消化道出血的PBL教學(xué)查房

一例消化道出血的PBL教學(xué)查房入院時(shí)間病例介紹姓名性別年齡主訴王某

男性27歲解黑便1天于2018年11月28日19:29以平車入院病例介紹患者1天前進(jìn)食早餐后出現(xiàn)惡心，無(wú)嘔吐。中午開(kāi)始出現(xiàn)解黑便2次，每次量少，約20克，糊狀，呈柏油樣便。12016年03月22日因十二指腸球部潰瘍出血在消化內(nèi)科住院，治療好轉(zhuǎn)后出院。2018年11月27日因解黑便在急診留觀治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史、重大外傷、輸血史。2無(wú)嗜煙史，偶有飲酒。3現(xiàn)病史既往史個(gè)人史病例介紹T：36.8℃，P：102次/分，R：18次/分，BP：110/75mmHg，SPO2：95%。神志清，無(wú)頭暈、乏力、心悸等。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，腹平坦,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波觸軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝區(qū)及雙區(qū)無(wú)叩痛,各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音5次/分。右側(cè)足背皮溫稍低，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。四肢肌張力正常,肌力V級(jí),生理反射存在,病理反射未引出。12十二指腸球部潰瘍并出血3體格檢查輔助檢查入院診斷入院查體從急診帶入檢查提示：中性粒細(xì)胞百分比76.1%↑；尿素10.17↑；糞便潛血陽(yáng)性(++++)；胃鏡檢查提示：十二指腸球部潰瘍出血，并鏡下行止血術(shù)。病程變化昨日在胃鏡行鏡下止血治療后今解黑色糊狀便1次，暫禁食。總蛋白63.4↓，總膽紅素31.36μmol/L↑，直接膽紅素12.49μmol/L↑，D-3羥丁酸0.48mmol/L↑，尿素10.3↑，尿酸437↑；紅細(xì)胞4.14↓，血紅蛋白122g/L↓；尿酮體陽(yáng)性(1+)；纖維蛋白原1.84↓。132018年11月29日

生化全套尿常規(guī)血常規(guī)凝血四項(xiàng)病程變化未解大便，患者無(wú)不適，精神睡眠良好，予開(kāi)放半流質(zhì)飲食2血常規(guī)血紅蛋白104g/L↓，解黑便1次，約100克，患者無(wú)不適，血壓可，糞便隱血試驗(yàn):潛血陽(yáng)性(++++),心臟彩超提示：二尖瓣、三尖瓣輕度反流，予以暫禁食。32018年11月30日2018年12月01日01日行血常規(guī)糞便常規(guī)+隱血心臟彩超檢查病程變化未解黑便，停禁食，給與溫涼流質(zhì)飲食；復(fù)查血紅蛋白108g/L↓,血小板計(jì)數(shù)103↓；D-二聚體10↑。4解棕黃色軟便1次，約100克，糞便隱血試驗(yàn):潛血陰性；復(fù)查心臟彩超提示：主動(dòng)脈瓣輕度反流。52018年12月03日2018年12月02日PBL簡(jiǎn)單模式——六步問(wèn)答法010203040506什么是消化道出血？是不是消化道出血？是什么性質(zhì)、類型？是什么原因引起的？如何治療和護(hù)理？預(yù)后怎么樣？*1)上消化道出血：

是指屈化韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。*2)下消化道出血：是屈化韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。一、什么是消化道出血？鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心中、下腹不適或下墜，欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可有血塊*是不是下消化道出血本病例不是下消化道出血！二、是不是消化道出血？臨床表現(xiàn)多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史，暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可有血塊。

惡心、解黑便，糊狀，呈柏油樣便，既往有潰瘍史，右側(cè)足背皮溫稍低。氮質(zhì)血癥；血象實(shí)驗(yàn)室檢查糞便潛血陽(yáng)性(++++)、血紅蛋白104g/L↓；尿素10.17-10.3↑屈化韌帶以下的消化道有血源胃鏡檢查十二指腸球部潰瘍出血；二尖瓣、三尖瓣輕度反流*是不是上消化道出血二、是不是消化道出血？臨床表現(xiàn)多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史，暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可有血塊。惡心、解黑便，糊狀，呈柏油樣便，既往有潰瘍史，右側(cè)足背皮溫稍低。氮質(zhì)血癥；血象實(shí)驗(yàn)室檢查糞便潛血陽(yáng)性(++++)；血紅蛋白104g/L↓；尿素10.17-10.3↑屈化韌帶以上的消化道有血源胃鏡檢查十二指腸球部潰瘍出血；二尖瓣、三尖瓣輕度反流上消化道出血診斷*1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。*2.嘔血和（或）黑便。*3.出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。*4.發(fā)熱。*5.氮質(zhì)血癥。*6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。*1.既往醫(yī)院十二指腸球部潰瘍出血史。*2.解黑便，但不一定有嘔血。*3.血紅蛋白104g/L-122g/L↓；右側(cè)足背皮溫稍低。*4.36.8℃。*5.尿素10.17-10.3↑。*6.急診內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍出血。本病例是上消化道出血！本病例三、性質(zhì)和類型上消化道出血病人進(jìn)行出血嚴(yán)重程度的臨床分級(jí):1)輕度：出血量<500ml(占全身總血量的10%?15%)，病人的Hb為120?100g/L，脈搏、血壓及尿量均正常，主要癥狀有頭暈、畏寒。2)中度：出血量800?1000ml(占全身總血量的20%)，病人的Hb為100?80g/L、脈搏每分鐘>100次、血壓為90/60?70/50mmHg、尿量減少，主要癥狀有口渴、心悸、眩暈、暈厥。3)重度：出血量>1500ml(占全身總血量的30%以上），病人的Hb為<80g/L、脈搏每分鐘>120次、血壓<70/50mmHg、少尿或尿閉，主要癥狀有煩躁、意識(shí)模糊或昏迷、水腫。4)失血量的估計(jì):大便潛血陽(yáng)性（＋）：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

嘔血：出血量＞250ml出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無(wú)癥狀（或輕頭暈、口渴）無(wú)變化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l*上消化道出血的病因：

四、什么原因引起的？1）食管疾病:食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。2）胃十二指腸疾病:消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。3）空腸疾病:空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。11）各種肝硬化失代償期。2）門靜脈阻塞:門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。3）肝靜脈阻塞綜合征。21）膽道出血:膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。2）胰腺疾病:累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。31）血液病:白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。2）尿毒癥。3）血管性疾病:動(dòng)脈粥樣硬化、過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。4）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎:系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥:創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)。4胃腸道疾病全身性疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織疾病五、如何治療和護(hù)理？一般治療對(duì)癥治療手術(shù)治療加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路補(bǔ)液、抑酸，糾正水電解質(zhì)失衡，止血，保護(hù)胃腸粘膜。內(nèi)鏡下止血術(shù)、三腔氣囊管壓迫止血、血管介入技術(shù)。五、如何治療和護(hù)理？如何護(hù)理病情觀察

一般護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥觀察心理護(hù)理用藥后觀察五、如何治療和護(hù)理？1)臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。2)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。3)測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能；4)飲食護(hù)理，皮膚口腔護(hù)理。11)嘔血與黑便情況2)神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3)肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4)定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮.21)嚴(yán)密觀察患者的性格無(wú)改變,言談舉止有無(wú)反常,精神抑郁或躁狂、睡眠倒錯(cuò)現(xiàn)象。2)鼓勵(lì)患者多飲水,保持尿量,保暖,注意體溫及血象變化,嚴(yán)格各種無(wú)菌操作3)細(xì)致地觀察和精心的護(hù)理才能減輕和預(yù)防并發(fā)癥31)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,熟練掌握所用藥物的藥理作用,2)注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)41)病人有無(wú)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng),解釋安靜休息有利于止血,關(guān)心、安慰病人。2)經(jīng)常巡視病人,使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物,以減少對(duì)病人的不良刺激。3)解釋各項(xiàng)檢査、治療措施,聽(tīng)取并解答病人或家屬的提問(wèn),以減輕他們的疑慮。5一般護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理病情觀察用藥后護(hù)理心理護(hù)理*流行病學(xué)研究顯示:六、預(yù)后相關(guān)因素上消化道出血的類型病變性質(zhì)及累及范圍并發(fā)癥情況高齡上消化道出血是消化科主要的危急重癥,發(fā)病率48/10萬(wàn)~160/10萬(wàn),病死率約10%~14%,常見(jiàn)出血原因潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、胃癌及食道胃底靜脈曲張破裂出血。隨人們生活水平、飲食習(xí)慣、藥物應(yīng)用等方面的改變,預(yù)后也發(fā)生了變化消化