:門診初診病歷應注明科別和日期（年、月、日），病歷記錄含主訴、病史、體征，初步處理，診斷意見及簽名E:留觀出院者帶藥及休息可達7天

多選題12.病歷中下列哪些項要求在24小時內完成答案：(AD)A:入院記錄B:轉入記錄C:上級醫(yī)師審簽D:接班記錄E:手術記錄

多選題13.過去病史包括下列哪幾項答案：(ABDE)A:傳染病史及接觸史B:手術外傷史C:家族遺傳史D:局灶病史E:預防接種史及藥物過敏史

多選題14.兒科特殊病史應包括答案：(ABCDE)A:生產史B:喂養(yǎng)史C:生長發(fā)育史D:預防接種史E:生活史

多選題15.有關病志書寫的要求，下述哪些是正確的答案：(BCDE)A:首志由經管的住院醫(yī)師書寫B(tài):病志一般可2～3天記一次C:危重病人需每天或隨時記錄D:會診意見應記在病志中E:應記錄各項檢查結果及分析意見

判斷題16.新病人的入院記錄應在入院后24小時完成。答案：(是)

判斷題17.手術記錄應由手術醫(yī)師書寫或第一助手記錄，并由手術醫(yī)師審閱后簽名，另立專頁。答案：(是)

填空題18.現病史內容應包括____、____、____、____、____。答案：(起病時間及可能誘因；主要癥狀的系統描述；病情發(fā)展和演變診療過程；與本次病有關的陰性病史；一般情況)

填空題19.既往史內容包括一般健康狀況、既往疾病史、____、____、____等。答案：(傳染病史；手術外傷史；藥物過敏史)

填空題20.門診病歷必須在____時完成，住院病歷在病人住院后____小時內完成，入院后首次病程記錄必須在入院____小時完成，出院記錄經治醫(yī)師應在患者出院后____小時內完成。答案：(就診；24；8；24)

填空題21.入院記錄的主要內容包括一般項目、主訴、____、____、____、____、____、____、____、____、____、和____診斷等。答案：(現病史；既往史；系統回顧；個人史；家族史；體格檢查；實驗室檢查；特殊檢查；?？魄闆r；初步)

填空題22.臨床病歷可分為門診病歷____、____、____、____、____和____等。答案：(急診病歷；完全病歷；入院記錄；轉科記錄；出院記錄；死亡記錄)

名詞解釋題23.病歷封存答案：(病歷資料在醫(yī)療事故技術鑒定過程中具有至關重要的地位，2018年國務院頒布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》中規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由醫(yī)療機構保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。醫(yī)療機構應當對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經解決，或者病人在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構可以自行啟封。)

名詞解釋題24.初步診斷答案：(是指經治醫(yī)師根據病人入院時的情況，綜合分析所作出的診斷。書寫入院記錄時的診斷就是初步診斷，如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。)

名詞解釋題25.修正診斷答案：(凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷不完善或不符合的診斷，上級醫(yī)師在診療過程中應作出“修正診斷”，修正診斷可打印新的一頁“修正診斷”，注明修正日期，并由修正醫(yī)師簽名。隨著診療活動的進展，醫(yī)師對之前的診斷可以進行多次修正和補充，可表述為“第一次修正診斷”“第二次修正診斷”等。)

名詞解釋題26.首次病程記錄答案：(是指病人入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院8小時內完成。首次病程記錄的主要內容如下?！禸r/》（1）病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。《br/》（2）擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一步診治措施進行分析?！禸r/》（3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。)

名詞解釋題27.病程記錄答案：(是指繼首次病程記錄后，醫(yī)師對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。病程記錄內容包括病人的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向病人及其近親屬告知的重要事項等。)

簡答題28.簡述有創(chuàng)診療操作記錄的書寫要求。答案：(有創(chuàng)診療操作記錄的書寫要求如下：《br/》（1）記錄時間要求：應當在操作完成后即刻書寫?！禸r/》（2）記錄內容要求：記錄內容應包括操作名稱、操作時間、操作步驟、操作結果，同時應記錄操作過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否已向病人說明，記錄最后應有操作醫(yī)師簽名。)

簡答題29.試述《病歷書寫基本規(guī)范》的主要內容。答案：(《病歷書寫基本規(guī)范》的主要內容：病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為，目前主要執(zhí)行的是《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號），其主要內容如下?！禸r/》（1）病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整?！禸r/》（2）住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。《br/》（3）病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。《br/》（4）病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！禸r/》（5）病歷應當按規(guī)定的內容書寫，并有相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員，試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務人員應當由接受進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷?！禸r/》（6）上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期和修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨。《br/》（7）因搶救急危癥病人，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。)

簡答題30.試述有關知情同意書的相關規(guī)定。答案：(有關知情同意書的相關規(guī)定如下：《br/》（1）根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療美容服務管理法》，凡在臨床診治過程中，需行手術治療、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的病人，應對其履行告知義務，并詳盡填寫同意書。《br/》（2）經治醫(yī)師必須親自使用通俗語言向病人或其授權人、法定代理人告知病人的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現的并發(fā)癥及醫(yī)療風險等，并及時解答其咨詢。《br/》（3）同意書必須經病人或其授權人、法定代理人簽字，醫(yī)師簽全名。同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。由病人授權人或其法定代理人簽字的，應提供授權人的授權委托書。)

簡答題31.試述醫(yī)學診斷的含義。答案：(醫(yī)學診斷的名稱應確切，診斷應分清主次并按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關主病之后，伴發(fā)病排列最后。診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時既查不清病因也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查作為診斷，并應在其后注明一兩個可能性較大或待排除疾病的病名。例如，“發(fā)熱待查，腸結核?”在臨床診療過程中，診斷包含初步診斷和修正診斷。)

簡答題32.試述病歷的定義。答案：(《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字