魚(yú)骨圖因果圖制作

關(guān)于魚(yú)骨圖因果圖制作事實(shí)推定推定推定推定特性：例4

外周中心靜脈輸注率低外周中心靜脈輸注率低

是為什么病人不愿意置管是為什

么病人對(duì)PICC不了解

是為什么護(hù)士宣教不到位是

為什么沒(méi)有PICC宣教手冊(cè)

和流程病人所以所以所以所以所以病人不愿意置管病人對(duì)PICC不了解護(hù)士宣教不到位沒(méi)有PICC宣教手冊(cè)和流程病區(qū)沒(méi)有制作、靜療小組沒(méi)有發(fā)放病人對(duì)PICC不了解

沒(méi)有PICC宣教手冊(cè)

病區(qū)沒(méi)有制作PICC宣教手冊(cè)

護(hù)士宣教不到位

病人不愿意置管

中骨【事實(shí)】魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)第2頁(yè),共10頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共10頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因要因真因?所有可能造成問(wèn)題的因素?根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或投票圈選出來(lái)

的原因?至現(xiàn)場(chǎng)對(duì)現(xiàn)物收集數(shù)據(jù)后，

驗(yàn)證出來(lái)真正的原因第4頁(yè),共10頁(yè)，2024年2月25日，星期天再談解析常見(jiàn)缺失1.2.要因分析與現(xiàn)況把握未結(jié)合。解析不足，未深入追求小原因：①

將「現(xiàn)象」當(dāng)作是「原因」。②

小要因不夠多或中要因未再加以細(xì)分成小要因?qū)?duì)策

一并列入原因中。③

因果關(guān)系不明確或放入無(wú)關(guān)要因。

8第5頁(yè),共10頁(yè)，2024年2月25日，星期天10875320%32.00%60.00%80.00%92.00%0%20%40%60%80%100%0510152025累計(jì)百分比人數(shù)解析─真因驗(yàn)證柏拉圖不能經(jīng)常排空

乳房限制喂奶時(shí)間含接差開(kāi)奶太晚其它人數(shù)87532累計(jì)百分比32.0%60.0%80.0%92.0%100.0%第6頁(yè),共10頁(yè)，2024年2月25日，星期天

大家來(lái)找碴第7頁(yè),共10頁(yè)，2024年2月25日，星期天：開(kāi)始或結(jié)束：執(zhí)行的任務(wù)或活動(dòng)：需要做決定之處：方向和流程范

例初診制作病歷復(fù)診調(diào)閱病歷醫(yī)師看診開(kāi)立處方初診？是否檢

驗(yàn)是

批

價(jià)

檢驗(yàn)？

否藥局領(lǐng)藥

離院門(mén)診就醫(yī)流程圖

開(kāi)始

門(mén)診掛號(hào)第8頁(yè),共10頁(yè)，2024年2月25日，星期天24流程圖常用符號(hào)作業(yè)性質(zhì)符號(hào)說(shuō)明起始/終止作業(yè)起始、終止或轉(zhuǎn)接站（如部門(mén)、場(chǎng)所、時(shí)期或人員等）。處文理件收發(fā)、執(zhí)行、調(diào)查、檢討、影印等作業(yè)或工作。產(chǎn)生之報(bào)表、記錄或資料等文件判斷/決策檔案/儲(chǔ)存選擇流向路徑電腦檔案或儲(chǔ)存資料連流結(jié)程流程出口、入口之接點(diǎn)流動(dòng)路線第9頁(yè),共10頁(yè)